法 人 の 名 称 社会福祉法人 小樽育成院 法 人 所 在 地 〒048-2671 北海道小樽市オタモイ 1 丁目 20 番 18 号 法 人 種 別 社会福祉法人 代 表 者 名 理事長 福森 和千代 電 話 ・F A X 番 号 電話 0134-26-0162 FAX 0134-26-2874 設 立 年 月 日 昭和 27 年 5 月 23 日 施 設 の 種 類 指定特定施設入居者生活介護平成 18 年 10 月指定 北海道第 0172000176 号 施 設 の 目 的...

利 用 契 約 書

社 会 x x 法 人 x x x 成 院x x 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護指定介護予防特定施設入居者生活介護

令和 3 年 4 月改訂

目 次

１． 重要事項説明書 ３Ｐ～ １６Ｐ

別添資料・重度化（急変）した場合の対応に係る指針 １１Ｐ～１２Ｐ

２． 利用契約書 １７Ｐ～２１Ｐ

３． 個人情報の使用に係る同意書 ２２Ｐ

（情報収集・開示・提供同意書）

私は、指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護 小樽育成院 の利用開始にあたり、本書面に基づき上記事項の説明を行いました。

指定特定施設入居者生活介護 小樽育成院

（説明者） 職 名

氏 名 印

小樽育成院

重 要 事 項 説 明 書

（x x 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護）

（指定介護予防特定施設入居者生活介護）

本説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当施設の概要や提供されるサービス内容、契約されるにあたってご注意いただきたいことを説明するものです。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（北海道指定 第 0172000176 号）

◇◆目 次◇◆

１. 事業者

２. 事業所の概要と説明

３. 施設の概要

４. 職員勤務体制

５. サービスの内容

６. 利用料金

７. サービス内容に関する相談・苦情及び利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

８. 協力医療機関

９. 事故発生時の対応

１０. 重度化（急変）した場合の対応

１１. 事業者の義務

１２. 契約の終了（以下：措置の解除）について

１３. 身元引受人（残置物引取人）

１４. 当施設ご利用の際にご留意いただく事項

１．事業者

法 人 の 名 称	社会福祉法人 小樽育成院
法 人 所 在 地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
法 人 種 別	社会福祉法人
代 表 者 名	理事長 xx xxx
電 話 ・F A X 番 号	電話 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000
設 立 年 月 日	昭和 27 年 5 月 23 日

２．事業所の概要と説明

施 設 の 種 類	指定特定施設入居者生活介護 平成 18 年 10 月指定 北海道第 0172000176 号
施 設 の 目 的	特定施設サービス計画に規定する計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、当該指定特定施設入居者生活介護の提供を受ける入居者が、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービス提供します。
施 設 の 名 称	指定特定施設入居者生活介護小樽育成院 指定介護予防特定施設入居者生活介護小樽育成院
x x 者 職 ・氏 名	施設長 xx xx
施 設 の所 在 地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
電 話 ・FAX 番号	電話 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000
施設の運営方針	「基本的人権の確保と擁護」 私たちは、介護老人福祉施設として次の理念を掲げてサービス提供いたします。 １．利用者の自立した生活を支援するためのサービスを提供します。 ２．利用者の生活と生き方を尊重したサービスを提供します。 ３．利用者中心のサービスを提供します。
開 設 年 月 日	平成 18 年 10 月 1 日
入 所 定 員	100 名

３．施設の概要

（１）施設

建 物	構 造	鉄筋コンクリート造地下 1 階付 3 階建
	延べ面積	６，１４３．４８㎡
敷 地 x x		３７，４４４．８２㎡
併設事業所		種 類	定 員
		養護老人ホーム小樽育成院	２００名

（２）居室・設備の概要

居室・設備の種類	室 数	備 考
入所者用居室 （2 階、3 階、4 階）	２００x	x室個室 ※内特定施設１００室
その他（予備室）	４x	xx
合 計	２０４室
医務室	１室
ヘルパーセンター	７箇所	センターステーション１箇所サブステーション６箇所
浴 室	1 箇所	大浴槽 シャワーチェアー設備等
食 堂	1 箇所
洗面台	10 箇所	各フロアの 1 箇所
トイレ	13 箇所	各フロアに 1 箇所食堂前に 1 箇所 身障用トイレ 2 箇所（2 階、3 階）
機能訓練室	1 箇所	室面積６１．３８㎡

※ 各居室内には、ローボード、電話が設置されております。

（３）主な職員の配置状況

職 種	配置人員	指定基準
１．施設長（管理者）	１名（常勤）	１名
２．計画作成担当者	５名（常勤兼務）	１名
３．生活相談員	１名（常勤 1 名）	１名
４．看護職員	５名（常勤３名、非常勤兼務 2 名）	２名
５．介護職員	４２名（常勤 1 名、非常勤４１名）	２４名
看護・介護職員小計	名	２６名
６．機能訓練指導員	２名（非常勤兼務）	１名
７．管理栄養士	１名	１名
８．医師	嘱託 ２名	必要数

※ 職員の配置については、指定基準を遵守しております。

４．職員の勤務時間

職 種	勤務体制
１．医師（嘱託） 内科・整形外科	・内科～毎週火曜日 １３：００～１４：３０ ・整形～月 2 回木曜日 １０：００～

２．介護職員	∙ 早出① ６：００～１５：００ ∙ 早出② ６：３０～１５：３０ ∙ 早出③ ７：００～１６：００ ∙ 日勤① ８：４５～１７：４５ ∙ 日勤② ９：００～１２：３０ （サポート職員） ∙ 日勤③ ９：００～１５：００ （サポート職員） ∙ 遅出① １０：３０～１９：３０ ∙ 遅出② １１：００～２０：００ ∙ 遅出③ １１：３０～２０：３０ ∙ 遅出④ １２：００～２１：００ ∙ 遅出⑤ １２：３０～２１：３０ ∙ 夜勤① １７：００～１０：００ ∙ 夜勤② ２２：００～７：００ （サポート職員）
３．看護職員	∙ 早 出 ７：３０～１６：３０ ∙ 日 勤 ８：４５～１７：４５ ∙ 遅 出 １０：００～１９：００
４．その他	∙ 日 勤 ８：４５～１７：４５

※ 上記勤務時間により、シフトを組んでいます。

５．サービスの内容

（１）基本サービス

①. 特定施設サービス計画の作成

利用者について、解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で特定施設入居者生活介護に係る目標及びその達成時期、サービス内容、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ特定施設サービス計画を作成します。

②. 利用者の安否の確認

施設の職員により、利用者の日常の心身の状況、生活状況を常に気配りいたします。

③. 生活相談等

生活相談員をはじめ介護職員等が、日常生活に関することなどのご相談に応じます。

（２）サービスの提供

特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護、機能訓練、療養、その他日常生活上の支援について、サービスを提供します。

（３）設備の使用、手続き及び介護サービス等

居 室 当施設は全室個室となっています。入居後の心身の状況等により必要に応じて居室を変更することがあります。 ○ 居室移動に関する事項 １． 利用者は、原則として入居時に指定された居室を使用するものとします。ただし、適切に介護サービスを受けることが困難な場合であって、次の各号に定める場合には、事業所に利用していない居室がある場合に限り、利用者の希望により居室を移動できる場合があります。 (ア) 現に利用している居室の位置・配置等が、より適切なサービスを提

設備の使用、手続き及び介護サービス等については、入居に関する契約書の規定によるところとしますが、以下の事項についてもご参照ください。

	供するうえで著しい支障があると判断されるとき。 (イ) より適切なサービスを提供するうえで、他の利用者との関係が日常生活を送る上で著しい支障があるとき。 (ウ) その他、既に利用している居室がより適切なサービス提供をするため、利用者の日常生活上において著しい支障があるとき。 ２． 施設の管理者は、特定施設サービスの提供に著しい支障があると認める場合、利用者の同意を得て居室を移動させることができます。 ３． 居室の移動を希望する利用者は、その理由を職員に申し出てください。施設は、申し出を受けた時はその適否を利用者に通知します。 ４． 施設が利用者の居室を移動させる場合は、利用者の同意を得ます。
食 事	○ 食事は管理栄養士が利用者の病態、摂取状況等に合わせて献立を作成し、調理員に調理させます。 ・ 医師の指示による食事の提供を行うことがあります。 ・ 食事介助は、原則として特定施設サービス計画に沿って対応します。詳しくは職員へご相談ください。 （食事時間） 朝食 7：30～9：00 昼食 12：00～13：30 夕食 17：30～19：00
入 浴	○ 自ら入浴が困難な利用者について、１週間に 2 回以上、適切な方法により入浴、または清拭を行います。入浴介護は、原則として特定施設サ ービス計画に沿って対応します。
排 泄	○ 利用者の心身の状況に応じ、適切な方法により、排泄の自立について必要な援助を行います。排泄介護は、原則として特定施設サ ービス計画に沿って対応します。
健 康 x x	○ 常に利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置を講じます。
機 能 訓 練	○ 日常生活動作の維持または向上を日頃の生活の中で実施しますが、必要に応じて特定施設サービス計画に沿って機能訓練指導員等が対応します。
その他の介護	○ その他、日常生活上の更衣、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等の介護は、原則として特定施設サービス計画に沿って 対応します。

（４）その他のサービス

x x 容	○ 施設内での理容の機会を設けておりますので、ご希望の方はお申し出ください。ただし、実費負担となります。
年 間 行 事	○ 年間を通じて各種行事を行います。行事によっては別途参加費が かかるものもございます。
各種クラブ活動	○ 入居者間との交流、趣味、健康づくりなどを楽しむ各種クラブ活動にご参加いただけます。
お 買 い 物	○ １階にある売店をご利用いただけます。
老 人 ク ラ ブ	○ 利用者相互の親睦と自治のための会として「xxx会」があります。会費は年間 1,200 円です。※年会費については、自治会組織で規 約の変更を行う場合があります。

６．利用料金

（１）保険が適用される基本料金

１日あたりの料金		介護保険 10 割	うち利用者自己負
特定施設入所者生活介護 （１日につき）	要支援１（181 単位）	1,820 円	182 円
	要支援２（310 単位）	3,110 円	311 円
	要介護１（536 単位）	5,380 円	538 円
	要介護２（602 単位）	6,040 円	604 円
	要介護３（671 単位）	6,740 円	674 円
	要介護４（735 単位）	7,380 円	738 円
	要介護５（804 単位）	8,070 円	807 円
夜間看護体制加算	1 日につき（10 単位）	100 円	10 円
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1 日につき（18 単位）	180 円	18 円
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)	所定単位数の合計に処遇改善加算率８.２％を乗じ、算出した単位数を加算
介護職員等特定処遇改善加算 （Ⅰ）	所定単位数の合計に処遇改善加算率 1.８％を乗じ、算出した単位数を加算

☆ 医療提供施設を退院・退所して特定施設に入居した場合には、下記の退院・退所時連携加算を算定する場合があります。同加算を算定した場合には 1 日につき以下の料金となります。

ただし、入居から 30 日以内に限り算定を行います。

【退院・退所時連携加算】 1 日につき 30 単位

介護保険 10 割 300 円 うち利用者自己負担 1 割 30 円

☆ 記載している自己負担額は 10％の負担割合にて計算しておりますが、一定以上の所得のある利用者については、サービス利用時負担割合が 2 割となります。

☆ 上記の表以外の加算について、職員配置及び加算適応時に加算することがあります。

☆ 介護保険からの給付額に変動があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。

（２）その他自己負担となるもの（保険外の費用で全額利用者負担となるもの。）

①. 利用者の選定により提供される介護その他の日常生活の便宜を要する費用の実費

②. おむつ代の実費

③. 医療費、及び通院等に係る費用の実費

④. その他、利用者の選択により利用されるサービスの実費（理・美容代、外線電話の発信通話、委託業者に発注する洗濯サービスなど）

⑤. 記録等の複写物に関する費用

サービス提供に関する記録の複写物に関する実費額は、１複写につき 10 円です

（３）支払い方法

利用料は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので、以下のいずれかの方法でお支い下さい。

ア．窓口での現金支払

養護老人ホーム小樽育成院 １階事務窓口

月～金（祝日・年末年始を除く） ９：００～１７：４５イ．指定口座への振込み

銀 行 名 北海道信用金庫 xx支店 普通預金０２５５８０９口座名義 社会福祉法人小樽育成院 養護老人ホーム小樽育成院

施設長 xx xx

ウ．郵便局口座からの引き落とし

引き落とし日 毎月２０日（土日、祝日の場合は翌日）再引き落としは毎月月末

※郵便口座からの引き落としを希望される方は、事前に申込みが必要です。

７．サービス内容に関する相談・苦情及び利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

（１）苦情申立先

種 類	x x
小樽育成院苦情相談窓口	∙ 苦情受付担当者：相談係長 xx xx ∙ 苦情解決責任者：施設長 xx xx ∙ 受 付 時 間：月～金曜日 ８：４５～１７：４５ 担当者が不在の場合は他の職員も受付いたします。苦情受 付ボックス（ご意見箱）を施設内に設置してあります
小 樽 市 高 齢 x x 課	∙ 所 在 地：小樽市花園 2 丁目 12 番 1 号 ∙ 電話番号：０１３４－３２－４１１１（代表） ∙ 受付期間：９：００ ～ １７：００（月～金まで祝日等除く）
苦情・相談委員による受付	∙ 外部委員 xx xxx（札幌地方裁判所調停委員、社会福祉士） 電話番号：０１３４-２４-４７３１（xx法律事務所）
	∙ 外部委員 xx xx（社会福祉法人後志報恩会 理事長） 電話番号：０１３４-５１-５２１７（社会福祉法人後志報恩会）
	∙ 外部委員 xx xx（小樽消費者協会 理事） 電話番号：０１３４-３１-３６８２ （小樽消費者協会）
国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口	∙ 所 在 地：札幌市中央区南 2 条西 14 丁目 ∙ 電話番号：０１１-２３１-５１７５（直通） ∙ Ｆ Ａ Ｘ：０１１-２３３-２１７８ ∙ 受付期間：９：００～１７：００（月～金まで、祝日等除く）

北海道福祉サービス運営適正化委員会 ∙ 所 在 地：xxxxxxx 0 xx 0 xx 0 かでる 2･7 ∙ 電話番号：０１１-２０４-６３１０（代表） ∙ Ｆ Ａ Ｘ：０１１-２０４-６３１１ ∙ 受付期間：９：００～１７：００（月～金まで、祝日等除く）

※ 苦情として受け付けた場合は、苦情の主旨に沿って事実確認し、改善への努力を行います。また、苦情への対応の経過及び結果について、直接苦情申し出者に説明するとともに、苦情に対し迅速かつ適切に対応するために受付日、内容等の記録を行います。

（２）利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

意見箱等利用者等の意見を把握する取組の状況	１．あり	取組内容	各階エレベーター前に「相談・要望・苦 情」に関するシートと受付箱を設置しております。
	結果の開示	あり	1 階エレベーター前にて公表。
	２．なし
第三者による評価の実施状況	１．あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示		１．あり ２．なし
	２．なし

８．協力医療機関

医療機関の名称	xx内科医院	xxx歯科オフィス
所 在 地	小樽市幸４丁目 30 番５号	xxxxxx 00 x 0 x
診 療 科	内科	歯科

医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により、下記協力医療機関において診療等を受けることがxxxx。（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、義務づけるものでもありません。）

９．事故発生時の対応

種 類	x x
事故発生時の対応	施設サービスの提供時に介護上の事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある場合は、速やかに主治医及び関係市町村、ご家族等に 連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
緊 急 時 の 対 応	ご契約者の病状に急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医及びご家族等への連絡を行う等、必要な処置を講じます。
損 害 賠 償	事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者のおかれた心身の状況を斟酌して相当と認 められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
事 故 発 生 の防 止	サービス提供にあたりリスクの把握に努め、改善を行います。 発生した事故については、状況、原因の究明を行い、改善等の再発防止策に努めます。

※ 事故発生時及び緊急時の対応については、発生の状況及び対応について記録いたします。

１０．重度化（急変）した場合の対応

利用者の心身状況に急変が生じた場合は、別添に定める「重度化（急変）した場合の対応に係る指針」に基づき、必要な処置を講じます。

指定特定施設入居者生活介護 小樽育成院重度化（急変）した場合の対応に係る指針

☆ 基本的な考え方

指定特定施設入居者生活介護事業所小樽育成院は、当該利用者の心身状況に急変が生じた場合、施設の看護職員が、病院もしくは診療所などとの連携により、利用者に対し 24 時間連絡できる体制の確保や、介護職員と連携し必要に応じて受診対応をするなど、利用者の健康上の管理体制を確保します。

☆ 医師や医療機関との連携体制について

当該利用者の心身状況に急変が生じた場合、24 時間いつでも介護職員及び看護職員が連携しあい、状態観察や応急処置、必要時には受診対応を行い、利用者の健康管理に努めます。

①. 看護職員により、受診が必要と認められた場合は、事前にかかりつけ医などの医療機関に連絡を入れ状態報告をします。その際、医師より処置等の指示があれば指示通り行います。

②. 受診に際しては、原則日常の状態を把握している介護職員及び看護職員、生活相談員などが付添いますが、家族にも受診に至る経過や結果等について報告します。

③. 受診に際しては、本人に関して知り得た健康上の情報を医療機関に公表してよいか、原則本人・家族に同意を得たうえで情報提供し、治療上の参考にしていただきます。

④. 受診終了後は、受診先、受診目的、検査内容、診察結果、処方内容、次回受診等について記録に残します。入院になった場合、必要があれば所定の手続きの支援を行い、看護添書の作成、引継ぎを行います。いずれの場合も結果等について家族に報告を行います。

⑤. 医療機関よりインフォームドコンセントへの同席を求められた場合、可能な限り生活相談員などの関係職員も家族とともに同席します。家族が同席できない場合は、代わりに説明を聴き報告いたします。

⑥. 退院が決定した際には、医療機関からの情報をもとに、施設での生活が安心・安全に継続できるよう看護・介護・相談係が連携し、健康の維持管理を目的とした環境整備を行います。

⑦. 19 時から翌朝 7 時まで看護師は不在になりますが、夜間、不調をきたす利用者が発生した場合は、オンコールにより夜勤介護職員と待機看護師が連携をとりながら、身体状況の把握に努め適切な対応をいたします。具体的には、夜勤介護職員が利用者から自覚症状を訴えられた場合や、普段と様子が違う場合には、主訴のほかバイタルサインのチェック、意識・呼吸状態、他覚的変化等を観察し、待機看護師に連絡し指示を受けます。

⑧. 病態により専門的な医療処置が必要となり育成院での生活が困難になった場合は、本人、家族、医療機関、施設関係職員間で十分検討し、本人・家族の同意を得たうえで、病状に適した医療施設等への転院の支援をいたします。

☆ 看取り介護を行う基本的な考え方

指定特定施設入居者生活介護事業所小樽育成院における看取り介護では、主治医が回復の見込みがないと判断した利用者について、本人及び家族にその状態を説明し、その後の療養及び介護に関する方針について合意を得た場合において、利用者・家族とともに、医師、看護職員、生活相談員、介護支援専門員、介護職員らが共同して、随時利用者及び家族に十分な説明をしたうえで、療養及び介護に関する合意を得ながら、利用者がその人らしく生き、その人らしく最期を迎えられるための介護を行います。

☆ 看取り介護の支援内容（概略）

①. 身体状況の把握

食事・水分の摂取状況、排泄状況、バイタルサインのチェック、全身状態、皮膚や口腔の状態、日常生活動作などの観察を行い身体状況の変化を早期に把握し適切な対応に努めます。

②. 各職種（医師、看護職員、介護職員、生活相談員、介護支援専門員、栄養士など）参加によるカンファレンスを開催し、看取り介護に係る計画書を作成し利用者・家族に説明します。

③. 計画書の内容について利用者や家族より同意を得られたのち、他職種協働による支援を計画書にそって実践し、日々の状態を記録に残します。計画書は体調に変化があった時などに利用者・家族のほか各職種も参加し随時見直します。

（看取り介護を受ける場合は別紙により詳しく説明いたします）

④. 看護職員は夜間オンコール体制となっており、24 時間連絡できる体制を取っています。状態に変化があった場合は介護・看護職員の連携により状態に応じ適切に対応いたします。

１１．事業者の義務

当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

① ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。

② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③ ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

④ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者の請求に応じて閲覧又は複写物を交付します。

⑤ 原則として、ご契約者の自由を制限するような身体拘束は行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者の生命、身体を保護するため等の緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前にご契約者及びご家族へ十分な説明を行い、同意を得ると共に、身体拘束適正化のための指針に基づき、その様態及び時間、その際のご契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録いたします。

⑥ 施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように別に「感染症・食中毒

の予防及びまん延防止のための指針」を定め、それに基づいた対応を行います。

⑦ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、安全な建物管理に努めるために別に「消防計画」を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、定期的に従事者に周知いたします。

⑧ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）個人情報の取り扱いについては別に定める「個人情報保護に対する基本方針及び個人情報に関する規程」に基づいた取扱いをいたします。

※ ご契約者の円滑な退所のための支援を行う際には、あらかじめ文書にてご契約者の同意

を得ます。

１２．契約の終了（以下：措置の解除）について

①. ご利用者が死亡された場合。

②. ご利用者をご家族が引き取られた場合。

③. 特別養護老人ホームなど、他の施設に移られた場合。

④. 入院期間が長期に及び、状況等を考慮した結果、市町村が措置解除の判断を行った場合。

⑤. 入院期間が長期に及び、ご本人またはご家族より退所の申し出があった場合。

⑥. ご本人またはご家族の希望により退所の申出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）

⑦. 事業者から退所の申出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。）

以下の事項に該当するに至った場合には、担当市町村からの措置が解除となり、ご利用者に退所していただくことになります。

（１） ご利用者からの退所の申し出による措置解除

措置期間中であっても、ご利用者から当施設からの退所を申し出ることができますが、その場合、担当市町村と協議を行い、了解を得る必要があります。

ただし、以下の場合には即時に、施設を退所することができます。

① 事業者若しくはサービス従業者が正当な理由なく必要な福祉サービスを実施しない場合。

② 事業者若しくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他ご利用を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

③ 事業者若しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

④ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。

（２） 事業者からの申し出による措置解除

①. ご利用者に対する医療的処置が２４時間を通して必要となった場合。

②. ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、入所措置を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

以下の事項に該当する場合には、担当市町村と協議を行った上で措置解除とし、当施設から退所をしていただく場合があります。

（３） 円滑な退所のための援助

ご利用者が当施設を退所する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の

①. 適切な病院若しくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

②. 居宅介護支援事業所の紹介

③. その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

④. 地域包括支援センターの紹介

状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の支援をご利用者に対して速やかに行います。

１３．身元引受人（残置物引取人）

入所利用にあたり、身元引受人には次のことをお願いしております。

支援内容	お願いすること
施設との連絡	・緊急連絡先の窓口 ・各種連絡の窓口
利用料の支払いに関すること	・利用料の支払い（必要時） ・お小遣いに関する管理や手配
利用中の身の回りの援助	・必要な物品の準備、洗濯、衣替え ・おやつなどの提供
医療機関への受診や緊急時の対応	・受診介助や医師のＩＣ（医療同意） ・入院した場合の手続き、支払い
サービスの方針や退去に向けた相談	・利用者の意向代弁、ケアプランの同意 ・カンファレンスの参加、退去相談など
措置解除後（転居や亡くなった場合など） 貴重品金品及び遺体・遺品引取り	・貴重品金品の受け取り及び居室の後片付け ・遺体の引取り、葬儀の手配・執行 ・遺留金品の引取り、居室の後片付け

※ 措置が解除された後、当施設に残されたご利用者の所持金品（残置物）をご利用者自身が引き取れない場合は、身元引受人に連絡の上、残置物を引き取っていただきます。その場合、引渡しにかかる費用については、ご利用者又は残置物引取人のご負担となります。

※ 施設において葬儀を行うことはいたしません。

１４．当施設ご利用の際にご留意いただく事項

種 類	x x
居 室	○ 居室内はプライベートな空間であり、個々の所持品については原則自己管理となりますので、施設は責任を負いません。自己管理に不安があると思われる場合は、予め職員にご相談ください。 ○ 心身の状況等を勘案し、ご本人やご家族に説明の上、居室を移動して いただく場合があります。
持 ち 物	○ 快適な日常生活を送る上で必要と思われるものは基本的に持ち込み可能ですが、以下のものは持ち込まないで下さい。 ✓ ろうそくやお線香、煙草など火の出るものは使用できません。アイ ロン、炊飯器、電気ポット、電気毛布（敷布）電気アンカ、電子レンジ、トースターなど ✓ 危険物、動物ほか腐敗物等、周囲に迷惑を及ぼす可能性のある

	もの。 ✓ ストーブ、ガスコンロほか、火災につながる可能性が著しく高いもの。 ✓ カーテンやじゅうたん等については、消防法上の関係で、防火・防炎加工がされているものでなければ使用できません。 ✓ 仏壇は持ち込み可能ですが、ロウソクや線香は室内では使用できません。その他、室内では火気厳禁でお願いします。 ・自己負担品目例 品目例 シャンプ・リンス（個人希望）ボディシャンプー、バスタオル、タオル、入浴洗面器、テレビ、口腔ケア用品、その他個人使用物品など ・共有における使用物
		品目例	シャンプー、リンス（浴室内に常備）、トイレットペーパー、包布シーツ、防水シーツ、トイレ用タオル、電球など施設消耗品、ポータブルトイレ、移動用福祉用具など
施 設 ・ 設 備使用上の注意	○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。 ○ 施設・設備を故意に破損したり汚したりした場合や、３年間以上の長期間にわたってお使いいただいた居室を明け渡した場合における居室内の著しい破損や汚れ等については相当の代価をお支払いいただくか、自己負担により原状に復していただく場合があります。また、設備等の廃棄に要する費用についても同様にご負担いただく場合が あります。
宗教活動・政治 活動・営利活動	○ 職員や他の入所者に対し、宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠 慮ください。
面 会 及び注意事項	○ 面会時間 ７：３０ ～ ２０：３０ ○ 上記以外の時間に来訪される場合は事前にご連絡ください。 ○ 来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。 ○ 食中毒防止等、衛生上の管理のため、必要量以上の飲食物の持ち込みはご遠慮ください。季節により、生ものの持込は食中毒の原因になりますのでご注意ください。また、ご利用者によっては、糖尿病ほか治療上の理由等で食事制限のある方もいらっしゃいますので、むやみに周囲のご利用者に飲食物をふるまうことは避け、事前に必ず職員にご確認ください。 ○ 特に、ノロウイルスによる感染症が多発する時期における飲食物の持ち込みは固くご遠慮ください。 ○ インフルエンザほか感染性の疾患に罹患されている方は、症状の出ている期間の来訪はご遠慮ください。 ○ 施設内において感染症が発生している場合は、面会を控えていただくことがあります。面会を行う場合は、手指の消毒やマスクの着用をお 願いいたします。
外 出 ・ 外 泊	○ 外出・外泊をされる場合は事前にお申し出下さい。外出後に外泊することになった場合は、必ず連絡をお願いいたします。

喫 煙	○ 居室内での喫煙は厳禁です。必ず定められた場所で喫煙してくださ い。
そ の 他	○ ご利用者同士の金銭の貸し借りや物のやりとりは、トラブルの原因となるので避けてください。万一トラブルが生じても施設としては責任を負いません。 ○ ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取らせていただく場合がございます。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行うほか、必ず複 数の職員で対応いたします。

指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護小樽育成院

利 用 契 約 書

指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護の利用を希望する者（以下、「利用者」という。）と 指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護 小樽育成院（以下、「事業者」という。）は、事業所が利用者に対して行う指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護（以下、「特定施設サービス」という。）について、次のとおり契約します。

◇◆目次◆◇

第xx 総則 第１条（契約の目的）第２条（契約期間） 第３条（特定施設サービス計画） 第４条（特定施設のサービス内容）
第二章 サービスの利用と料金の支払い 第５条（要介護認定の申請に係る援助）第６条（サービス提供の記録） 第７条（利用料金） 第８条（利用料金の変更）
第三章 契約の終了（措置の解除） 第９条（契約の終了） 第１０条（身元引受人の責務）第１１条（代理人の指定） 第１２条（退所時の援助） 第四章 個人情報 第１３条（個人情報）
第五章 損害賠償 第１４条（賠償責任）
第六章 その他 第１５条（連絡事務） 第１６条（相談・苦情対応）第１７条（善管注意義務）第１８条（通知義務） 第１９条（契約の変更）第２０条（誠意協議）

第 1 条（契約の目的）

事業者は、利用者に対し、介護保険法等関係法令及びこの契約に従い、特定施設サービスを提供します。

第 2 条（契約期間）

この契約期間は、この契約書の利用開始日から利用者の要介護認定（以下、「要介護認定等」という。）の有効期間満了日までとします。

2 契約満了日の３０日前までに、利用者から事業者に対して、解約書により契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要支援者（要支援１～２）または、要介護者（要介護１～５）と認定された場合には、この契約は更新されるものとします。

第 3 条（特定施設サービス計画）

事業者は次の各号に定める事項を計画作成担当者に行わせます。

2 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、特定施設サービスの目標及びその達成時期、サービス内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだサービス計画を作成し同意を得ます。

3 必要に応じて特定施設サービス計画を変更します。

4 特定施設サービス計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者に説明し同意を得ます。

5 特定施設サービス計画を作成した際は、当該計画を利用者に交付します。

第 4 条（特定施設のサービス内容）

事業者は、次のサービスを提供するほか必要な援助を提供します。

2 基本サービス

特定施設サービス計画の作成、利用者安否の確認、利用者の生活相談等

入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話

3 事業者はサービス提供にあたり、利用者または他の利用者の生命または身体を保護する ため、やむを得ない場合を除き、車椅子やベッドに身体を縛る、ミトン型の手袋をつける、腰痛ベルトやＹ字型抑制帯をつける、抑制着を着せる、居室の外から鍵を掛ける、精神関連薬等を医師の指示以上に使用する等の方法による身体拘束を行いません。

第 5 条（要介護認定の申請に係る援助）

事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者に援助します。事業者は利用者が希望する場合は、要介護認定申請を利用者に代わって行います。

第 6 条（サービス提供の記録）

事業者は、利用者に対する特定施設のサービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。記録の内容は次のとおりとします。

一. 特定施設サービス計画

二. 提供した具体的なサービスの内容等の記録三. 市町村への通知に関する事項の記録

四. 苦情の内容等の記録

五. 事故の状況及び事故に際してとった処置の記録

六. 身体拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録

七. 一部業務委託をしている場合はその記録

八. 法定代理受領サービスに係る同意書を受けている場合はその書類

2 利用者は、前項の記録の複写物の交付を受けることができます。

第 7 条（利用料金）

利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

2 利用者は、当月請求額を翌月末日までに、事業者に支払います。

3 事業者は利用者に対し、明細を記入した請求書及び領収書を発行します。

第 8 条（利用料金の変更）

前条第１項に定めるサービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができます。

2 事業者は前項の規定により利用料を変更する場合は、あらかじめ、利用者またはその家族に対し、当該サービスの内容及び費用を記した文書により説明し、同意を得るものとします。

3 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第 9 条（契約の終了）

利用者は、事業者に対して３０日間の予告期間をおいて解約書で通知することにより、この契約を解約することができます。

2 次の事由に該当した場合、事業者は、契約者に対して 15 日間の予告期間をおいて解約書で通知することにより、この契約を解約することができます。

一. 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず振替日より 15 日以内に支払われない場合。

二. 利用者が、病院等に入院し、明らかに 3 ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、または入院 3 ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。

三. 利用者が、事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。

四. 利用者の健康状態や生活状況が、他の利用者の生命や健康に重大な影響を及ぼす恐れがある場合や、通常のサービスでこれを防止することができないと判断される場合。

3 利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）と認定された場合には、当該認定の開始日の前日をもってこの契約は自動的に終了します。

4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。一. 利用者が事業所を退去した場合

二. 利用者が死亡した場合

第 10 条（身元引受人の責務）

身元引受人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務に対し、利用者と連携してその責任を負います。

第 11 条（代理人の指定）

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合

に備えて、最終頁「代理人」欄に記載する契約者の家族等である「代理人」を定め、

本契約書における契約者の権利義務にかかわる事務処理などについて、これを委任することにあらかじめ同意します。

第 12 条（退所時の援助）

事業者は契約の終了に際し、身元引受人と協力して利用者及びその家族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な対処のために必要な援助を行います。

第 13 条（個人情報）

事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

2 事業者は必要時、サービス担当者会議や医療機関等において利用者またはその家族の情報を提供できるものとします。

第 14 条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその割合に応じ、損害を賠償します。

2 以下の各号に該当する場合は、事業者は賠償責任を負いかねます。

一. 利用者が契約時に、その心身の状況及び疾病等の重要事項について、故意又は不実の告知を行ったことが原因で発生した損害。

二. 利用者に急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としないことによって発生した損害

三. 利用者が、事業者もしくはサービス従業者の指示、依頼に反して行った行為が原因で発生した損害。

3 利用者は、事業者の財産や、他の利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、相手に対してその割合に応じ、損害を賠償します。

第 15 条（連絡事務）

事業者は、状況の変化が急変した場合、協力医療機関に連絡を取る等必要な措置を行うとともに、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡します。

第 16 条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者からの相談には迅速に対応し、事業者の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し誠意をもって可能な限り対応します。

第 17 条（善管注意義務）

事業者は、利用者にサービスを提供するにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

第 18 条（通知義務）

利用者及び身元引受人は契約書記載事項に変更が生じた際には、速やかに事業者に届け出ます。

第 19 条（契約の変更）

利用者と事業者は締結した本契約の内容に変更が生じる際には、当該変更される内容に係る書面を速やかに取り交わします。

第 20 条（誠意協議）

本契約に定めない事項が生じた場合、又は本契約について疑義が生じた場合は、契約者と事業者は、互いに誠意をもって協議のうえ解決に当たるものとします。やむを得ず訴訟提起

にxxx場合には、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

個人情報の使用に係る同意書

（情報収集・開示・提供同意書）

社会福祉法人 小樽育成院

理事長 xx xxx x

私は、社会福祉法人小樽育成院 指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護 小樽育成院が提供するサービスを受けるにあたり、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、収集することに同意します。

記

１ 利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２ 利用目的

(ア) 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため。

(イ) 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報収集のため。

(ウ) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため。

(エ) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合。

(オ) 利用者の利用する施設・事業所内のカンファレンスのため。

(カ) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議。

(キ) 介護報酬請求その他請求に関すること。

(ク) その他サービス提供で必要な場合。

(ケ) 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。

３ 使用条件

（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外に利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２） 個人情報を利用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

私は、本書面に基づいて、事業者から下記の事項について説明を受け、指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護 小樽育成院のサービス提供開始に同意いたしました。

説 明 事 項	同意する		同意しない
	契約者	ご家族(代理人)	契約者	ご家族(代理人)
１．重要事項説明書
２．利用契約書

説 明 事 項	同意する		同意しない
	契約者	ご家族(代理人)	契約者	ご家族(代理人)
３．個人情報の使用に係る同意書 （情報収集・開示・提供同意書）

この契約の成立を証するために、この契約書２通を作成し、契約者及び事業者が記名押印の上、各自その 1 通を保有するものとします。

令和 年 月 日契 約 者

住 所

氏 名 印

ご家族または代理人（身元引受人・残置物引取り人）

住 所

氏 名 印

（契約者との関係 ）

事 業 者

住 所 xxxxxxx 0 xx 00 x 00 x事 業 者 名 社会福祉法人小樽育成院

代表者氏名 理事長 xx xxx 印

印

印

印