Contract

臺北市政府

臺北市111年委託辦理違反動物保護法案件稽查業務行政契約書

臺北市111年委託辦理違反動物保護法案件稽查業務行政契約書

臺北市政府（以下簡稱甲方）依據動物保護法第 23 條第 2 項、第 4 項及

行政程序法第 16 條規定，委託＿＿＿＿＿＿（以下簡稱乙方）辦理違反動物保護法案件稽查業務，經雙方同意，約定契約條款如下：

第一條 委託目的

甲方得委託乙方指派稽查員，於動物比賽、宰殺、繁殖、買賣、寄養、展示及其他營業場所、訓練、動物科學應用場所，稽查違反動物保護法之有關事項。

第二條 委託期間

自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三條 乙方資格

乙方應具下列資格之一：

一、臺北市政府立案之人民團體。

二、政府機關立案之全國性人民團體且會址所在地位於臺北市或新北市

。

前項人民團體不得為動物比賽、宰殺、繁殖、買賣、寄養、展示及其他營業、訓練、動物科學應用之職業團體或社會團體（包含商（工）業同業公會、商（工）業會）。

第四條 乙方稽查員資格

乙方之稽查員應完成甲方辦理之動物保護稽查訓練課程，包含 18小時基礎訓練，並通過甲方結訓考核。另執行業務期間，甲方得視需要辦理實務訓練課程。

乙方應為所屬稽查員於履約期間辦理保險，保險內容如下：一、 要(投)保人：以乙方為投保人。

二、 被保險人：以乙方稽查員為被保險人。

三、 保險類型：團體意外保險，其投保項目、金額如下：

(一)死亡及失能補償金：新臺幣（以下同）1,000,000 元。

(二)醫療費用補償金：20,000 元。

(三)住院費用每日補償金：1,000 元。四、保險期間: 依本契約第 2 條約定。

乙方應於本契約簽約日次日起 15 日內，將第一項通過甲方結訓考核之稽查員名冊及保險單，報請甲方備查；乙方送甲方備查後之稽查員如有異動，乙方應於異動事實發生之日起 3 日內通報甲方。

稽查員執行稽查業務違反本契約約定經查證屬實者，乙方應解除其稽查員職務，不得再指派其執行稽查業務。

第五條 委託方式

甲方委託乙方辦理違反動物保護法案件稽查業務時，應以案件稽查通報單（附件 1）通知乙方，由乙方回報後確認接單。

乙方因故不能執行稽查業務者，應於事實發生日起 24 小時內，以電話、簡訊或通訊軟體等方式報請甲方備查。

第六條 委託範圍及稽查方式

經乙方依前條約定回報及確認接單後，乙方應指派稽查員辦理稽查

，且乙方及乙方指派之稽查員應遵守下列事項：

一、乙方之稽查員應依案件稽查通報單通知所載之時間及地點，辦理稽查並進行下列證據蒐集行為：

(一)違規具體事實之拍照或錄影。

(二)經違規行為人同意後，進行訪談，如經拒絕應即停止。 (三)經相關人同意後，進行訪談，如經拒絕應即停止。

二、案件辦理過程中，乙方應依甲方案件稽查通報單所載回報期限作成案件稽查回報紀錄（附件 2）提交甲方。甲方於收到案件稽查回報紀錄後，據以作成審查結果表（附件 3）予乙方；如認調查未完備者，得將案件退回乙方補足，乙方應於甲方指定期限內補足後，再行提交甲方。乙方並應於每單數月 10 日前彙整稽查案件之稽查執行報告（附件 4）提報甲方審查。經甲方審查，認調查完備者，核

准結案；如認尚有資料須補足時，得將案件退回乙方補足，乙方應於甲方指定期限內補足後，再行提報甲方審查。

三、乙方之稽查員稽查時應配xxx所核發之識別證件，秉持公正及客觀之立場，遵循相關法規程序進行稽查，避免不當言行影響甲方形象。

四、乙方及乙方之稽查員應詳實填寫相關文書資料，不得有隱匿不實或造假情事。

五、乙方之稽查員進行稽查時，除稽查必要外，不得要求當事人提供資料或為委託範圍以外之行為。

六、與稽查業務有關之資訊，由甲方統一發布公開；乙方及乙方之稽查員對於因辦理稽查業務所獲得之案件內容等資訊，應予以保密，不得公開或揭露。

七、其他甲方通知乙方應協助配合事項。

本契約所指之稽查業務僅限於證據之蒐集，不包含裁罰行政處分及勸導單之作成。

乙方及乙方之稽查員不得以甲方之名義，出席非指派之場合或執行非指派之業務。

第七條 業務查核及提供資料

乙方應接受甲方定期或不定期查核，乙方有針對甲方查核事項提出書面報告之義務，甲方並得於電話通知並做成書面紀錄 3 日後派員至乙方辦公處所或稽查場所實地查核。

甲方得要求乙方提供或調閱執行本契約業務相關資料，乙方應予配合，不得拒絕。

第八條 爭訟處理

因執行本契約委託事項致生訴願及行政訴訟時，乙方應依行政程序法、訴願法及行政訴訟法相關規定辦理。

因執行本契約委託事項致甲方受第三人請求賠償損害時（包括但不限於國家賠償責任），乙方應協助甲方辦理相關事項。

前二項情形，乙方應於知悉請求之日起 24 小時內，以書面、簡訊或通訊軟體通知甲方，並依甲方指示辦理相關事宜（包括但不限於國家賠償責任之會勘及賠償協議）。

第九條 案件委託費用

本案委託費用採用按乙方進行稽查，並經甲方認為調查完備核准結案之業者家數計算之計費方式。甲方對於乙方提交之稽查執行報告，認為調查完備核准結案者，由甲方撥付案件委託費予乙方，每一案件委託費金額如下：

一、稽查特定寵物業者(犬貓繁殖、買賣、寄養業者)：每家 800 元。

二、稽查前款以外之業者：每家 600 元。

前項案件委託費經甲方撥付款項後，乙方不得要求追加支出經費、項目、種類及範圍。

乙方或乙方指派之稽查員違反本契約第 4 條第 1 項、第 4 項或

第 6 條約定者，甲方不予支付該件案件委託費。

第十條 所得稅扣繳

乙方執行稽查業務所支付之各項薪資、報酬、租金及獎金等依法應扣繳或申報所得稅者，應由乙方於支付該款項時依法扣繳申報，概與甲方無關，亦不得於事後另行向甲方要求補償。

第十一條 經費撥付

乙方應於每單數月 10 日前，將前 2 個月份經甲方認為調查完備核准結案之稽查執行報告以電子檔形式製成光碟及請款明細表（紙本）親送或郵寄甲方辦理經費審查及撥付。審查結果甲方應以書面通知乙方。

前項審查結果經甲方通知乙方係通過者，乙方應製作發票或領據

（附印花稅）親送或郵寄甲方，甲方應於收到後 30 日內完成經費撥付

。

第十二條 甲方終止契約

有下列各款情形之一者，甲方得隨時通知乙方終止或解除契約，於通知送達乙方後十日發生契約終止或解除之效果，乙方不得向甲方請求任何賠償或補償：

一、依法令得終止稽查業務。

二、甲方認有終止本委託業務之必要。

三、執行本契約經費用罄或經臺北市議會刪除本預算。四、乙方有詐領案件委託費情事，經查證屬實。

五、乙方資格不符本契約第 3 條約定。

六、乙方違反本契約第 8 條約定。

因可歸責乙方之事由，致甲方依前項約定終止或解除契約者，如致甲方受有損害，乙方應負損害賠償責任；乙方有前項第 4 款情形者，並應返還已詐領之案件委託費。

第十三條 違約處理

除本契約另有約定外，乙方或乙方之稽查員違反本契約約定者，甲方得以書面通知乙方限期改善。但違反情節重大或有二次以上違反之情事者，甲方得逕行通知乙方終止或解除契約，於通知送達乙方後十日發生契約終止或解除之效果。

第十四條 乙方終止契約

乙方得隨時通知甲方終止契約。於通知送達甲方後十日發生契約終止之效果。

第十五條 資料移交

x契約委託期間屆滿、終止或解除後，契約關係即行消滅，乙方應於甲方指定期限前將執行本契約業務相關資料移交甲方。

第十六條 損害賠償

乙方、乙方之受僱人或指派之稽查員執行本契約委託事項，致第三人遭受損害時，乙方應對於該第三人負損害賠償責任，甲方概不負責。

如因此致甲方遭受損害或第三人向甲方請求賠償損害（包括但不限於國家賠償責任），乙方應賠償甲方之損害。

第十七條 送達

除本契約另有約定外，應送達本契約當事人之通知、文件或資料，均應以中文書面為之，並於送達對方時生效。除於事前取得他方同意變更地址者外，雙方之地址應以下列為準：

一、甲方地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。二、乙方地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

當事人之任一方未依前項約定辦理地址變更，他方按原址，並依當時法律規定之任何一種送達方式辦理時，視為業已送達對方。

前項按址寄送，其送達日以掛號函件執據、快遞執據或收執聯所載之交寄日期，視為送達。

第十八條 管轄

x契約雙方應依誠信原則確實履行，如有涉訟，應視事件性質

，以臺灣臺北地方法院行政訴訟庭或臺北高等行政法院為第一審管轄法院。

第十九條 執行

乙方依本契約所負擔之義務不履行時，同意接受甲方依行政程序法第 148 條規定，以本契約為強制執行名義逕為執行。

第二十條 其他法令之適用與準用

x契約如有未盡事宜，適用行政程序法等有關法令之規定，並準用民法相關規定。契約內容如生疑義，由甲方依公平合理原則解釋之。

第二十一條 契約修訂

x契約之附件 1、附件 2、附件 3 及附件 4 如有變更者，甲方得隨時以書面通知乙方配合辦理，乙方不得拒絕。

除前項情形外，本契約得經雙方同意後，以書面修正或補充之

。

第二十二條 其他約定事項

乙方於委託期間，如有變更組織或代表人變更之情事，應於變更登記日後 30 日內通知甲方，且不得損及甲方權益，變更登記後不影響乙方於本契約之所有權利義務。

甲方應每年辦理檢討會議 1 次，必要時，得召開臨時會議。乙

方應派員參加上開會議，乙方與會代表並以 2 人為限。第二十三條 契約份數

x契約一式 3 份，正本 2 份、副本 1 份，經雙方當事人簽章後

生效，正本由甲、乙方各執乙份，副本由甲方保管。

附件 1: 案件稽查通報單

附件 2: 案件稽查回報紀錄

附件 3: 審查結果表

附件 4: 稽查執行報告

立契約書人

甲方：臺北市政府代表人：xxx

地址：臺北市信義區市府路 1 號

乙方：

統一編號／核准登記日期及字號：代表人：

身分證字號：地址：

電話：

中華民國 年 月 日

案件稽查通報單

通報單編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 通報時間：   年   月   日 / 時   分

辦理期間	年   月   日 至    年   月   日
受託團體
回報期限	乙方於完成各家業者稽查工作後 2 日內，將案件稽查回報紀錄(含稽查檢核表、稽查現場照片)以傳真或通訊軟體等方式提交甲方。
案件稽查性質	□特定寵物業者（犬貓繁殖、買賣、寄養業者） □其他業者
辦理流程： 一、 甲方委託乙方辦理違反動物保護法案件稽查業務時，應以本案件稽查通報單通知乙方。 二、 甲方預先排定每週受稽查業者清冊後並通知乙方，經乙方回報所指派稽查員及稽查時間後確認接單。乙方確認接單後，應於辦理期間內完成稽查，並應於案件稽查通報單所載回報期限內，將案件稽查回報紀錄提交甲方 三、 乙方接單後，如因故不能執行稽查業務者，應 於事實發生日起 24 小時內，以電話、簡訊或通訊軟體等方式報請甲方備查。		通報機關（甲方）：臺北市政府 (聯絡單位:臺北市動物保護處所屬動物救援隊) 承辦人： 單位主管：
注意事項： 一、乙方之稽查員應依案件稽查通報單通知所載之時間及地點，辦理稽查並進行下列證據蒐集行為： (一)違規具體事實之拍照或錄影。 (二)經違規行為人同意後，進行訪談，如經拒絕應即停止。 (三)經相關人同意後，進行訪談，如經拒絕應即停止。 二、案件辦理過程中，乙方應依甲方於案件稽查通報單所載回報期限，作成案件稽查回報紀錄提交甲方。甲方於收到案件稽查回報紀錄後，據以作成審查結果表予乙方；如認調查未完備者，得將案件退回乙方補足，乙方應於甲方指定期限內補足後，再行提交甲方。乙方並應於每單數月 10 日前彙整稽查案件之稽查執行報告提報甲方審查。 三、乙方之稽查員稽查時應配xxx所核發之識別證件，秉持公正及客觀之立場，遵循相關法規程序進行稽查，避免不當言行影響甲方形象。 四、乙方及乙方之稽查員應詳實填寫相關文書資料，不得有隱匿不實或造假情事。 五、乙方之稽查員進行稽查時，除稽查必要外，不得要求當事人提供資料或為委託範圍以外之行為。六、與稽查業務有關之資訊，由甲方統一發布公開；乙方及乙方之稽查員對於因辦理稽查業務所獲得 之案件內容等資訊，應予以保密，不得公開或揭露。 七、其他甲方通知乙方應協助配合事項。

受稽查業者清冊（範例）
業者名稱，地址，案件流水號	乙方回報所指派稽查員及稽查時間 (本欄位由乙方自行填寫)
1. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
2. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
3. (店名) / (地址) 案件流水號：0058	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
4. (店名) / (地址) 案件流水號：0059	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
5. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
6. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
7. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
8. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
9. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
10. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
11. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
12. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
13. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
14. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
15. (店名) / (地址) 案件流水號：	稽查員姓名：   年   月   日、時間:   午   時 分至 時 分
受託團體（乙方）：                受託團體簽收及填表人員：

註:表格可依受稽查業者家數調整增減。

案件稽查回報紀錄

提交時間： 年 月 日 / 時 分

案件流水號		案件稽查性質
業者名稱			時間	年 月 日 時至 時
稽查地址
工作項目	執行情形： □未查獲違反動物保護法情事。 □查獲違反動物保護法者計    件。狀況說明： □拒絕接受稽查者計   件。說明拒絕稽查情形： 其他狀況說明：
稽查人員 （簽名）
	備 註	一、 乙方指派之稽查員應於每次稽查完畢後，詳細填列本回報紀錄(含稽查檢核表 、稽查現場照片)，並應於完成各家業者稽查工作後 2 日內，以傳真或通訊軟體等方式提交甲方。 二、 遇有受稽查者拒絕簽名之情形，應有 2 位以上會同檢查人員或其他見證人簽名佐證。

案件流水號:

臺北市寵物業稽查檢核表(行政委託)

提交時間: 年 月 日 / 時 分

業者基本資訊
業者名稱：	電話:
店 名：	地址：
負責人：	身分證字號：
實際營業項目：
消費方式：

稽查及裁處情形紀錄
稽 查 項 目	稽查所見情形	裁處說明
1. 店內有無犬貓	□無 □有，犬    隻 貓    隻	□合乎規定 □xx意見：
□有檢附照片	犬貓於店內原因及數量： □美容-犬 隻、貓 隻 □自養-犬 隻、貓 隻 □其他
	品種/晶片號碼：
2. 有無繁殖、買賣	□無 □有(□繁殖□買賣□寄養)	□合乎規定
或寄養犬貓之廣	方式：	□xx意見：
告或事實行為	□招牌 □立牌 □宣傳單 □名片 □其他         設施/器材/行為
□有檢附照片	其他情形：

3. 有無販售公告禁止輸出入或飼養之動物 □有檢附照片	□無 □有 (□美洲巨水鼠科 □食人魚 □電鰻科 □比特犬)其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
4. 店內有無非犬貓動物 □有檢附照片	□無 □有： □保育類動物 □非保育類動物	□合乎規定 □xx意見：
5. 業者對稽查是否有規避、妨礙或拒絕 □有檢附照片	□無 □有 其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
6. 其他查核情形 □有檢附照片	□無 □有：

稽查日期及時間： 年 月 日 時 分
稽查人員簽名	業者簽名	會同人員簽名

備註：

1. 乙方指派之稽查員應於每次稽查完畢後，詳細填列本回報紀錄(含稽查檢核表、稽查現場照片)，並應於完成各家業者稽查工作後 2 日內，以傳真或通訊軟體等方式提交甲方。

2. 遇有受稽查者拒絕簽名之情形，應有 2 位以上會同檢查人員或其他見證人簽名佐證。

稽查現場照片

稽查日期: 年 月 日

受稽查場所現場外觀及受稽查場所名稱	受稽查場所門牌號碼或可供辨識地標
受稽查場所現場展示情形 1	受稽查場所現場展示情形 2
受稽查場所違規事證 1	受稽查場所違規事證 2

臺北市特定寵物業稽查檢核表（行政委託）

案件流水號:

提交時間： 年 月 日 / 時 分

業者基本資訊
業者名稱：	電話:		許可證字號：
店 名:	地址：
負責人：		專任人員：
經營項目：犬 □繁殖 □買賣	□寄養	貓 □繁殖	□買賣	□寄養
最大飼養數量：犬   隻	貓   隻
許可證有效期限： 年 月	日止

稽查及裁處情形紀錄
稽 查 項 目	稽查所見情形	裁處說明
1. 廣告行銷宣傳時，是否確實標示許可證字號，且營 業場所應懸掛寵物業許可證。（請依動物保護法第 22-2 條第 3 項及特定寵物業	□有懸掛許可證於明顯處其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
管理辦法規定審認） □有檢附照片
2. 是否備有寵物買賣資訊文件提供予購買者，並懸 掛籠外展示。（請依動物保 護法第 22-2 條第 2 項及特定	1.□備有寵物買賣資訊 2.□有懸掛籠外展示其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
寵物業管理辦法規定審認，僅
申請寄養業者免） □有檢附照片
3. 查證寵物來源是否來自 取得許可證之寵物繁殖場或買賣業者。（請依動 物保護法第 22-2 條第 1 項規	□寵物來源皆來自合法繁殖場或買賣業者 許可證號：	□合乎規定 □xx意見：
定審認，僅申請寄養業者免） □有檢附照片
	其他情形：

4. 查證買賣時是否植入晶 片及寵物晶片使用情形紀錄是否確實。（請依動物保護法第 22-2 條第 1 項及特 定寵物業管理辦法規定審認 ，僅申請寄養業者免） □有檢附照片	1.□展示或買賣特定寵物（犬/貓隻）皆已植入晶片 晶片號碼：	□合乎規定 □xx意見：
	2.□寵物晶片使用情形紀錄確實
5. 特定寵物有無不得買賣	□無□有 動物□未離乳或	□合乎規定
之情形。（請依特定寵物業	未達適當週齡、□經獸醫師	□xx意見：
管理辦法第 12 條規定審認，	診斷判定其健康情不佳、□
僅申請寄養業者免）	罹患法定動物傳染病、□檢
□有檢附照片	出有特定寵物業管理辦法第 11 條第 1 項第 2 款所定特定
	先天或遺傳性疾病仍進行買
	賣情事
	其他情形：
6. 寵物飼養設施是否合乎設施基準及許可範圍。（ 請依特定寵物業管理辦法相關規定審認） □有檢附照片		□合乎規定 □xx意見：
7. 寵物飼養數量及方式是否合乎許可範圍。（請依特 定寵物業管理辦法相關規定審認） □有檢附照片	現場□犬    隻 □貓    隻	□合乎規定 □xx意見：

8. 寵物照顧管理情形，是否給予適當食物、飲水、整潔環境、醫療及生活空間 。（請依動物保護法第 5 條第 2 項、第 6 條及第 11 條規定審認） □有檢附照片	有給予□適當食物 □飲水 □必要醫療 □環境整潔 □生活空間其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
9. 查證寵物買賣紀錄是否確實。（請依特定寵物業管理辦法相關規定審認，僅申請寄 養業者免） □有檢附照片	□寵物買賣紀錄確實其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
10. 查證寵物繁殖紀錄是否確實及是否違反繁殖作業規範。（請依動物保護法及特定寵物業管理辦法相關 規定審認，僅申請寄養業者免 ） □有檢附照片	□寵物繁殖紀錄確實 □無經營繁殖項目其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
11. 4 月齡以上犬隻（包含種	□店內無 4 月齡以上展示或	□合乎規定
公、種母）是否完成寵物	買賣特定寵物	□xx意見：
登記。（請依動物保護法第	4 月齡以上特定寵物晶片號
19 條及寵物登記管理辦法規	碼及登記飼主：
定審認）
□有檢附照片
	其他情形：

12. 對不再進行繁殖、買賣且無法繼續飼養或適當處置之寵物處理紀錄或說明。（請依動物保護法相關規定審認） □有檢附照片	□店內無不再進行繁殖、買賣且無法繼續飼養或適當處置之寵物 □送交公立動物收容處所 □送養新飼主認養其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
13. 是否販售公告禁止輸出入及飼養之動物。（請依動物保護法第 8 條規定審認 ） □有檢附照片	□無販售公告禁止輸出入及飼養之動物 □有（□美洲巨水鼠科□食人魚□電鰻科□比特犬） 其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
14. 業者對稽查是否有規避 、妨礙或拒絕。（請依動物保護法第 23 條規定審認 ） □有檢附照片	□無 □有 其他情形：	□合乎規定 □xx意見：
15. 其他查核情形	□無 □

稽查日期及時間： 年 月 日 時至 時
稽查人員簽名	業者簽名	會同人員簽名

備註：

1. 乙方指派之稽查員應於每次稽查完畢後，詳細填列本回報紀錄(含稽查檢核表、稽查現場照片)，並應於完成各家業者稽查工作後 2 日內，以傳真或通訊軟體等方式提交甲方。

2. 遇有受稽查者拒絕簽名之情形，應有 2 位以上會同檢查人員或其他見證人簽名佐證。

稽查現場照片

業者名稱		稽查日期
事 由	特定寵物業查核	執勤人員
(照片)		(照片)
說明：(例：店外招牌)		說明：(例：門牌號碼)
(照片)		(照片)
說明：(例：特寵業許可證-懸掛明顯處)		說明：(例：特寵業許可證-近照)
(照片)		(照片)
說明：(例：室內環境 1)		說明：(例：室內環境 2)
(照片)		(照片)
說明：(例：飼養設施環境)		說明：(例：寵物照顧情形)

飼養設施環境(未符合設施基準及許可範圍)
(照片)	(照片)
說明：(例：底面積不足-動物體重)	說明：(例：底面積不足-底面積長cm)
(照片)	(照片)
說明：(例：底面積不足-底面積寬cm)	說明：(例：不足動物肩高 2 倍-籠高 cm)
(照片)	(照片)
說明：(例：不足動物肩高 2 倍-肩高 cm)	說明：(例：販售禁止飼養動物)
說明：(例：業者疑涉販賣犬貓情形)	說明：(例：業者規避妨礙稽查)

審查結果表

案件流水號: 審查日期: 年 月 日

項次	項目	審查結果			審查意見
		符合	不符合	補正
一	業者資料
二	調查資料
三	稽查照片
四	文件用印、簽名
五	其他：
審查結果		□調查完備 □調查未完備，請於 年 月 日前補足，再行提交

填表人: 單位主管:

稽查執行報告

(111 年度  月份)

委託機關：臺北市政府受託團體：

受稽查業者清單：

案次	案件流水號	機關審查結果(本欄位由甲方填寫)
1		□資料完備，核准結案 □請於 年 月 日前補足，再行提報
2		□資料完備，核准結案 □請於 年 月 日前補足，再行提報
3
4
5