附加特定治疗费用医疗保险 B 款（互联网专属）条款

泰康在线财产保险股份有限公司

附加特定治疗费用医疗保险 B 款（互联网专属）条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指泰康在线财产保险股份有限公司。

❶ 您与我们的合同

1.1 合同构成 本附加险保险合同（以下简称“本附加险合同”）须附加于健康险类产品保险合同（以下简称“主险合同”）。

本附加险合同的保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效（见 7.1）的声明、批注、批单、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的本附加险合同的构成部分。

1.2 合同成立及生效

您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。

本附加险合同自我们同意承保、按本附加险合同约定收取保险费并签发电子保险单开始生效，具体生效日以电子保险单所载的日期为准。

本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

1.3 合同约定事项

本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

❷ 我们保什么、保多久

2.1 投保条件 除另有约定外，本附加险合同的投保人、被保险人、受益人均与主险合同一致。

2.2 等待期 您为被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效日起 30 日（含第 30 日）为等待期。

在等待期内，被保险人经医院（见 7.2）专科医生（见 7.3）初次确诊（见 7.4）罹患本附加险合同所定义的特定疾病（见 7.5）的，我们不承担赔偿保险金的责任，但向您无息退还所交保险费，同时本附加险合同终止。

您为被保险人续保本保险或被保险人因遭受意外伤害（见 7.6）导致被保险人发生保险事故的无等待期。

2.3 保险责任 在本附加险合同保险期间内，我们根据以下内容承担保险责任：

特 定 治 疗费 用 保 险金

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本附加险合同所定义的特定疾病，我们对于被保险人在本附加险合同约定的特定医疗机构（见 7.7）发生的特定药品（见 7.8）及特定医疗器械（见 7.9）费用，按照本附加险合同约定的赔偿比例承担赔偿特定治疗费用保险金。

赔偿特定治疗费用须同时满足以下条件：

（1）对该特定药品或特定医疗器械的使用须符合本附加险合同约定

的适应症，且该特定药品或特定医疗器械为被保险人当前治疗必需且合理（见 7.10）的；

（2）每次特定药品处方仅限治疗保险期间内且在等待期后初次确诊的特定疾病或者因意外伤害导致被保险人罹患的特定疾病；

（3）每次特定药品处方剂量不超过一个月；

（4）用于治疗特定疾病的药品或医疗器械属于我们指定的药品清单或医疗器械清单，药品清单及医疗器械清单详见保险xxx的保险计划表；

（5）被保险人须在我们约定的特定医疗机构就医、且购买药品或医疗器械的流程须符合保险xxx的《使用手册》中“约定的流程（见 7.11）”。

2.4 保险金额 保险金额是我们承担赔偿保险金责任的最高限额，本附加险合同的保险金额由您和我们协商确定，并在保险单中载明。

2.5 补偿原则 本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险（见 7.12）、公费医疗、工作单位、我们在内的任何商业保险机构等）获得本附加险合同责任范围内的医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的符合本附加险合同约定的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险合同的约定进行赔偿。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

2.6 赔偿比例 特定治疗费用保险金的赔偿比例为 100%。

2.7 犹豫期 除另有约定外，本附加险合同的犹豫期与主险合同一致。在此期间请您认真审视本附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。

自我们收到您解除合同的申请时起，本附加险合同即被解除，合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失，我们将向您退还本附加险合同的未满期保险费（见 7.13）。

2.8 保险期间 除另有约定外，本附加险合同的保险期间与主险合同一致。

❷ 我们不保什么

3.1 责任免除 在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出的任何医疗费用，我们不承担赔偿保险金的责任：

（一）主险合同中列明的“责任免除”事项；

（二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是特定疾病的治疗；临床不能证明特定药品或特定医疗器械对被保险人所罹患的特定疾病治疗有效；

（三）未在本附加险合同约定的特定医疗机构接受治疗；

（四）未按保险xxx的《使用手册》中“约定的流程”在约定的特定医疗机构购买特定药品或特定医疗器械。

❹ 如何申请保险金

4.1 特 定 治 疗费 用 保 险金申请

保险金申请人（见 7.14）向我们申请赔偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，我们对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任。

（一）理赔申请书；

（二）保险金申请人的有效身份证件（见 7.15）；

（三）医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方，住院病历或出院记录以及检查报告等）；

（四）由医院专科医生出具的对被保险人的疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（五）若被保险人未从其他途径获得指定药品费用补偿，需提供由医院或我们指定或认可的药店出具的包含指定药品在内的药品费用收据原件、药品费用清单；

若被保险人已从其他途径获得指定药品费用补偿，需提供由医院或我们指定或认可的药店出具的包含指定药品在内的药品费用清单、药品费用收据复印件，以及药品费用分割单原始凭证（如社会基本医疗保险或公费医疗结算单、我们在内的任何商业保险机构出具的理赔分割单、与工作单位及侵权人或侵权责任承担方达成的赔偿协议或和解协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得药品费用补偿的证明）；

（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为 能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金， 并需要提供监护人的身份证明等资料。

我们认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应

当及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

保险金申请人通过特定医疗机构购买特定药品或特定医疗器械时，保险金申请人应将申请和领取本合同特定治疗费用保险金的权利转让给特定医疗机构或我们指定的第三方服务商（见 7.16），由我们与特定医疗机构或我们指定的第三方服务商直接结算特定药品或特定医疗器械费用，但保险金申请人应自行支付不属于保险责任范围内的药品费用。

对于我们已经与特定医疗机构或第三方服务商直接结算的特定药品或特定医疗器械费用，我们不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。

4.2 特 定 药 品及 特 定 医疗 器 械 使用申请

保险金申请人需按照保险xxx的《使用手册》所约定的流程向我们提交特定药品或特定医疗器械使用申请。

4.3 保 险 金 赔偿

我们收到保险金申请人的赔偿保险金请求及完整材料后，事实清晰、责任明确且无需调查的，应当在 5 个工作日内作出是否属于保险责

任的核定；情形复杂需要调查的，应当在 30 日内作出核定。

我们应当将核定结果在 1 个工作日内通知保险金申请人；对属于保

险责任的，在与保险金申请人达成赔偿保险金的协议后 10 日内，履行赔偿保险金义务。本附加险合同对赔偿保险金的期限有约定的，我们应当按照约定履行赔偿保险金的义务。

我们依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起在 1 个工作日内向保险金申请人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

若我们在收到保险金赔偿申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。若我们要求您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。

我们自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予赔偿；我们最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

如果被保险人本人作为受益人已向我们书面申领保险金，但在实际领取保险金前身故，保险金将作为其遗产，由我们向其合法继承人支付。

4.3 诉讼时效 保险金申请人向我们请求赔偿保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

❺ 如何支付保险费

5.1 保 险 费 的支付

本附加险合同的保险费按照被保险人的年龄和保障计划确定。本附加险合同的保障计划由您和我们协商确定，并在保险单中载明。

除另有约定外，本附加险合同的保险费支付方式与主险合同一致。

5.2 续保 本产品为不保证续保合同。本产品保险期间为1年（或不超过1年）。保险期间届满或保险期间届满前30日内，您需要重新向我们申请投 保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

➏ 如何退保

6.1 您解除合同的手续及风险

❼ 释义

本附加险合同成立后将持续有效，直至保险单约定的保险期间届满或达到本附加险合同约定的终止条件。

如您申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件。

保险责任开始前，您要求解除本附加险合同的，我们应当无息全额退还您已交纳的保险费。

保险责任开始后，犹豫期内您要求解除本附加险合同的，我们将无息退还您所支付的全部保险费；犹豫期后您要求解除本附加险合同的，自我们接到解除保险合同申请书之时起，本附加险合同解除，我们自收到解除保险合同申请之日起 30 日内向您退还本附加险合同的未满期保险费。若本附加险合同已发生保险金赔偿，未满期保险费为零。

主险合同解除，本附加险合同亦同时解除。

您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失。

7.1 合法有效 本附加险合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

7.2 医院 指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部及我们扩展承保的医院普通部，但不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构或我们不予承保的医院。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

注：我们扩展承保的医院名单和我们不予承保的医院名单将在保险单中载明。我们保留新增扩展承保医院的权利。对于新增后的扩展承保医院名单，我们将会在泰康在线官方渠道（包括但不限于官网、官微）公示。

7.3 专科医生 指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的

《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.4 初次确诊 指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加险合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

7.5 特定疾病 本附加险合同所定义的特定疾病包含：

恶性肿瘤 (一) 恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（见 7.17）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 （ICD-10（见 7.18））的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版 （ICD-O-3（见 7.19））的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 （良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、 2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； （2）TNM 分期（见 7.20）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xx金氏病； （ 7 ） 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（ 核分裂像

	<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 （二）恶性肿瘤——轻度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界 卫 生 组 织 （ WHO ， WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾 病 分 类 肿 瘤 学 专 辑 》 第 三 版 （ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、 6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一： （1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌； （2）TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌； （3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （5）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xx金氏病； （6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。 下列疾病不属于“ 恶性肿瘤—— 轻度”，不在保障范围内：ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。
重度听力损失	双耳重度至极重度听力损失（听阈≥ 70dBHL）。
特定软骨损伤	深层软骨出现损伤、 裂痕， 达到

	Outerbridge 分级Ⅲ级或Ⅳ级。
病态窦房结综合征	简称病窦综合征，是指xx结及其周围组织（包括房室交接区及其他部位）病变，导致窦房结冲动形成障碍和/或冲动传出障碍而产生心律失常（主要是窦性心动过缓、窦性停搏及窦房阻滞）和一系列临床表现的综合征。
房室传导阻滞	房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括第一度和第二度房室传导阻滞，后者又称第三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，x氏束及双束支。
冠状动脉粥样硬化性心脏病	指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
特定类型失明	因角膜疾病或角膜损伤导致的双眼视力永久不可逆性丧失，须满足下列至少一项条件：1、矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；2、视野半径小于 5度。
虹膜缺失或缺损	包含：1、先天性无虹膜症；2、后天性虹膜缺损，例如由外伤性虹膜缺损、外伤性瞳孔扩大、黑色素瘤切除术或炎症后遗症引起的后天性虹膜缺损；3、与虹膜或部分虹膜缺失相关的其他病症，包括眼白化病、眼皮肤白化病、虹膜缺损和虹膜角膜内皮（ICE）综合征
巨大肩袖撕裂	指多根肩袖撕裂（≥2 根）或肩袖撕裂口宽度在 5cm 以上。
肩峰撞击综合征	指肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍。
严重心力衰竭	指心脏不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应，心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅲ级或 IV 级。

特定疾病的种类会根据药品清单的调整而调整，相关变更我们将在

		泰康在线官网公示并通知。
7.6	意外伤害	指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。
7.7	特定医疗机构	指我们指定的医院以及位于海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的特定医疗机构。具体医疗机构名单在使用手册中载明，我们保留对上
		述特定医疗机构做出适当调整的权利，如有调整我们将在泰康在线
		官网进行公示。
		海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区经中华人民共和国国务院批复
		（《关于同意设立海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的批复》（国
		函[ 2013] 33 号））设立。
7.8	特定药品	指已获得国家药品监督管理局（NMPA）正式批准上市的特定细胞免疫治疗药品，以及特定医疗机构因临床急需，经国务院药品监督管
		理部门或者国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府批准后，进
		口的少量药品。特定药品清单详见附表。保险期间内我们保留对特
		定药品清单调整的权利，特定药品清单的变更我们将在泰康在线官
		网公示并通知。
7.9	特 定 医 疗器械	特定医疗机构因临床急需，经国务院药品监督管理部门或者国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府批准后，进口的少量医疗器械。
		特定医疗器械清单详见附表。保险期间内我们保留对特定医疗器械
		清单调整的权利，特定医疗器械清单的变更我们将在泰康在线官网
		公示并通知。
7.10	必 需 且 合理	1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
		是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；
		如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机
		构或者权威医学专家进行审核鉴定。
		2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
		（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
		（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
		（3）由医生开具的处方药；
		（4）非试验性的、非研究性的项目。
7.11	约 定 的 流程	指在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本附加险合同所定义的特定疾病，在该特定疾病的
		治疗过程中需在特定医疗机构购买药品或医疗器械，且该药品或医
		疗器械属于我们指定的特定药品清单中的药品，被保险人须按照泰
		康在线官方渠道（包括但不限于官网、官微）公示的《使用手册》
		中的具体流程进行申请及购买。
7.12	社 会 基 本医疗保险	指《社会保险法》第三章规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基
		本医疗保险。
7.13	未 满 期 保	指本附加险合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算

	险费	原理计算的，由我们退还的那部分金额。 犹豫期内退保的，未满期保险费=您已交纳保险费。犹豫期后退保的，若保险费为一次性支付的：
		未满期保险费=您已交纳保险费×[1-(保险单已生效天数/保险期间天数)]
		若保险费为分期支付的：
		未满期保险费=您已交纳当期保险费×[1-(当期已经过天数/当期总
		天数)]
		已生效或已经过天数不足一天的按一天计算。若本附加险合同已发
		生保险金赔偿，未满期保险费为零。
7.14	保 险 金 申	指被保险人、受益人、被保险人的继承人或依法享有保险金请求权
	请人	的其他自然人。
7.15	有效身份	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按
	证件	规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.16	第三方服	指我们授权的为被保险人提供特定药品及特定医疗器械申请审核及
	务商	服务安排的机构。
7.17	组织病理	组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者
	学检查	机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
		通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分
		离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，
		属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
7.18	ICD-10	《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
7.19	ICD-O-3	《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。
7.20	TNM 分 期	TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

附表：特定药品及医疗器械清单

（一）特定药品清单

1. 特定细胞免疫治疗药品清单

序号	商品名	通用名	企业名称	指定适应症
1	奕凯达	阿基仑赛注射液	复星凯特	用于治疗二线或以上系统性治疗后复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤成人患者，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型、原发性纵隔 B 细胞淋巴瘤 （PMBCL）、高级别 B 细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤转化的 DLBCL
2	倍诺达	瑞基奥仑赛注射液	药明巨诺	用于治疗经过二线或以上全身性治疗的复发或难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）成人患者。

2. 临床急需进口药品清单

序号	商品名	通用名	指定适应症
1	Besponsa	Inotuzumab Ozogamicin	本产品用于治疗复发性或难治性成人前体 B 细胞急性淋巴细胞白血病
2	Daurismo	Glasdegib	本产品用于治疗 75 岁以上新诊断或不能耐受高强度化疗的急性髓细胞白血病
3	Idhifa	enasidenib	本产品用于治疗携带异柠檬酸脱氢酶 2（IDH2）基因突变的成人复发或难治性急性髓系白血病
4	Mylotarg	Gemtuzumab Ozogamicin	本产品用于治疗： 1、用于未经治疗的 CD33 阳性的急性髓细胞成人白血病 2、用于治疗复发或治疗无效的 CD33 阳性的成人或两岁以上的小儿急性髓细胞白血病。
5	Onureg	阿扎胞苷片	阿扎胞苷片于 2020 年 9 月 1 日在美国获得批准，用于无适用于在接受诱导治疗联合或不联合巩固治疗后达到完全缓解（CR）或血细胞计数未完全恢复的完全缓解（CRi）且不适合进行造血干细胞移植（HSCT）的成人急性髓系白血病（AML）患者的维持治疗。
6	Rydapt	Midostaurin	本产品用于治疗： 1、FLT3 突变阳性的急性髓性白血病（AML）成人患者
7	Tibsovo	ivosidenib	Tibsovo 是一种针对 IDH1 酶的口服靶向抑制剂，用于经一款检测方法（雅培 RealTime IDH1 伴随诊断试剂盒）证实存在易感异柠檬酸脱氢酶-1（IDH1）突变的复发性或难治性急性髓系白血病（R/R AML）成人患者

8	施达赛	达沙替尼片	1、治疗耐药或不耐受先前治疗的成人费城染色体阳性(Ph+)急性淋巴细胞白血病(ALL)。 2、联合化疗用于≥1 岁的新诊断的费城染色体阳性（Ph+）的急性淋巴细胞白血病（ALL）儿童的治疗。 3、治疗新诊断的 Ph+慢性粒细胞白血病(CML)慢性期； 4、≥1 岁儿童慢性期 Ph+CML 的治疗。
9	拓舒沃	艾伏尼布	本产品用于治疗年龄>=75 岁或因合并症无法使用强化诱导化疗的 IDH1 突变新诊断急性髓系白血病
10	Calquenc e	Acalabrutinib	本产品用于治疗： 1、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL） 2、至少接收过一次其他药物治疗的套细胞淋巴瘤 (R/R MCL)
11	RITUXAN HYCELA	Rituximab/hyal uronidase human	本产品使用： 1、用于治疗复发性或难治性、低度或滤泡性、CD20 阳性、B 细胞、非霍奇金淋巴瘤。 2、适用于弥漫性大 B 细胞、CD20 阳性、非霍奇金淋巴瘤的一线治疗，并与 CHOP 或其他蒽环类化疗方案联合应用。 3、慢性淋巴细胞白血病
12	Venclext a	Venetoclax	本产品用于治疗： 成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）或小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）
13	Pemazyre	pemigatinib	本产品用于治疗复发的 FGFR2 基因融合或重排的局部晚期或转移性胆管癌
14	BLENREP	Belantamab Mafodotin-blmf	本产品用于成人复发性或难治性多发性骨髓瘤的治疗
15	Elotuzum ab	EMPLICITI	Elotuzumab 是一种靶向淋巴细胞活化分子 F7(SLAMF7)的单克隆抗体，可通过直接激活自然杀伤（NK）细胞和抗体依赖的细胞毒性反应来引发其抗肿瘤作用。已证实在复发和难治性患者中， Elotuzumab 与免疫调节剂和其他药物合用具有显著疗效。FDA 已批准其与来那度胺和地塞米松(E-Rd)联合治疗既往接受过一到三种方案的复发难治多发性骨髓瘤成人患者；或与泊马度胺和地塞米松（E-Pd）联合治疗至少接受过含来那度胺和 PI 两种治疗的多发性骨髓瘤成人患者。
16	Pepaxto	melphalan flufenamide 美法仑氟苯甲酰胺	PEPAXTO®(美法仑氟苯甲酰胺)与地塞米松联用,用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者。
17	Pomalyst	泊马度胺	本产品用于治疗： 1、用于≥2 次既往治疗失败（包括来那度胺和蛋白酶抑制剂），并且在完成末次治疗的≤ 60 天内出现疾病进展的多发性骨髓瘤患者。 2、用于治疗卡波西肉瘤（Kaposi Sarcoma）药物
18	Sarclisa	Isatuximab	本产品适用： 1、联合卡非佐米和地塞米松治疗接受过至少一种既往治疗的多发性骨髓瘤成年患者 2、联合泊马度胺和地塞米松治疗至少接受过两种既往治疗（包括

			来那度胺和一种蛋白酶抑制剂）的多发性骨髓瘤成年患者
19	兆珂	达雷妥尤单抗注射液	本产品适用： 1. 与泊马利度胺和地塞米松联合治疗至少接受过两种治疗的患者，包括来那度胺和蛋白酶体抑制剂 2.联合硼替佐米、美法仑和泼尼松治疗不符合自体干细胞移植条 件的新诊断患者
20	XPOVIO	selinexor	1、与地塞米松联合治疗复发或难治性多发性骨髓瘤的成人患者。这些患者至少接受过包括蛋白酶体抑制剂，免疫调节剂和 CD38 单克隆抗体在内的多线治疗 2、硼替佐米联合地塞米松治疗至少接受过一次治疗的成人多发性骨髓瘤 3、用于治疗成人复发性或难治性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL
21	Alunbrig	Brigatinib	本产品用于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。
22	Cometriq	Cabozantinib	COMETRIQ 是激酶抑制剂适用为进展性，转移甲状腺髓样癌(MTC)患者的治疗。
23	Lorbrena	Lorlatinib	本产品用于治疗既往接受过 ALK 抑制剂（克唑替尼+至少其他一种 ALK 抑制剂，或阿来替尼，或赛瑞替尼作为第一个 ALK 抑制剂）治疗但病情进展的 ALK 阳性转移性非小细胞肺癌
24	PORTRAZZ A	Necitumumab	与吉西他滨和顺铂联合用于转移性鳞状非小细胞肺癌患者的一线治疗。 使用限制：PORTRAZZA 不适用于治疗非鳞状非小细胞肺癌
25	Tabrecta	Capmatinib	本产品用于治疗 MET14 号外显子跳跃突变非小细胞肺癌
26	Tepmetko	Tepotinib	本产品用于治疗携带间质上皮转化因子基因外显 14（METex14）跳跃突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者
27	Zepzelca	lurbinectedin	本产品用于治疗转移小细胞肺癌铂类药物进展后的二线治疗
28	泰瑞沙	甲磺酸奥希替尼片	本产品用于治疗手术后IB-IIIA 期EGFR 突变的非小细胞肺癌的辅助治疗
29	英飞凡	Durvalumab	本产品联合化疗用于未经系统治疗的广泛期小细胞肺癌患者的治疗
30	Mekinist	曲美替尼	本产品与 dabrafenib 结合使用，用于： 1、brafv600e 突变对转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗 2、BRAFV600E 突变的局部晚期或转移性间变性甲状腺癌（ATC）患者
31	Tafinlar	甲磺酸达拉非尼	本产品与曲美替尼合用用于： 1、brafv600e 突变对转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗 2、BRAFV600E 突变的局部晚期或转移性间变性甲状腺癌（ATC）患者

32	Retevmo	selpercatinib	本产品用于治疗： 1、转染重排基因(RET)融合阳性的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的成年患者; 2、需要系统性治疗的携带 RET 突变的晚期或转移性甲状腺髓样癌成人和 12 岁及以上的儿童患者 3、需要系统性治疗和放射性碘治疗(如适用)难治的 RET 融合阳性 的晚期或转移性甲状腺癌成人和 12 岁及以上的儿童患者
33	KEYTRUDA	帕博利珠单抗	本产品用于二线治疗索拉非尼经治的肝细胞癌
34	Inrebic	Fedratinib	Fedratinib 于 2019 年 8 月 16 日在美国获得批准，用于治疗中危 -2 和高危原发和继发性骨髓纤维化
35	Cotellic	Cobimetinib/考比替尼	本产品用于治疗 BRAF V600E 或 V600K 突变阳性、不可切除性或转移性黑色素瘤患者的治疗
36	Imlygic	talimogene laherparepvec/溶瘤病毒 T-Vec	IMLYGIC 是一种遗传上修饰的溶瘤病毒治疗适用为有黑色素瘤初始手术后复发患者中不可切除的皮肤，皮下，和淋巴结病变的局部治疗。使用限制：IMLYGIC 未曾显示改善总生存或对内脏转移有影响。
37	Mektovi	Binimetinib	与Encorafenib 联合用于治疗BRAF V600E 或V600K 突变的不可切除或转移性黑色素瘤患者。
38	Yervoy	伊匹木单抗注射液	伊匹木单抗是一种靶向细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4（CTLA-4）的人源化单克隆抗体。伊匹木单抗是全球首个也是唯一一个获批的 CTLA-4 免疫检查点抑制剂。用于治疗晚期黑色素瘤。
39	欧狄沃	纳武利尤单抗	本产品适用于： 1、单药或与伊匹木单抗联合用于治疗晚期黑色素瘤； 2、单药用于治疗既往接受过治疗的晚期肾细胞癌； 3、单药用于治疗自体造血干细胞移植（ASCT）和 brentuximab vedotin 治疗后的复发性或难治性经典型霍奇金淋巴瘤 4、单药用于治疗既往接受过含铂治疗的局部晚期不可切除的或转移性尿路上皮癌 5、单药或与伊匹木单抗联合用于肝细胞癌的二线治疗 6、单药或与伊匹木单抗联合用于治疗经氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后疾病进展的微卫星高度稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）转移性结直肠癌。 7、单药用于治疗既往接受过含氟嘧啶和铂类药物化疗的不可切除 晚期、复发性或转移性食管鳞状细胞癌
40	普吉华	普拉替尼	本产品用于治疗： 1、RET 突变需要系统治疗的 12 岁及以上晚期或转移性甲状腺髓样癌成人和儿童患者； 2、RET 融合阳性需要系统治疗且放射性碘难治的 12 岁及以上晚 期或转移性甲状腺癌成人和儿童患者；
41	BRAFTOVI	Encorafenib	本产品适用于： 1、与西妥昔单抗联用，用于治疗接受 BRAF V600E 突变的成年转移性结直肠癌（CRC）成年患者，这些患者已接受过全身性治疗。 2、与 Binimetinib 联合用于治疗 BRAF V600E 或 V600K 突变的不

			可切除或转移性黑色素瘤患者。
42	Panretin	Alitretinoin阿利维 A 酸	Panretin®凝胶可用于与 AIDS 相关的卡波西氏肉瘤患者的皮肤病变的局部治疗。
43	Adcetris	Brentuximab Vedotin for Injection	本产品用于治疗以下 CD30 阳性淋巴瘤成人患者： 1、与化疗联合治疗既往未经治疗的系统性间变性大细胞淋巴瘤 （sALCL）或其他表达 CD30 的外周 T 细胞淋巴瘤 （PTCL），包括血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤（AITL）和非特指型 PTCT （PTCL-NOS）; 2、与化疗联合治疗既往未经治疗的 III 期或 IV 期经典型霍奇金淋巴瘤;
44	Istodax	romidepsin	ISTODAX 是一种组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂，适用于既往已接受至少 1 种系统治疗的皮肤或外周 T 细胞淋巴瘤(CTCL)患者的治疗
45	Polivy	Polatuzumab Vedotin	本产品用于治疗复发/难治性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者
46	UKONIQ	umbralisib	UKONIQ 是一种激酶抑制剂，用于治疗成人患者： 复发或难治性边缘区淋巴瘤（MZL），至少接受过一次以抗 CD20为基础的方案 复发或难治性滤泡性淋巴瘤（FL），至少接受过三次系统治疗。
47	Zynlonta	loncastuximab tesirine-lpyl	本产品用于治疗接受过两线或两线以上系统性治疗的成人复发或难治性的大 B 细胞淋巴瘤患者，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 （DLBCL）非特指型、由低级别淋巴瘤转化的 DLBCL 以及高级别 B 细胞淋巴瘤患者
48	亿珂	伊布替尼胶囊	1、边缘区淋巴瘤 （MZL）

49	令癌莎 /Lynparz a	Olaparib/奥拉帕尼	1、卵巢癌：用于对一线铂类化疗完全或部分有效的有害或可疑有害生殖系或体细胞 BRCA 突变晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌的成年患者的维持治疗。 与贝伐单抗联合用于晚期上皮性卵巢癌成人患者的维持治疗，输卵管癌或原发性腹膜癌，对一线铂类化疗完全或部分应答，且其癌症与同源重组缺陷（HRD）阳性状态相关,定义如下： •有害或疑似有害 BRCA 突变和/或基因组不稳定性。 •对复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌的成人患者进行维持治疗，这些患者对铂类化疗完全或部分有效。 •用于治疗患有有害或疑似有害生殖系 BRCA 突变（gBRCAm）晚期卵巢癌的成年患者，这些患者曾接受过三种或三种以上的化疗。根据 FDA 批准的 Lynparza 伴随诊断选择患者进行治疗。 2、前列腺癌：用于治疗患有有害或疑似有害生殖系或体细胞同源重组修复（HRR）基因突变的转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）的成年患者，这些患者在先前使用恩扎鲁胺或阿比特龙治疗后有进展。 3、乳腺癌:用于治疗有害或可疑有害 gBRCAm、HER2 阴性转移性乳腺癌的成年患者，这些患者在新辅助、辅助或转移环境下接受了化疗。激素受体（HR）阳性乳腺癌患者应事先接受内分泌治疗，或认为不适合进行内分泌治疗。 4、胰腺癌:对患有有害或可疑有害 gBRCAm 转移性胰腺癌的成人患者进行维持治疗，这些患者在一线铂类化疗方案治疗至少 16 周后 病情没有进展。
50	Bavencio	Avelumab	本产品适用： 1、为成年和儿童 12 岁和以上有转移转移性默克尔细胞癌(MCC)患者。 2、一线含铂化疗后疾病未进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的维持治疗。 3、治疗下列局部晚期或转移性尿路上皮癌患者：在含铂化疗期间或之后发生疾病进展；在使用含铂化疗进行新辅助治疗或辅助治疗之后 12 个月内发生疾病进展； 4、与阿昔替尼联合，适用于晚期肾细胞癌患者的一线治疗。
51	Balversa	Erdafitinib Tablet	本品适用于治疗满足以下情况的局部晚期或转移性尿路上皮癌 （mUC）成人患者：存在 FGFR3 或 FGFR2 易感型基因改变，并且 既往接受过至少一线含铂药物化疗且化疗期间或之后出现疾病进 展，包括在接受含铂药物的新辅助化疗或辅助化疗后 12 个月内出现疾病进展
52	Padcev	Enfortumab vedotin	本产品用于治疗既往已接受一种 PD-1/L1 抑制剂治疗、并且在新辅助/辅助治疗或在局部晚期或转移性疾病治疗中已接受了一种含铂化疗方案的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
53	Xtandi	Enzalutamide	本产品用于治疗转移性激素敏感性前列腺癌（M1HSPC）
54	Hercepti n Hylecta	Tratuzumab/hya luronidase-oys k	本产品用于治疗早期和转移性 HER2 阳性乳腺癌

55	Kisqali	Ribociclib	本产品用于治疗 HR+HER2-绝经前/绝经后晚期乳腺癌
56	Margenza	Margetuximab	本产品联合化疗治疗接受过两种或两种以上抗 HER2 方案（其中至少一种方案是治疗转移性疾病）的成人转移性 HER2 阳性乳腺癌患者
57	Phesgo	Pertuzumab/tra stuzumab/Hyalu ronidase-zzxf	本产品用于治疗早期和转移性 HER2 阳性乳腺癌患者
58	Piqray	Alpelisib	本产品用于治疗 HR+HER2-绝经后 PIK3CA 突变晚期乳腺癌
59	Talzenna	Talazoparib	本产品用于治疗 BRCA 突变、HER2 阴性局部晚期或转移性乳腺癌患者
60	泰圣奇	阿替利珠单抗注射液	本产品适用： 1、与白蛋白紫杉醇联用，适用于治疗无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌的成年患者，患者需经批准的检测确定肿瘤具有 D-L1 高表达 (PD-L1 染色肿瘤浸润免疫细胞（IC）≥1 %) 2、单药用于铂类药物治疗后疾病进展以及接受 EGFR 或 ALK 靶向药物治疗后疾病进展的转移性非小细胞肺癌患者 3、与贝伐珠单抗、紫杉醇和卡铂联用，用于表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗 4、联合卡铂和紫杉醇用于转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗 5、尿路上皮癌 6、黑色素瘤
61	Trodelvy	Sacituzumab Govitecan for Injection	本产品用于治疗： 1：接受过至少 2 种系统性既往治疗的不可切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患者 ； 2：治疗既往接受过含铂化疗，以及 PD-1 或 PD-L1 抑制剂治疗的 局部晚期或转移性尿路上皮癌（mUC）患者
62	Enhertu	Fam-trastuzuma b deruxtecan-nxk i	本产品用于治疗： 1、HER2 阳性，之前曾经接受过曲妥珠单抗治疗的无法切除的和/或转移性的乳腺癌 2、用于治疗先前接受过曲妥珠单抗治疗的局部晚期或转移性 HER2 阳性胃癌或胃食管交界处（GEJ）腺癌的成年患者
63	维全特	培唑帕尼	本产品用于治疗特定子类型的晚期软组织肉瘤
64	海乐卫	甲磺酸艾立布林注射液	本产品用于治疗软组织肉瘤、脂肪肉瘤
65	Qarziba	迪妥昔单抗	本产品用于治疗≥12 月龄的高危神经母细胞瘤患者，这些患者既往接受过诱导化疗且至少获得部分缓解，并且随后进行过清髓性治疗和干细胞移植治疗；也适用于治疗伴或不伴有残留病灶的复发性或难治性神经母细胞瘤。在治疗复发性神经母细胞瘤之前，应采取适当措施使活动性进展性疾病保持稳定
66	Koselugo	Selumetinib	本产品用于治疗 2 岁及以上的患有 1 型神经纤维瘤病（NF1）且有症状的、无法手术的丛状神经纤维瘤（PN）的儿童患者

67	Fotivda	tivozanib	FOTIVDA 是一种激酶抑制剂，用于治疗复发或难治性晚期肾细胞癌（RCC）的成人患者
68	LENVIMA	甲磺酸仑伐替尼胶囊	本产品适用于： 1、与依维莫司联合用药，治疗既往曾接受过抗血管生成治疗的肾细胞癌患者 2、与帕博利珠单抗联合，治疗既往接受全身治疗后出现疾病进展的，不适合根治性手术或放疗的，非微卫星高度不稳定（MSI-H） 或错配修复缺陷（dMMR）的晚期子宫内膜癌患者
69	Rozlytre k	Entrectinib	本产品适用： 1、用于目前无有效治疗方法的 12 岁及以上神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因融合阳性晚期实体瘤儿科及成人患者的治疗 2、用于 ROS1 阳性转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗
70	LONSURF	曲氟尿苷替匹嘧啶	本产品用于治疗既往至少接受过 2 线化疗治疗的转移性胃或食管胃连接部腺癌成人患者，其中化疗包括氟嘧啶、铂类药物、紫杉烷或伊立替康以及适当时，HER2/neu 靶向治疗。
71	Onivyde	盐酸伊立替康脂质体注射液	本产品与 5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸（LV）一同使用治疗既往以吉西他滨为基础的化疗方案治疗失败，疾病进展的转移性胰腺导管腺癌患者
72	Jemperli	dostarlimab	本产品用于治疗复发或晚期子宫内膜癌

（二）特定医疗器械清单

序号	特定医疗器械	厂家	指定适应症
1	CI-1600-04 人工耳蜗植入体	美国 AB 公司	本产品适用于： 1、儿童 • 双耳极重度耳聋 （听阈≥90 dB HL） • 2 岁至 17 岁的儿童或青少年，使用适当验配的助听器至少 6 个月；或者 12 个月至 23 个月的婴幼儿使用适当验配的助听器至少 3 个月2、成人 • 18 岁或以上 • 双耳重度至极重度感音神经性听力损失 （≥70dBHL）. • 重度至极重度语后听力损失
2	注射用软骨再生胶原蛋白填充材料	美德实生物医疗有限公司	本产品适用于软骨损伤的再生修复，软骨损伤为 outbridgeⅢ级、Ⅳ级
3	W2DR01植入式心脏起搏器	美敦力公司	本产品适用于病窦综合征或房室传导阻滞伴随缓慢心律失常，心动过缓

4	雷帕霉素洗脱冠脉支架系统	OrbusNeich Medical,B.V .	本产品适用于： 1、大多数无症状心肌缺血，或者轻微心绞痛的患者 2、急性心肌梗死 3、经皮冠状动脉手术后残余狭窄 30%等传统支架置入适应症患者，尤其是支架内反复再狭窄或正性重构的患者
5	I 型波士顿人工角膜	马萨诸塞州眼耳医院	本产品适用于传统角膜移植多次失败或严重角膜疾病传统角膜移植失败可能性极大的患者
6	人工虹膜	人类光学股份公司	本产品适用于： 1、先天性无虹膜症 2、后天性虹膜缺损，例如由外伤性虹膜缺损、外伤性瞳孔扩大、黑色素瘤切除术或炎症后遗症引起的后天性虹膜缺损 3、与虹膜或部分虹膜缺失相关的其他病症，包括眼白化病、眼皮肤白化病、虹膜缺损和虹膜角膜内皮 （ICE）综合征
7	InSpace 可吸收肩关节球囊（InSpace System Implantable Balloon）	以 色 列 Ortho-Space Ltd	本产品适用于巨大肩袖撕裂以及肩峰撞击综合征
8	OPTIMIZER Smart 植入式心脏收缩力调节器	脉冲动力（美国）有限公司	本产品适用于标准药物治疗效果不佳的慢性中度至重度心力衰竭，QRS 时限＜120ms
9	Mi1200 SYNCHRONY 人工耳蜗植入体	奥地利MED-EL 公司	本产品适用于： 1、各年龄段的重度和极重度感音神经性聋 2、助听器效果不佳（开放言语识别率≤70%） 3、影像学检查耳蜗/听神经发育未见严重畸形 4、无严重精神和心理疾病
10	DTMA2QQ 植入式再同步治疗心律转复除颤器	美敦力公司	本产品适用于严重心力衰竭伴有恶性心律失常的治疗 严重心力衰竭：心功能Ⅲ/Ⅳ级左心室扩大EF＜ 35%或左右心室不同步运动

注：

1、我们保留对药品清单及医疗器械清单进行变更的权利。药品清单及医疗器械清单变更我们将在泰康在线官网公示并通知。

2、可使用清单内特定药品或特定医疗器械的特定医疗机构详见《使用手册》。