会社名 担当者名 所在地 〒 TEL FAX
賃貸借契約申込書（個人用）
下記事項及び別紙、資料 1・資料 2 を確認・承認し、以下の通り契約申込み致します。
申込日 年 月 日
申込内容 | 物件名称 | 号室 | 枠番号 | ||||||||||
物件住所 | 〒 | ||||||||||||
敷金・保証金 | 円 | 月 額 家 賃 | 円 | ||||||||||
礼金・解約引 | 円 | 月額共益費 | 円 | ||||||||||
賃貸保証料 | 円 | 月額水道代 | 円 | ||||||||||
火災保険料 | （月・年） | 円 | 月額駐車場 | 円 | |||||||||
鍵交換費用 | 円 | カ ケ サ ポ | （月・年） | 円 | |||||||||
前家賃 | 年 | 月分まで | その他（ ） | 円 | |||||||||
入居希望日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||
契約者 | フリガナ | 性別 | 生年月日 | ||||||||||
氏 | 名 | 印 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
住 | 所 | 〒 | |||||||||||
居住年数 | 年 | 電話番号 | 携帯番号 | ||||||||||
勤務先 | 名 | 称 | 業 種 | ||||||||||
住 | 所 | 〒 | |||||||||||
電話番号 | 勤続年数 | 年 | 年収 | 万円 | |||||||||
入居者 （契約者以外 ） | フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||
氏 | 名 | 携帯番号 | |||||||||||
フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
氏 | 名 | 携帯番号 | |||||||||||
フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
氏 | 名 | 携帯番号 | |||||||||||
フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
氏 | 名 | 携帯番号 | |||||||||||
フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
氏 | 名 | 携帯番号 | |||||||||||
連帯保証人 | フリガナ | 性別 | 生年月日 | ||||||||||
氏 | 名 | 印 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
契約者との関係 | |||||||||||||
住 | 所 | 〒 | |||||||||||
居住年数 | 年 | 電話番号 | 携帯番号 | ||||||||||
勤務先 | 名 | 称 | |||||||||||
住 | 所 | 〒 | |||||||||||
電話番号 | |||||||||||||
業種 | 勤続年数 | 年 | 年収 | 万円 | |||||||||
【媒介会社】
会社名 | 担当者名 | ||
所在地 | 〒 | ||
TEL | FAX | ||
【ご案内】●審査の結果、契約申込みをお断りする事があります（理由のご説明は一切できかねますので、ご了承下さい）。
●申込み内容に関して虚偽の記載事項等があった場合は、契約をお断りする事があります。
受付 | 担当 | 保証 | 承認 | ||
==================================================== 当社使用欄 =================================================
TEL072-638-3961 FAX072-638-3962
資料 1
個人情報の取扱いについて
本書は、平成１７年４月１日に施行された個人情報の保護に関する法律（個人情報保護法）に定める「個人情報取扱事業者」の通知義務の一環としまして、個人情報保護法の規定に基づく当社の「個人情報の取扱い」について説明させていただくものです。
≪個人情報に関する基本方針≫
個人情報保護の社会的重要性に鑑み、個人情報保護法その他の関連法令・ガイドライン等を遵守して、個人情報を適性に取扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。
個人情報の取扱いが適正に行われるように従業員への教育・指導を徹底し、適正な取扱いと保護が行われるよう努めます。また、個人情報の取扱いに関する苦情・ご相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取扱い及び安全管理に係る適切な措置については、適宜これを見直し、改善するよう取り組んでまいります。
１．当社が保有する個人情報
賃貸不動産の入居申込み者・入居者・連帯保証人・親権者・入居者の家族・同居人、不動産の売買及びリフォーム・資産活用・不動産査定の当事者及び相談者・依頼者等、不動産管理や媒介の委託を受けた不動産の所有者及びその権利者（以下、総称してお客様という）の個人情報を業務上必要な範囲内で、かつ適法xxな手段により取得し、これを保有します。
２．個人データの安全管理措置（保護対策）
お客様の個人情報のデータを当社の管理システム等へ登録させていただいております。
【登録する個人情報】
①ご来店者アンケート ②入居・購入・売却・査定・工事申込書 ③不動産賃貸借・売買・媒介・管理業務委託・サブリース・請負に関する契約書
④重要事項説明書 ⑤前記、①から④に記載された内容等
【保管書類】
①お客様の住民票（ご入居者全員） ②お客様の所得証明書・印鑑証明書 ③お客様の在職及び在学証明書・親権者同意書・預金口座振替依頼書 ④お客様のお車の自動車検査証（写し） ⑤会社概要・商業登記簿謄本 ⑥その他これに類似・準ずる関連書類
これらに記載される内容を、業務上必要な範囲外で外部への漏洩、滅失または毀損防止のため十分なセキュリティ対策を講じるとともに、個人情報保護のための定期的な社員教育の実施等、利用目的の達成に必要とされる正確性・最新性を確保するため適切かつ安全な方法で保有・管理します。
３．個人情報の利用目的
お客様の個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。
（１）不動産の売買契約又は賃貸借契約の相手方を探索すること、売買、賃貸借、仲介、管理等に関する契約（連帯保証契約を含む）を締結すること及び契約に基づく役務を提供すること
（２）不動産の売買、賃貸借、仲介、管理等に関する情報を提供すること
（３）前項（１）（２）の目的を達成するために必要な範囲内で、契約の相手方及び売買・賃貸借契約希望者、他の宅地建物取引業者、物件情報を書面又はインターネット等で提供する者・団体・広告会社、融資に関わる金融機関、登記等に関わる司法書士その他専門家、損害保険会社、不動産管理業者、保証委託会社又はお客様の同意を得て第三者に対して提供すること
（４）前項の（１）（２）の役務、情報を提供するために郵便物、電話、ファックス、電子メール等により連絡すること
（５）お客様からのお問い合わせに応じるため、及び前項（４）の目的を達成するために必要に応じて保管すること
（６）宅地建物取引業法第４９条に基づく帳簿及びその資料として保管すること
（７）不動産の売買、賃貸借等に関する価格査定を行うこと
なお、価格査定に用いた成約情報については、宅地建物取引業法第３４条の２第２項に規定する「意見の根拠」として仲介の依頼者に提供することがある
（８）市場動向分析を行うこと
４．個人情報の第三者への提供
個人情報及びデータを下記の通り業務上必要な範囲内で第三者に提供することがあります。
（１）法令に基づく場合
（２）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
（３）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために必要がある場合であって、公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要があるとき
（４）国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
（５）当社系列会社、不動産の売主又は当社と販売業務委託契約を締結した提携会社、他の宅地建物取引業者、広告の掲載業者、不動産事業者団体、指定流通機構や金融機関、信用情報機関、司法書士、土地家屋調査士、販売指定業者、施工会社、管理会社、引越業者、その他サービス提供会社等への情報として必要かつ適切であると判断したとき
（６）その他業務上必要でかつお客様にとって有用であると判断したとき
５．第三者の範囲
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
（１）当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（尚、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います。）
（２）合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
６．個人情報の削除・抹消
お客様の個人情報はお取引き後又は情報入手後、１０年間当社にて保管させていただき、経過後はお客様の承諾を得ることなく当社において適切な方法で削除・抹消いたします。
７．個人情報に関するお問い合わせ
お問い合わせに対して合理的方法・合理的期間内で対応させていただきます。
〒５６７－０８２８
大阪府xx市xx町２番１号 シャトーxxビル 2 階掛谷不動産株式会社 TEL：０７２－６３８－３９６１ FAX：０７２－６３８－３９６２
E-MAIL：xxxx@0000.xx.xx
お問い合せ窓口
賃貸保証委託申込書
申込日 年 月 日
契約内容 | 保証期間 | 契約日より 2 年間 以後 2 年毎更新 |
初回保証料 | ||
月額支払手数料 | ||
用途 | 居住用 | |
契約種別 | 住まいるインシュア利用による口座引落し | |
備考 | ●初回保証料：月額賃料総額の 30％ ※最低保証料：15,000 円 ●月額支払手数料：月額賃料総額の 1.5％ ※引落し手数料、月々保証料含む |
私（申込者・賃借人）は、運転免許証、パスポート及び在留カード等の本人確認書類、並びに賃貸借契約申込書等の貴社の与信判断に必要な書類を提出することに同意します。
また、貴社又は貴社の委託会社が与信判断及び賃貸保証委託契約の締結、管理等に際し別紙「個人情報の取扱いについて」の条項に従って当該個人情報の取扱いを行うこと、及び契約内容（お申し込みの内容）に同意の上、申込を行います。
【お客様記入欄】（ご署名をお願い致します。）
お申込者様署名（自筆）
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●お申込時に必要な書類（以下のいずれか 1 点）
①本人を証明する書類
運転免許証・印鑑証明書・健康保険証・パスポート・住民基本台帳カード
②外国籍の方
在留カード・外国人登録証明書
●お問い合わせ窓口
x000-0000
xxxxxxxxx 0 x 0 xxxxxxxxx 0 x掛谷不動産株式会社
TEL072-638-3961 FAX072-638-3962
〒
現住所
建物名までご記入下さい。
フリガナ 性 別 続柄（関係） 生年月日（西暦）
氏 名 男・女
年 月 日（ 歳
電 話 固 定 - - 携 帯 - -
家賃等決済サービス契約 申込書・同意書
P01-SS（個人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号
物 件 フリガナ
所在地 〒 x x
府 県
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
物件名 フリガナ
号 室 （ 号室）
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
前家賃 月分まで
受領済） 年 受 領 済
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）
②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報
③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報
④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため
②本契約の締結及び履行のため
③本契約に基づく立替金請求権及び求償xxの行使のため
④サービスの紹介のため
⑤サービスの品質向上のため
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
名 フリガナ 部署・役職
お
x 称 勤続年数 年 ヶ月
め
先 勤務先電話番号 - - 年 収 万円
住
所 建物名までご記入下さい。
入 居
予定日 年 月 日
管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
掛谷不動産株式会社【本店】
xxxxxxxxx0－0 xxxxxxxx0x TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。
仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
記入不要 | ||||||||||||
記入不要 | ||||||||||||
記入不要 | 月 額請求金額 | 円 | ||||||||||
（ | 記入不要 | 入 居予定者 | １. 申込者のみ ２. 申込者と同居人 ３. 申込者以外 | |||||||||
運転免許証番号 | ||||||||||||
連帯保証人 | |||||||||||||
記入 | 不要 | ||||||||||||
） | |||||||||||||
運転免許証番号 | |||||||||||||
記入不要 | |||||||||||||
2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
x 000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
●株式会社日本信用情報機構
x 000-0000 xxxxxxxxxxxx00 x00 x 住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
第６条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、 第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
■ お申込にあたって
0000-000-000
0000-000-00 3
下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、 別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー
x 000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000
受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00 ～ 19：00
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
Pi-C1906.01
●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。
ご記入日（西暦） | ２ ０ 年 月 日 |
申込者署名欄 （ご本人直筆で署名ください） |
Ag-A2004PT -AH.SS.02