※ この料金はH30.1.1以降の契約者に適応します。
日常生活支援等利用援助契約書
「〇〇〇〇」氏（以下、「利用者」という。）と一般社団法人生活支援センター結
（以下、「結」という。）は次のとおり契約します。
【身元保証、生活支援の委託】
第１条 利用者は、結に対して、医療や福祉サービスの利用にかかる「身元保証」事務及び、事務にかかる生活支援業務を委託し、結はこれを受託しました。
【登録及び利用料】
第２条 利用者は、前条の支援を受けるにあたり、結に登録するものとし、登録料及び利用料（別表記載）を支払うものとします。なお、本契約締結時に登録料の支払いが困難な場合は、後日可能となる時まで猶予するものとします。
【受託業務】
第３条 第１条の身元保証及び生活支援事務の内容は次のとおりとします。
（１）身元保証支援
①利用者が福祉施設や住宅に入居時に、結が身元保証人・身元引受人・連帯保証人となって、利用者の入居時の支援をする業務。
②利用者が病院等への入院時に、結が身元保証人・身元引受人・連帯保証人となって、利用者の入院時の支援をする業務。また、本人の同意に基づき、医療行為の同意を代行する業務。
（２）住民票支援
在宅の生活が困難となり、施設や病院での生活を始めるにあたって住民票を置くことができない人に対して、結の家に住民票を置きます。
（３）生活支援
利用者の日常生活における生活支援事務は次のとおりとし、別途委任代理契約を締結します。
①役所や銀行などの金融機関の手続きの代行や支払い、福祉サービスや医療契約の代行、生活費の送金、引っ越しの際の家具処分、通院付添、その他利用者が必要とする生活支援で公的支援が得られない業務
②郵便物を管理し、必要があれば手続きを代行します。
③入院時の洗濯や買い物サービス
（４）書類預かり支援
預金通帳や印鑑、カード、有価証券、年金証書、保険証など重要な書類を預かります。
①支払いの保証を含めた連帯保証人などの保証業務の場合は、原則的に通帳を預かります。
②法定代理人による契約や社会福祉法による福祉サービス利用援助事業利用者は預かり支援の対象外とします。
【費用の負担】
第４条 前条の受託事務を処理するために必要な費用は、利用者の負担とし、結は、利用者の財産からこれを支出します。
【援助の計画】
第５条 結は、利用者の求めに応じて、利用者の意見を聞いた上で、援助の方法をくわしくさだめた「支援計画」をつくります。
【援助の担当者】
第６条 結は、「支援計画」にさだめられた支援員に援助をおこなわせます。
【支援計画の変更】
第７条 結は、定期的及び必要なつど、「支援計画」が利用者の生活にふさわしい内容かどうかをたしかめなければなりません。
２、利用者は、いつでも結に対して、「支援計画」を変えることを求めることができます。
３、「支援計画」は、利用者と結の合意により変えることができます。「支援計画」を変える際には、利用者の意見を聞きます。
【書類や印鑑の保管】
第８条 利用者は結に対して、次の書類や印鑑を預けることができます。預かる場合、利用者と結は「書類等預かり書」をつくります。
①年金証書
②預貯金の通帳
③権利証
④契約書類
⑤保険証書
⑥実印や銀行印
⑦そのほか、結が適当と認めた書類
２、利用者はいつでも預けた書類や印鑑を返してもらうことができます。
【報告】
第９条 結は、１か年ごとに、利用者に対してこの契約がどのようにおこなわれているかを報告します。
【解約】
第１０条 利用者及び結は、いつでもこの契約を解約することができます。
【契約の期間】
第１１条 この契約の期間は平成〇〇年〇月〇〇日から平成〇〇年３月３１日までとします。ただし、この期間が終わるまでに、お互いに契約を終わらせる申し出がないときは、さらに１年間この契約をつづけます。その後も同じです。
２、契約の期間中であっても、第１０条による解約があった場合、または利用者が死亡した場合は、この契約は終わります。
【秘密を守ること】
第１２条 結は、この契約の期間中に知った利用者に関する秘密を守ります。この契約が終わったあとも同じです。なお、個人情報の取扱いにかんしては、別記「日常生活等利用援助契約にかかる個人情報取扱特記事項」によるものとします。
◆ この契約が成立したことを明らかにしておくため、この契約書を２通つくり、利用者、結がそれぞれ１通ずつもつことにします。
平成〇〇年〇月〇〇日 | ||
（利用者） | ||
住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
（法定代理人) 住 所 氏 名 | 印 | |
（結） | ||
住 | 所 | 久留米市東町２５－３０ |
名 | 称 | 一般社団法人生活支援センター結 |
理事長 x x x x 印 | ||
電話 ０９４２－２７－６６７１ | ||
（別表）
一般社団法人生活支援センター結 登録料及び利用料
（H30.1.1改訂）
種 別 | 金額 | 説 明 |
登録料更新料 | ３０,０００円 ５,０００円 | 初回登録時 1年更新ごとに |
日当１日当２日当３ 日当４ | １,０００円 ２,０００円 ３,０００円 ５,０００円 | 1時間未満 1時間以上2時間未満 2時間以上3時間未満 3時間以上 |
住居一時支援 | 家賃1日 1,000円管理費1日 200円 | 管理費は電気、水道、ガス代です。冷暖房使用は別に1日100円追加 |
委任代理事務 | 毎月５,０００円 | 定期的金銭管理事務を行います。 |
※ 日当は往復の移動に係る時間も含みます。
※ 生活困窮者の方については相談の上、登録料及び更新料の免除、猶予、分割等の支援を行います。
※ この料金はH30.1.1以降の契約者に適応します。