Contract
令和 2 年度測量等(測量・建設コンサルタント等)に係る入札参加申請書の提出要領書
佐賀西部広域水道企業団が発注する測量等(測量・建設コンサルタント等)に係る競争入札(「建設工事」、「物品の製造、修理、購入又は賃貸借」及び「庁舎等維持管理業務、産業廃棄物処理業務、浄水施設等運転監視業務及びその他の委託業務」を除く。)に参加を希望される方は、下記事項を確認して、申請書を提出してください。
記
1 受付期間
令和元年 10 月 15 日(火)から令和元年 11 月 15 日(金)まで
(ただし、土・日・祝祭日は除く)
2 提出方法及び提出先
持参または郵送(令和元年 11 月 15 日消印有効)
x000-0000
xxxxxxxxxxx 0000 xx
佐賀西部広域水道企業団 総務課 総務係
※ 郵送の場合は、必ず封筒に「入札参加申請書在中」と朱書きしてください。
3 提出書類及び記入要領
別紙のとおり
4 入札参加申請書を提出することができる者
水道事業を統合する構成団体(xx市、xx市、嬉野市、xx町、江北町及びxx町)において、平成 31(2019)・平成 32(2020)年度入札参加申請書を提出している者のうち、当企業団へ入札参加申請書を提出していない者。
なお、西佐賀水道企業団に申請書を提出している者は、統合後引き継ぎますので、今回申請書を提出する必要はありません。
また、上記以外の者については、別途平成 31(2019)・平成 32(2020)年度測量等(測量・建設コンサルタント等)に係る入札参加申請書の随時受付を行っていますので、そちらで提出してください。
5 有効期間
令和 2年 4月 1 日から令和 3年 3月 31 日まで
別 紙
Ⅰ 提出書類
以下の書類を番号順にA4 版ファイル(桃色)(押え板は金属製でないもの)に綴り、ファイルの表紙及び背表紙に「令和 2 年度入札参加申請書(測量等(測量・建設コンサルタント等))」と「申請者名」を記入してください。
番号 | 書類等の名称 | 法人 | 個人 | 備 考 |
― | 入札参加申請書チェック一覧表 | ○ | ○ | |
1 | 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書 (様式 1-1、1-2) | ○ | ○ | 指定様式又は中央公共工事契約業務連絡協会 (中央公契連)統一様式 |
2 | 業 態 調 書 (様式 2) | ○ | ○ | |
3 | 営 業 所 一 覧 表 (様式 3) | ○ | ○ | |
4 | 業 務 経 歴 書 (様式 4) | ○ | ○ | |
5 | 技 術 者 経 歴 書 (様式 5) | ○ | ○ | |
6 | 登 録 等 証 明 書 | ○ | ○ | |
7 | 誓 約 書 (様式 6) | ○ | ○ | |
8 | 使 用 印 鑑 届 (様式 7) | ○ | ○ | |
9 | 印 鑑 証 明 書 | ○ | ○ | |
10 | 委 任 状 (様式 8) | △ | ― | 支社等に入札等の権限を委任する場合のみ提出してください。 |
11 | 登記事項証明書 | ○ | ― | |
身 分 証 明 書 | ― | ○ | ||
12 | 現 況 報 告 書 | △ | △ | 測量、建設コンサルタント、補償コンサルタント又は地質調査について登録を受けている申請者は提出して ください。 |
事業実績報告書 | △ | △ | 不動産鑑定の申請者は提出してください。 | |
貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 | △ | △ | 上記以外の申請者は提出してください。 なお、現況報告書を提出される方は、提出不要です。 | |
13 | x x 証 明 書 | ○ | ○ | |
14 | 返 信 用 封 筒 (受付確認票送付用) | △ | △ | 郵送の場合のみ提出してください。 |
なお、下表の○印のついているものは必須、△印のついているものは該当する場合のみ提出してください。
Ⅱ 提出書類の記入要領
1.一般競争(指名競争)参加資格申請書(様式1-1、1-2)
(1) 支社、支店、営業所又は出張所(以下「支社等」という。)に入札等の権限を委任する場合であっても、本社又は本店名(以下「本社等」という。)で申請してください。
なお、印鑑は実印を使用してください。
(2) 建設コンサルタント等の登録を受けている事業については、「登録を受けている事業」欄に登録番号等を記入し、「6.登録等証明書」の項に従って、登録事業の証明書を添付してください。
(3) 測量等実績高については、業種ごとに直前2か年の各事業年度決算の実績額、及びその年間平均実績額を記入してください。
(4) 有資格者数は、資格の種類ごとの人数を記入してください。
2.業態調書(様式 2)
(1) 建設コンサルタント等の登録を受けている事業については、「登録部門及び希望業務の確認」の「登録」欄に○を記入し、「6.登録等証明書」の項に従って、登録事業の証明書を添付してください。ただし、希望しない業務については、登録」欄の○は不要です。
(2) 入札参加資格の登録を希望する業務について、「登録部門及び希望業務の確認」の
「希望」欄に○を記入してください。
ア 「測量業務」における「測量一般」、「地図の調整」及び「航空測量」を希望する場合は、測量法第 55 条の登録がなければ希望することはできません。
イ 「建築関係建設コンサルタント業務」における「建築一般」を希望する場合は、建築士法第 23 条の登録がなければ希望することはできません。
ウ 「補償関係コンサルタント業務」における「不動産鑑定」を希望する場合は、不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません。
エ アからウまでを支社等に委任する場合は、その支社等においても登録を受けていることが必要です。
オ 工事監理(建築)、工事監理(電気)及び工事監理(機械)については、自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合、記載してください。
3.営業所一覧表(様式 3)
4.業務経歴書(様式 4)
(1) 登録を受けた業種ごと、又はその他の営業の種類ごとに作成してください。
(2) 申請日前2年間に完了した業務を記入してください。
(3) 業務概要は、業務の内容、範囲、規模等が分かるように記載してください。
(4) 自社様式を使用する場合は、業務概要を明記したものであることとします。
5.技術者経歴書(様式 5)
(1) 登録を受けた業種ごと、又はその他の営業の種類ごとに作成してください。
(2) 自社で雇用している技術者について記入してください。
(3) 異なる資格を併せて持つ技術者は、業種ごとに別々に記載してください。
(4) 「氏名」の記載は、営業所(本社等又は支店等)ごとにまとめて行い、その直前に括弧書きで営業所名(本社等又は支店名等)を記載してください。
(5) 自社様式を使用する場合は資格を明記したものであることとします。
6.登録等証明書
(1) 法令の規定により国土交通省等の登録等を必要とする業種については、証明書を提出してください。
(2) 更新中のものは、更新手続き済みであることが確認できる書類(更新申請書で受付印のあるもの等)を提出してください。
(3) 証明書が発行されない場合は登録通知書等の写しを提出してください。
(4) 本証明書等については、コピーしたものを提出しても可とします。
業 種 | 提出書類 | 業 種 | 提出書類 |
測量業者 | 証明書 | 補償コンサルタント | 通知書等 |
建設コンサルタント | 通知書等 | 土地家屋調査士 | 認定書又は免許証 |
建築士事務所 | 証明書 | 不動産鑑定業者 | 認定書又は免許証 |
地質調査業者 | 通知書等 | その他 | 通知書等 |
7.誓約書(様式 6)
企業団では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。
なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
8.使用印鑑届(様式 7)
(1) 入札等に実際使用する印鑑(代表者印)を押印してください。
(2) 支社等に入札等の権限を委任する場合は、委任状の受任者印と使用印は同一印となります。
(3) 法人で丸印に会社名・代表者(受任者)名が含まれる場合は丸印のみを押印してく
ださい。
(4) 会社名のみが記載された印鑑(角印)を使用印とすることはできません。
9. 印鑑証明書
(1) 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(様式 1-1)、誓約書(様式 6)及び使用印鑑届(様式 7)に押印した実印の印鑑証明書を提出してください。
(2) 申請日前3か月以内に発行されたものを提出してください。
(3) 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。
10.委任状(様式 8)
(1) 入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を、本社等代表者(社長等)から代理人(支社等長)に委任する場合は、委任状を提出してください。
(2) 受任者の印は、使用印鑑届(様式 7)の代表者印(使用印)欄に押印した印と一致します。
(3) 委任状は自社様式でも可とします。ただし、委任事項を(様式 8)と照合する等、内容に留意してください。
11.登記事項証明書・身分証明書
(1) 法人は履歴事項全部証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書及び東京法務局発行の「登記されていないことの証明書(xx被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がない。)」を提出してください。
(2) 申請日前3か月以内に発行されたものを提出してください。
(3) 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。
12.現況報告書・事業実績報告書・貸借対照表及び損益計算書
(1) 測量、建設コンサルタント、補償コンサルタント又は地質調査について登録を受けている場合は、登録がある全ての業種の直近2か年分の現況報告書を提出してください。
(2) 不動産鑑定は、直近2か年分の事業実績報告書を提出してください。
(3) (1)に該当し、現況報告書を提出される以外の申請者は、直近2か年分の貸借対照表及び損益計算書を提出してください。
(4) 本報告書等については、コピーしたものを提出しても可とします。
13.納税証明書
(1) 国税、県税及び市区xxxそれぞれの未納税額のない証明書(完納証明書)を提出してください。
(2) 支社等に委任する場合は、本社等に係る証明書に加え、受任地の県税及び市区xxxの証明書も併せて提出してください。
(3) 消費税・地方消費税については、課税業者の方のみ提出してください。なお、地方消費税の納入を免除されている方は、(別紙)「免税事業者届出書」を提出してください。
(4) 県税について、全税目に関し未納がないことの証明書の発行を取り扱っていない場合は、法人事業税及び法人県(xx府)民税の納税証明書でこれに代えるものとします。
(5) 市区xxxについて、全税目に関し未納がないことの証明書の発行を取り扱っていない場合は、法人市町村民税及び固定資産税の納税証明書でこれに代えるものとします。
(6) 申請日前3か月以内に発行されたものを提出してください。
(7) 本証明書等については、コピーしたものを提出しても可とします。
税 種 | 証明書発行所 | x x | |
国税 | 法 人税又は 所 得税及び 消 費 税 | 管轄税務署 | 納税証明書「その3の3」 (個人事業者は「その3の2」) |
県税 | 全税目 | 都道府県税事務所 | 県税(全税目) の未納がない証明書 |
市区xxx | 全税目 | 市区町村 | 市区xxx(全税目)の未納がない証明書 |
14.返信用封筒(受付確認票送付用)
(1) 郵送による申請の場合に、受付票を送付するために用いるものです。
(2) 封筒には返信宛先を記載し、84 円切手を貼付のうえ提出してください。
入札参加申請書チェック一覧表
記載不要
受付番号
測量・建設コンサルタント
番号 | 書類等の名称 | 法人 | 個人 | 申請者 チェック欄 有:レあ 無:空欄 | 不足 チェック欄有:レあ無:空欄 | 備 考 | ||
1 | 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書 | ○ | ○ | |||||
2 | 業態調書 | ○ | ○ | |||||
3 | 営業所一覧表 | ○ | ○ | |||||
4 | 業務経歴書 | ○ | ○ | |||||
5 | 技術者経歴書 | ○ | ○ | |||||
6 | 登録等証明書 | ○ | ○ | |||||
7 | 誓約書 | ○ | ○ | |||||
8 | 使用印鑑届 | ○ | ○ | |||||
9 | 印鑑証明書 | ○ | ○ | |||||
10 | 委任状 | △ | ― | 代理人に委任する場合のみ | ||||
11 | 登記事項証明書 | |||||||
(法人) 履歴(現在)事項 全部証明書 | ○ | ― | ||||||
(個人) 身分証明書 | ― | ○ | ||||||
〃 登記事項証明書 | ― | ○ | ||||||
12 | 現況報告書・事業実績報告書・貸借対照表及び損益計算書 | |||||||
1 | 現況報告書 (測量、建設コンサルタント、補償コンサルタント又は地質 調査において、登録を受けて いる場合) | △ | △ | |||||
2 | 事業実績報告書 (不動産鑑定の場合) | △ | △ | |||||
3 | 貸借対照表及び損益計算書 | △ | △ | 現況報告書を提出した者は提出不要 | ||||
13 | 納税証明書 | |||||||
国税 | ○ | ○ | 地方消費税の納税証明書がない場合は、免税事業者の有無を確認する。 | |||||
(別紙)免税事業者届出書 | △ | △ | 免税事業者のみ | |||||
都道府県税 | ○ | ○ | 委任状がある場合は、本社等並びに受任地の都道府県税及び市町村税の証明書の有無を確認する。 | |||||
市町村税 | ○ | ○ | ||||||
14 | 返信用封筒 (受付確認票送付用) | △ | △ | 郵送の場合は、封筒の有無を確認し、84円切手の貼付の有無も確認する。 |
(様式1-1)
01 | 1 : 新規 |
2 : 更新 |
※02 受付番号 |
※03 業者コード |
※04 申請者の規模 | 05 適格組合証明 | 平成 年 月 日 号 |
一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 審 査 申 請 書 (測量・建設コンサルタント等)
令和2年度において、貴企業団で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
令和 年 月 日
佐賀西部広域水道企業団 企業長 殿
06
07
本社(店)郵便番号フ リ ガ ナ
本 社 ( 店 ) 住 所
09
08
フ リ ガ ナ商 号 又 は 名 称
役 職
11
フ リ ガ ナ代 表 者 氏 名
本社(店)電話番号
13
本社(店)FAX番号
-
実印
10
担 当 者 氏 名
12
( 内 線 番 号 | ) |
担当者電話番号
14
メールアドレス
15
登録を受けている事業
登録事業名 | 登録番号 | 登録年月日 | 登録事業名 | 登録番号 | 登録年月日 | 登録事業名 | 登録番号 | 登録年月日 | |||||||||
測量業者 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 建築士事務所 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 建設コンサルタント | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 |
地質調査業者 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 補償コンサルタント | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 不動産鑑定業者 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 |
土地家屋調査士 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 司法書士 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 計量証明事業者 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 |
建築設備資格者 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 |
※欄については、記載しないこと (以下に同じ)。
(様式1-2)
16
測量等実績高
① | 競 | 争 | 参 | 加 | 資 | 格 | ② | 直 前 々 年 度 分 決 算 | ③ | 直 前 年 度 分 決 算 | ④ | 直 | 前 | 2 | ヶ | 年 | 間 の | ||
希 | 望 | 業 | 種 | 区 | 分 | 年 月から | 年 月から | 年 | 間 | 平 | 均 | 実 | 績 高 | ||||||
希 | 望 | 業 | 種 | 区 | 分 | 年 | 月まで (千円) | 年 | 月まで (千円) | (千円) | |||||||||
測量 | |||||||||||||||||||
建築コンサルタント | |||||||||||||||||||
土木コンサルタント | |||||||||||||||||||
地質調査 | |||||||||||||||||||
補償コンサルタント | |||||||||||||||||||
合 | 計 |
(P)
計
④
③ 次 期 繰 x x 益 ( 欠 損 ) 金
② 準 備 金 ・ 積 立 金 等
)
(
① ( う ち 外 国 資 本 )
払 込 資 本 金
(千円)
計
合
剰 余 ( 欠 損 ) 金 処 分
(千円)
直 前 決 算 時
(xx)
分
区
17
自己資本額
18
測量士 | 測量士補 | 一級建築士 | 二級建築士 | 建築設備資格者 | 建築積算資格者 | APECエンジニア | 一級土木 施工管理技士 | 二級土木 施工管理技士 | 環境計量士 | ||||||||||||||||||||||||||||||
有資格者数(人)
第一種電気 xx技術者 | 第一種伝送 交換xx技術者 | 線路xx技術者 | RCCM | 地質調査技士 | 不動産鑑定士 | 不動産鑑定士補 | 土地家屋調査士 | 司法書士 | 補償業務管理士 | 公共用地経験者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
技術士 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
地質調査 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
総合技術 監理部門 | 建設部門 | 農業部門 (農業土木) | 林業部門 (森林土木) | 水産部門 (水産土木) | 上下水道部門 | 衛生工学部門 | 電気・電子部門 | 機械部門 | 情報工学部門 応用理学部門(地質) | 建設部門 (土質・基礎) | 応用理学部門 (地質) | 総合技術監理部門 (土質・基礎・地質) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 損益計算書 | 税引き前当期利益(千円) (S) | |||||||||||
20 貸借対照表 | ① 流 動 資 産 ( 千 円 ) (m) | |||||||||||
②流動負債( 千円) ( n) | ||||||||||||
③ 固 定 資 産 ( 千 円 ) (Q) | ||||||||||||
④ x x 本 額 ( 千 円 ) (R) |
21 | 1 外 国 籍 会 社 | 3 日 本 国 籍 会 社 |
外資状況 | [ 国名: ] 2 外 国 籍 会 社 [ 国名: ] (外資比率 : 100%) | [ 国名: ] (外資比率 : %) [ 国名: ] (外資比率 : %) |
24 営業年数等 | ①創業 | 年 月 日 | |||
②休業期間又は 転(廃)業の期間 | 年 月 日から 年 月 日まで | ||||
③現組織への変更 | 年 月 日 | ||||
④営業年数 | 年 |
22 経営比率 | ①総資本純利益率(S/R×100) | . (%) | |||
②流動比率(m/n×100) | . (%) | ||||
③自己資本固定比率(P/Q×100) | . (%) |
23 常勤職員の数 ( 人 ) | ① 技術職員 | ② 事務職員 | ③ その他の職員 | ④ 計 | ⑤ 役職員等 | ||||||||||||||||||||||
※ ⑤は④の内数
業 態 調 書 (測量・建設コンサルタント等)
(様式2)
測量調査設計業務実績情報サービス(TECRIS)における会社コード 公共建築設計者情報システム(PUBDIS)における会社コード
(8桁) (8桁)
希望
登録
総合補償
補償関連
事業損失
営業補償
・特殊補償
機械工作物
物件
土地評価
土地調査
電気電子
機械
建設環境
施工計画
・施工設備及び積算
トンネル
鋼構造及び コ ン ク リ
ト
土質及び基礎
地質
都市計画及び地方計画
造園
廃棄物
水産土木
森林土木
農業土木
下水道
上水道及び工業用水
鉄道
道路
電力土木
港湾及び空港
河川
・砂防及び海岸
・海洋
登記手続等
不動産鑑定
補 償 コ ン サ ル タ ン ト
施工監理
資料等整理
計算業務
電算関係
宅地造成
分析
・解析
経済調査
環境調査
交通量調査
建 設 コ ン サ ル タ ン ト
地区計画及び地域計画
耐震診断
調査
工事監理
機械
工事監理
電気
工事監理
建築
電気積算
機械積算
建築積算
電気
衛生
暖冷房
構造
意匠
建築一般
航空測量
地図の調整
測量一般
補償関係コンサルタント業務
査
調
質
地
土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
建 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
測 量
登録部門及び希望業務
(
(
(
)
)
)
登録部門及び希望業務の確認
ー
記載要領
1 「測量業務」における「測量一般」、「地図の調整」及び「航空測量」を希望する方は、測量法第55条の登録がなければ希望することはできません。
2 「建築関係建設コンサルタント業務」における「建築一般」を希望する方は、建築士法第23条の登録がなければ希望することはできません。
3 「補償関係コンサルタント業務」における「不動産鑑定」を希望する方は、不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録がなければ希望することはできません。
4 工事監理(建築)、工事監理(電気)及び工事監理(機械)については、自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合、記載してください。
営 業 所 一 覧 表
(様式3)
番 号 | 営業所名 | 郵便番号 | 所 在 地 | 電 話 番 号 (上段) | 営 業 区 域 | |||||||||||||||||||||||||
F A X 番号 (下段) | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||
記 載 要 領
1.本表は、申請日現在で作成してください。
2.「営業所名」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載してください。
3.「所在地」の欄には、営業所の所在地を上段から左詰で記載してください。
4.「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載することとし、市外局番・市内局番及び番号は、「-(ハイフン)」で区切ってください。
5.「営業区域」の欄には、その営業所が営業する区域について、該当するコードを記載してください。
(登録業種区分)
業 務 経 歴 書
発注者 | 元請/ 下請 の区分 | 件 | 名 | 業務概要 (例:推進工法設計 L=200m) | 業務履行場所 のある都道府県 | 契約金額 (千円) | 着手年月 完了年月 | |
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 | |||||||
年 年 | 月 月 |
(登録業種区分)
技 術 者 経 歴 書
(様式5)
氏 | 名 | 最 終 学 歴 | 法 令 に よ る 免 x x | 実 | 務 | 経 | 歴 | 実 務 経 験 | 年 月 数 | |||
学校の種類 | 専攻学科 | 名 | 称 | 取得年月日 | ||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 | |||||||||||
年 | 月 |
記 載 事 項
1.本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成してください。
また、「氏名」の記載には、営業所(本店又は支店若しくは常時契約する事務所)ごとにまとめて行い、その直前に、( )書きで当該営業所名を記載してください。
2.「学校の種類」の欄には、大学・高等専門学校等の別を記載してください。
3.「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載してください。
(例: ○○建築士・○○土木施工管理技士)
4.「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載してください。
5.個人情報の取扱いについて
お預かりした個人情報は、入札参加資格審査のためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
(様式 6)
誓 約 書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、企業団が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が企業団と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
1 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1)暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第 77 号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
(2)暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
(3)暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
(4)自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
(5)暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
(6)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
(7)暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
2 1の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和 年 月 日
佐賀西部広域水道企業団 企業長 様
住 所(法人にあっては本店所在地)
商号又は名称
ふりがな
代表者職氏名・性別
ふりがな
実印 男・女
代表者の生年月日 (大正・昭和・平成) 年 月 日
※支店等に委任している場合は受任者についても記載してください。支店等名
ふりがな
受任者職氏名・性別
ふりがな
使用印 男・女
受任者の生年月日 (大正・昭和・平成) 年 月 日
(様式 7)
使 用 印 鑑 届
佐賀西部広域水道企業団で行われる競争入札等のために提出する書類には、下記の印鑑を使用することをお届けします。
記
社印 | 代表者印 (使用印) |
(注)支社等に入札の権限を委任する場合は受任者の印
令和 年 月 日
佐賀西部広域水道企業団 企業長 様住 所
( 所 在 地 )
商号又は名称
( 企 業 名 )
代表者職氏名 実印
(法人の場合は役職名を入れる )
(様式 8)
委 任 状
令和 年 月 日
佐賀西部広域水道企業団 企業長 様
住 所
( 所 在 地 )
委任者 商号又は名称
( 企 業 名 )
代表者職氏名 実印
(法人の場合は役職名を入れる)
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項に関する権限を委任します。
記
1. 入札書及び見積書提出の件
2. 契約締結の件
3. 入札保証金及び契約保証金の納付並びに還付受領の件
4. 契約履行に関する件
5. 契約代金請求及び受領の件
6. 上記各号に関し復代理人選任及び解任の件
7. その他、前各項目のほか契約に関する一切の件
住 所
( 所 在 地 )
受任者 商号又は名称
( 企 業 名 )
代表者職氏名 使用印
(法人の場合は役職名を入れる)
電 話 番 号 F A X 番 号 E - m a i l
免税事業者届出書
(別紙)
私(当社)は、消費税及び地方消費税の免税事業者(消費税法第9条1項本文の規定により消費税及び地方消費税を納める義務が免税される事業者)であるので、その旨を届け出ます。
令和 年 月 日
佐賀西部広域水道企業団 企業長 様
住 所
( 所 在 地 )
商号又は名称
( 企 業 名 )
代表者職氏名 実印
(法人 の場 合は役 職名 を入れ る )