Contract

受付番号

様式第６ 号（第９ 条関係）

水 道 使 用 x x 申 込 書

年 月 日

（あて先）xx市水道事業管理者

下記水道を使用したいので、xx市水道事業給水条例及びxx市水道事業給水規程を契約の内容とすることに合意し、同条例第12条の規定により申し込みます。

記

使	用 x x	日		年	月	日
お	客 様 番	号
給設 （	水 装 置 場 使 用 場 所	置所 ）	xx市 建物等名称
使	用	者	フリガナ				電話番号
納入通 知書等 送付先		住	所	〒
		氏	名	フリガナ				電話番号
居	住 人	員	人

◎メーター取付時記入欄

使	用 x x	日		年	月	日		再開始・新規（受付番号		）
用		途	家庭臨時		官公学 その他（	営業		工場 xx	共用 ）
取付メーター			口径	㎜		番号			下水道	有 ・ 無
			指針	㎥		検満	年 x		x 戸	有 ・ 無
日給工	x x 指水 装 事 事 業	定置者
備		考	※臨時中の使用料金に係る納入通知書等送付先及び請求先は、全て指定工事事業者となります。

上記メーター正に借り受けました。万一、き損又は亡失したときは、市の諸規定に従い賠償します。

開栓者印 事務処理済印年 月 日