加盟店契約申込者会社名フリ Tel （ 03 ） 1234 - 5678 ガナカブシキガイシャビューティー㊞商号Ｆax （ 03 ） 1234 - 6789 株式会社ビューティー本店住所１０４００６１東京都中央区銀座１－２－３ビューティービル５F ※県名からお書き下さい。代表者名フリガナタナカイチロウ㊞生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 45 年 3 月 4 日氏名田中一郎自宅電話 03 - 5421 - 6789 独身・既婚の別 □独身...

御中 □ 直接 □ 仲介【

申込日平成 25 年 2 月 12 日

加盟店契約申込書兼会社概要・取扱商品票

要 284,400,000 309,800,000 228,400,000

株式会社ビューティー代表取締役xxxx

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当社及び当社代表者は、加盟店契約を申込むため、本書面を提出します。

特商協】

加盟店契約申込者	会社名	フリ			Tel	（ 03	） 1234	- 5678
		ガナ	カブシキガイシャビューティー	㊞
		商号			Ｆax	（ 03	） 1234	- 6789
			株式会社ビューティー
	本店住所	１０４００６		１	xxx中央区銀座１－２－３ビューティービル５F
		※県名からお書き下さい。
	代表者名	xx xx	xxx xxxx	㊞	生年月日	□ 大正	□ 昭和	□ 平成
						45	年 3	月 4 日
		氏名	xx xx		自宅電話	03	- 5421	- 6789
					独身・既婚の別			□独身	□既婚
	住所	１５０００２ ※県名からお書き下さい。		１	（携帯番号： 090 xxxxxxxx0－8－14		- 1234	- 4567 ）

会社状況	設立	□ 明治 □ 大正 □ 平成 □ 昭和 15 年 3 月	資本金 10 百万円	店舗数 5 店舗	社員数 50 人	営業時間 10：00 ～ 20：00
						定休日定休日なし
	ＨＰアドレス	xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx	代表メールアドレ x	xxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
	グループ会社・関連会社の有無	□なし □あり（会社名：株式会社美容）
	決直算近概３要期分	決算期	第 3 期	第 4 期	第 5 期
		期間	24 年 4 月～ 25 年 3 月	25 年 4 月～ 26 年 3 月	26 年 4 月～ 27 年 3 月
		売上高	709,600,000 円	780,600,000 円	939,000,000 円
		営業利益	284,400,000 円	309,800,000 円	228,400,000 円
		経常利益	245,150,000 円	268,100,000 円	262,000,000 円
販売店シピングロン取扱希望状況	取扱商品	主力商品（下記取扱商品の中から選びご記入ください。）
		□エステ全般 □美容器・美顔器販売 □ネイルアート □化粧品販売 □診療所・医療 □貴金属販売・装飾品販売 □健康関連器具販売 □健康食品販売 □補正下着販売 □呉服販売 □スクール □印鑑販売 □その他（）
	内容	□物品販売 □役務付役務提供 □権利付権利販売 □入会金 □講習授業料 □その他（）
	販売方法	□店頭販売 □訪問販売 □街頭販売 □通信販売 □ネット販売 □連鎖販売 □電話勧誘販売 □展示会販売 □特定継続的役務提供 □業務提供誘引販売 □その他（）
	集客方法	□店舗顧客 □紹介 □電話 □ＤＭ・チラシ □ネット □街頭 □その他（）
	販売区域	□全国 □県内（本店所在地） □東北 □関東 □信越 □北陸 □東海 □近畿 □中国 □四国 □九州 □沖縄 □その他（）
	顧客状況	男性比率 0 ％女性比率 100 ％	年比齢率	20～29才 25 ％	30～39才 20 ％	40～49才 20 ％	50～59才 20 ％	60才～ 15 ％
	クレジットカード代行	社名1	広尾クレジット	社名2	ABCクレジット
		VISA / MASTER	5.0 (%)	VISA / MASTER	5.0 (%)
		JCB	5.0 (%)	JCB	5.0 (%)
		AMEX	5.0 (%)	AMEX	5.0 (%)
		DINERS	5.0 (%)	DINERS	5.0 (%)
	窓口	クレジット	フリガナヤマダイチコ	顧客相談	フリガナ xxx xxxx
			担当者 xx xx		担当者 xx xx
取引預金口座	金融機関名	支店名	預金種目	口座番号
	三菱東京UFJ銀行	銀座支店	□ 普通 □ 当座	5	6	7	8	7	6	5
	フリガナカブシキガイシャビューティーダイヒョウトリシマリヤクタナカイチロウ
	口座名義株式会社ビューティー代表取締役xxxx

信販会社御中（乙）一般社団法人特定商取引協会xxxxxxxx0-0-00-0X

信販サービスに関する確認書

加盟店（以下「甲」という）と一般社団法人特定商取引協議会（以下「乙」という）とは、信販サービス確認書（以下「本契約」という）を締結した。本契約は、甲と乙と提携する信販会社（以下「信販会社」という）との契約における確認書となることを承諾する。

第1条（本契約の概要）

本契約は、甲が、信販会社の提供するクレジット、信販制度など（以下「クレジット制度」という）を、乙の紹介のもと利用し、甲が自ら取り扱う商品（以下

「本商品」という）を自己の顧客（以下「本顧客」という）に対して販売するに際して、乙が甲に対して提供する業務の内容その他必要な事項などを定めたものである。

第2条（クレジット制度の利用）

甲によるクレジット制度の利用は、甲が乙の会員であることを前提とする。また、本契約が乙への加盟申込みとなることを甲は承諾する。

また、クレジット制度の利用は、甲が本契約及び信販会社との契約、その他関連諸法規を遵守すること、本顧客が信販会社による信用調査などを経て信販会社により承認されること、その他の前提条件が満たされた場合に限り可能であることを、甲は予め承諾する。

第3条（乙への必要書類の提出）

xは下記の書類を乙へ提出するものとする。乙は甲と信販会社との契約締結、本顧客のクレジット制度利用の為の事務処理を行うものとする。

１）取扱い商品、販売方法、会社情報などのxxを記載した申込書。

２）信販会社との契約上また、契約継続上、必要となる申し込み時、変更時の各種届け出書類等。

３）本顧客のクレジット審査申込み書。及び成立後の本契約書。（受渡方法については別途）

４）信販会社からの入金明細予定表。

５）その他本契約遂行の為、乙が必要とする書類。第4条（各種調査の協力）

甲は、本契約及び信販会社との契約、その他関連諸法規に対する違反の疑義、消費者からのクレームが出た場合は、乙の求めに応じて速やかにその調査に協力するものとし、2週間以内に資料を添付の上、書面により乙に報告するものとする。

第5条（業務委託料）

甲は、乙による委託業務遂行対価（以下「業務委託料」という）として、クレジット販売、立替支払代金の５％（消費税別途）を下記６条の方法にて、乙に支払うものとする。

第6条（代理受領）

信販会社は、甲と信販会社の契約に基づいて、信販会社から甲へ支払われる立替金を乙へ支払い、乙が代理受領するものとする。乙は第５条の業務委託料を控除して甲へ立替金を支払うものとする。

第７条（届出事項の変更）

甲は、商号・代表者・所在地・電話番号・支払先金融機関口座・その他信販会社へ届け出た信販会社所定の書面の記載事項に変更が生じた場合、直ちに乙に書面にて報告するものとする。報告を怠る事により、乙もしくは信販会社の通知又は送付書類、立替払金の支払、その他が延着又は不到着となっても通常到着したものとみなされることに、甲は異議を唱えないものとする。

第8条（xxxx、排除の禁止）

甲は、乙の書面による承諾なく、本契約に基づく権利義務を第三者に譲渡してはならないものとする。また、甲は、乙の書面による承諾なく、本契約に基づく信販会社との取引を本契約を排除して行ってはならないものとする。

第9条（守秘義務）

（１）乙は、顧客の個人情報を含む甲及び信販会社からの情報に関して、第三者に漏洩しないものとする。また、甲は、顧客に対する審査結果など信販会社から得る個人情報を第三者に漏洩しないものとする。

（２）甲及び乙は、本契約の履行に関して知りえた相手方の業務上その他の秘密を、本契約の有効期間中のみならず、その終了後も第三者に漏洩しないものとする。

第10条（免責）

債務不履行・その他何らかの事由などにより、信販会社により立替払金の支払が行われなかった場合、乙はその責任を負わないものとする。第11条（損害賠償）

甲の本契約及び信販会社との契約違反、その他関連諸法規に対する違反、消費者からのクレーム、甲の不払い、その他の事由により、乙及び信販会社その他乙の提携決済会社、提携会社が損害を被った場合は、甲はその賠償の責を負うものとする。乙及び信販会社、乙の提携決済会社、提携会社が甲への預かり金、買掛金等がある場合はそれを相殺できるものとする。

第12条（遅延損害金）

xが本契約に定める債務を遅延した時は、請求又は相殺の日から支払いある日まで請求額に対し遅延損害金を支払うものとする。第13条（反社会勢力排除に関する表明保証）

甲は、平成19年6月19日付で政府より公表された「企業が反社会的勢力による被害を防止するための指針」および平成23年10月1日施行の「xxx暴力団排除条例」に基づき、自らおよび、自らの取締役、執行役及び実質的経営に関与する者、事業及び財務の方針決定を支配する者が、本指針等において規定される「反社会的勢力」ではない事、及びなかった事、関係を有しないことを表明し、保証するものとし、万一これに違反する事実を発見した場合は、直ちに乙にその事実を報告するものとする。表明保証事項の全部又は一部が事実でなかった場合、催告その他何ら手続きを要することなく、直ちに甲乙間契約の全部又は一部を解除することができるものとする。また、乙は、契約解除の有無にかかわらず、甲による表明保証事項の全部又は一部が事実でないことにより損害を被った場合、甲に対し当該損害（訴訟費用及び弁護士費用を含む。）の賠償を請求することができるものとする。

第14条（xx証書の作成及び管轄裁判所）

（１）乙若しくは提携金融機関が必要と認めた場合は、甲及び連帯保証人は本契約につき強制執行認諾条項を付したxx証書の作成に応じるものとする。尚、xx証書作成に必要な費用は甲の負担とする。

（２）本契約書に基づく取り扱いに関し紛議が生じた場合は、訴額の如何に関わらず乙の本社、支店、及び営業所を管轄とする裁判所を専属的な管轄裁判所とすることに合意するものとする。

第15条（契約期間）

本契約の有効期間は契約締結日より満1ヵ年とし、乙・甲いずれかより有効期限満了日の1ヶ月前までに解約の申し出がない限り自動的に更新されるものとする。

第16条(提携金融機関の変更)

（１）甲と乙は、将来、提携金融機関が変更になる場合のあることを双方確認する。

（２）万一、提携金融機関が変更になった場合、当該金融機関の条件に対応して、業務委託料、請求方法、手数料の徴収方法、その他特約等々に関する業務委託契約の条件が変更になることを甲乙双方確認する。

第17条(特記事項)

年月日（加盟店）

（連帯保証人）

株式会社ビューティー

xxxxxxxx0-0-0xxxxxxxx0X 印代表取締役 xxxx 印

御中 □ 直接 □ 仲介【】

申込日平成年月日