Contract

指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホームxxx荘

重要事項説明書

利用契約書

（令和 4 年 10 月 改訂版）

◇◆目 次◆◇

1.事業者

2.ご利用施設

3.ご利用施設であわせて実施する事業

4.事業の運営方針

5.施設の概要

6.職員体制（主たる職員）

7.勤務体制

8.施設サービスの概要

9.利用料

10.苦情等申立先

11.xx後見制度に関する相談機関

12.協力医療機関

13.非常災害時及び事故発生時の対策

14.当施設ご利用の際に留意いただく事項

15.サービスにあたっての禁止事項

16.身元引受人

17.連帯保証人

18.秘密保持

19.個人情報の保護

20.契約の終了について

21.契約終結からサービス提供までの流れ

22.サービス提供における事業者の義務

23.虐待の防止

24.第三者による評価状況

重 要 事 項 説 明 書

（施設介護サービス利用契約書）

あなたに対する指定介護福祉施設サービスの提供開始にあたり、厚生省令第３９号第４条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。

1.事業者

法人名称	社会福祉法人 山陽国分寺福祉会
法人所在地	xxxxxxxxxx0xx0x0x
代表者氏名	理事長 xx xx
電話番号	000-000-0000
ファクシミリ番号	086-955-4440
開設年月日	昭和 53 年 2 月 20 日

2.ご利用施設

施設の名称	特別養護老人ホームxxx荘
事業種別	指定介護老人福祉施設（ユニット型）
施設の所在地	xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x
xx氏名	xx xx
電話番号	000-000-0000
ファクシミリ番号	086-955-4440
開設年月日	昭和 56 年 2 月 10 日

3.ご利用施設であわせて実施する事業

事業の種類		岡山県知事の事業者指定		利用定数
		指定年月日	指定番号
施設	特別養護老人ホーム	12 年 4 月 1 日	岡山県 3372200216 号	50 人
居宅	短期入所生活介護	12 年 4 月 1 日	岡山県 3372200216 号	7 人
	通所介護	19 年 5 月 1 日	岡山県 3372201073 号	17 人
	居宅介護支援事業	12 年 4 月 1 日	岡山県 3372200208 号

4.事業の運営方針

当施設にあっては、暖かいふれあいと相互信頼を援助関係のモットーとし、入居者一人ひとりの人格が尊重され、健全で安らかな生活が送れるよう、残存する生活能力を保持開発し、欠損生活機能へのサービスを行うとともにノーマライゼーションの理念に基づき、入所前の生活習慣の継続性を保つとともに各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営め

るよう援助する。

施設運営方針

5.施設の概要

特別養護老人ホーム

敷 地		6230.41 ㎡
建 物	構造	鉄筋コンクリート造 （一部鉄骨造り）
	延べ床面積	3440.68 ㎡
	利用定員	50 名

（1）居 室

居室の種類	室 x	x x	１人当たり面積
1 人部屋	50 室	711.05 ㎡	14.22 ㎡ （専用トイレを除く）

(2)主な設備

設備の種類	x	x x	１人当たり面積
共同生活室	5 室	598.14 ㎡	11.96 ㎡
談 話 室	7 室	72.52 ㎡
特殊浴室	特殊浴槽 2 種	44.00 ㎡
浴室・更衣室	5 室	97.83 ㎡
厨房	1	90.75 ㎡
機能訓練室	1	45.00 ㎡
医務室	1	19.25 ㎡
会議室	1	24.75 ㎡
地域交流スペース	1 室	55.85 ㎡

従業者の職種	員数	区 分				常勤換算後の人員	事業者の指定基準	保有資格
		常勤		非常勤
		専従	兼務	専従	兼務
x x	1	1				1	1	社会福祉主事 1 名 ※
生活相談員	1	1				1	1 以上	社会福祉主事 1 名 ※
介護職員	32	23	3	6		32	19 以上	介護福祉士 28 名 ※
看護職員	5	1	1	3				看護師・准看師 ※
機能訓練指導員	2		1	1			1 以上	看護師・理学療法士 ※
介護支援専門員	3		3				1 以上	介護支援専門員 ※
医 師	1			1			必要数	診療科 内科・外科
x x 士	2	1	1			1	1	管理栄養士１名 ※

※洗面台・便所は各個室に整備されている。 6.職員体制（主たる職員）

x x 員	5	4	1				必要数	調理師 2 名 ※
事 務 員	2	2					１

従業者の職種	勤務体	制 （休暇：4 週 8 休）
x	x	・（8:30 ～ 17:30）常勤で勤務
生活相談員	・（8:30 ～ 17:30）常勤で勤務
介護職員	・早番 （ 7:30 ～ 16:30） ・日勤 （ 8:00 ～ 17:00） ・遅番 （13:00 ～ 22:00） ・深夜 （22:00 ～ 7:30） ・半勤 （ 9:00 ～ 13:00） 夜間は 2 ユニットに 1 名の介護職員を配置します
看護職員	・日勤 ・遅出	（8:15 ～ 17:15）常勤勤務 （9:30 ～ 18:30）常勤勤務
機能訓練指導	・兼務 看護職員（8:30 ～ 17:30） ・月 1 回理学療法士のクリニックを受けられます
介護支援専門員	・xx職員が兼務します
医	師	・週 2 日（火、金曜日）13:30～14:30 まで勤務します
x x 士	・（9:00 ～ 18:00）管理栄養士が常勤で勤務

※ショート含む 7.職員の勤務体制

8.施設サービスの概要

（1）介護保険給付サービス

種 類	x x
食 事 （栄養管理）	・管理栄養士を配置し、体重測定などのチェックで健康状態や栄養状態の把握行います。 ・個別の栄養計画により、低栄養の予防、改善のための食事、摂食・嚥下機能に応じた食形態に配慮し、定期的な見直しを行います。 《概ねの食事時間》 朝食 8：00～ 昼食 11：50～ 夕食 17：30～
排 泄	・入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。
入 浴	・年間を通じて最低週 2 回の入浴または清拭を行います。 ・家庭用一般浴槽及び寝たきり等で座位のとれない方には、2 種類の特殊浴槽をご用意しています。
離床、整容等	・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 ・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 ・シーツ交換は、週 1 回実施します。
機能訓練	・多職種協働で生活リハを中心に入居者の状況に適合した個別機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。 ・当施設の保有するリハビリ器具 歩行器 5 機 肋木 1 機 手関節屈曲伸展器 1 機 車椅子 10 機 平行棒 1 機 プーリー 2 機 マット等
健康管理	・嘱託医師により、週 2 回診察日を設けて健康管理に努めます。

	・入居時及び年 2 回の定期健診を行います。 ・また、緊急等必要な場合には嘱託医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。 ・入居者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについてできるだけ配慮します。 《当施設の嘱託医》 氏 名：xx xx 診療科：外科・内科（医院名：xxクリニック）診察日：毎週火・金曜日 13:30 ～ 14:30
相談及び援助	・当施設は、入居者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。 《相談窓口》 生活相談員 xx xx
社会生活上の便宜	・必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。 ・行政機関に対する手続きが必要な場合には、入居者及びご家族の状況によ っては、代わりに行います。

（2）介護保険給付外サービス

サービスの種別		x	x
食	費	・食材料費 ・調理費	市町村民税非課税世帯の方や生活保護を受けておられる方の場合は、負担が軽減さます。
居住費 （光熱水費）	・個室料 ・光熱水費相当
理	髪	・第 2・3・4 火曜日 午前中
日常生活品の購入代行	・入居者及びご家族等が自ら購入が困難である場合は、施設の購入代行サービスをご利用いただけます。
預かり金管理	・家族等が遠隔地など特別な理由がある場合は例外的に金銭管理サービスを利用いただけます。詳細は、以下のとおりです。 管理する金銭等の形態：原則として、指定する金融機関（中国銀行赤磐 支店）の預金通帳を施設で管理致します。お預かりするもの：上記預金通帳と通帳印（原則として１つ） 保管場所：通帳は事務室金庫、 印鑑は小金庫 保管管理者：xxが責任をもって管理致します。 出納方法：別添えの「預り金管理要領」のとおり。

9.利用料

区 分	利 用 料
法定代理受領の場合	介護報酬の告示上の額 介護福祉施設サービス費の１割 なお、平成 27 年 8 月以降に提供した法廷代理受領サービスである場合の利用料額は介護報酬告示上の額、「介護保険負担割合証」に記載された負担割合に乗じた額とする。 ※負担の合計額が所得段階の上限額を超えた場合、申請により高額介護サ

（1）法定給付 1.介護保険給付

	ービス費の支給があります。 ※社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度を実施
法定代理受領でない場合	介護報酬の告示上の額（施設介護サービスの基準額に同じ）

2.介護サービス費（1 日あたりの自己負担額(1 割負担の場合)）

介護区分	積 算 内 訳		合 計
	基本ｻｰﾋﾞｽ費	加 算
要介護 1	652（単位/円）	日常生活継続支援加算(Ⅱ)ﾛ 46（単位/円） 看護体制加算(Ⅰ)ｲ 6（単位/円） 看護体制加算(Ⅱ)ｲ 13（単位/円） 夜勤職員配置加算(Ⅳ)ｲ 33（単位/円）	750（単位/円）
要介護 2	720（単位/円）		818（単位/円）
要介護 3	793（単位/円）		891（単位/円）
要介護 4	862（単位/円）		960（単位/円）
要介護 5	929（単位/円）		1027（単位/円）

※利用者負担割合は【介護保険負担割合証】に表示されます。2 割、3 割負担の方は、介護サービス費（上記表の合計金額）が 2 倍、3 倍になります。

3.その他加算(1 割負担の場合)

ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算.Ⅰ		22 単位/日	介護福祉士が一定以上、若しくは一定以上の常勤職員、勤続年数者がある場合
ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算.Ⅱ		18 単位/日
ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算.Ⅲ		6 単位/日
初期加算		30 単位/日	入居又は 30 日超の入院後、再入居した場合 30 日を限度に 30 円/日増
安全対策体制加算		20 単位/月	事故の発生又は再発防止のための措置が講じられている（入所時 1 回）
外泊時費用		246 単位/日	入院を要した場合及び居宅における外泊を認めた場合（6 日限度/月）
栄養ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ強化加算	★	11 単位/日	入所者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合
再入所時栄養連携加算		200 単位/月	退院時、入院前の栄養管理と大きく異なる場合（1 人 1 回を限度）
経口移行加算		28 単位/日	医師の指示に基づき栄養管理を行い経管栄養から経口に移行した場合
経口維持加算.Ⅰ		400 単位/月	摂食機能障害を有した方に医師又は歯科医師の指示に基づき、他職種が協働して経口維持計画を作成し管理を行った場合
経口維持加算.Ⅱ		100 単位/月
療養食加算		6 単位/回	医師の指示に基づく療養食を提供した場合（1 日 3 回を限度）
口腔衛生管理加算.Ⅰ		90 単位/月	歯科医師等の指導に基づく口腔ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄに加え、歯科医師等が利用者に対し、口腔ケアを月 2 以上行った場合
口腔衛生管理加算.Ⅱ	★	110 単位/月
褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算.Ⅰ		3 単位/月	褥瘡ケア計画に基づき、入所者ごとに褥瘡管理を実施している場合
褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算.Ⅱ	★	13 単位/月	データ提出及び褥瘡発生リスク対象者等に褥瘡の発生がないこと
認知症専門ｹｱ加算.Ⅰ		3 単位/月	認知症介護実践リーダー研修修了者の職員を一定以上配置
認知症専門ｹｱ加算.Ⅱ		4 単位/月	認知症介護実践指導者養成研修修了者の職員を一定以上配置
排せつ支援加算.Ⅰ		10 単位/月	支援計画に基づき排泄に係る要介護状態を軽減出来るよう支援した場合
排せつ支援加算.Ⅱ	★	15 単位/月	症状の軽減または改善が見られた場合
排せつ支援加算.Ⅲ	★	20 単位/月	症状の改善が見られた場合
自立支援促進加算	★	300 単位/月	医師の指示に基づき入所者の廃用や寝たきりの予防を支援する取り組みを実施した場合
科学的介護推進体制加算.Ⅰ	★	40 単位/月	認知症対応や看取りの推進、リハビリ・口腔・栄養の強化のほか、科学的介護の取り組みを行った場合
科学的介護推進体制加算.Ⅱ	★	50 単位/月

ADL 維持等加算.Ⅰ	★	30 単位/月	ADL の維持または改善の度合いが一定の水準を超えた場合を評価
ADL 維持等加算.Ⅱ	★	60 単位/月
看取り介護加算Ⅰ		1280 単位/日	死亡日
		680 単位/日	死亡日の前日・前々日
		144 単位/日	死亡日以前 30 日前～4 日前
		72 単位/日	死亡日 45 日前～31 日前
介護職員処遇 改善加算Ⅰ	（基本料金＋各加算）×利用日数×8.3％が加算されます。
介護職員等特定 処遇改善加算Ⅰ	（基本料金＋各加算）×利用日数×2.7％が加算されます
介護職員等ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ 等支援加算	（基本料金＋各加算）×利用日数×1.6％が加算されます。

※加算項目については、介護給付要件に該当する場合に適応します。

★LIFE（科学的介護情報システム）にデータ提出しなければ算定できない加算です。

LIFE とは、介護施設・事業所で行っているケア内容・計画、利用者の状態などを厚労省に提出すると結果が分析・フィードバックされる仕組みです。介護施設・事業所は結果内容等を活用しケアの質の向上に取組みます。

利用者負担段階区分	負 担 限 度 額		日 額 合 計
	食費（1 日あたり）	居住費（1 日あたり）
第４段階	1,450 円	2,006 円	3,456 円
第３段階②	1,360 円	1,310 円	2,670 円
第３段階①	650 円		1,960 円
第２段階	390 円	820 円	1,210 円
第１段階	300 円	820 円	1,120 円

（2）法定給付外 1.食費・居住費

※ 入院・外泊時においてお部屋を確保される場合、居住費は徴収させていただきます。

減額対象者（第 1～第 3 段階）の方は、福祉施設外泊時費用算定時は通常の負担限度額を、それ以外の期間は居室料 2,006 円の負担となります。但し、ショートステイ利用があった日の料金はいただきません。

※ 食事が不要な場合は、前日までにお申出下さい。前日までに申し出があった場合で、1 日 3 食ともキャンセルされた場合のみ食費は不要となります。

※ １日あたりの食費 1,450 円（内訳 食材料費 850 円、調理費 600 円）。

※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

※ 居室・食費に係る費用について「介護保険負担限度額認定」を受けている方は、認定証に記載されている負担額とします。

2.入居者の選定により提供するもの

区 分	利	用	料
医療費	実 費

理容サービス	実費 カット 1,640 円（ベッドサイド+ 400 円） 顔そり男性 750 円 女性 550 円 毛染め 5,650 円・パーマ 6,500 円
日常生活品・嗜好品	購入依頼のあった物品・食品等の購入に要した費用の実費
電気使用料	1,000 円/月 ※電気製品持込による使用 （例：テレビ・電気毛布・扇風機・加湿器など）
ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ費用等	施設外行事参加は、交通費及び入場料など実費
喫 茶	実費（利用 1 回 200 円） ※水曜のみ
特別な食事	該当なし
予防接種	・実費（インフルエンザ予防接種など）

10.苦情等申立先

当施設 ご利用相談窓口	苦情解決責任者 xx xx 苦情受付担当者 xxxxx・xx xxご利用時間 平日 午前 9 時～午後 5 時 ご利用方法 電話 000-000-0000 FAX 000-0000 Email kotobuki＠xx0.xxxx.xx.xx 面接 随時 苦情箱（玄関記載台に設置）
当施設苦情解決第三者委員	xx xx （法人評議委員）086-955-0509xx xx （法人評議委員）086-955-4680
赤磐市介護保険課	TEL 000-000-0000
岡山県運営適正化委員会	TEL 000-000-0000
岡山県国民健康保険団体連合会苦情窓口	TEL 000-000-0000

苦情処理手順及び体制

第三者委員

解決・再発防止

利用者への改善通知

苦情解決責任者

効果・確認

苦情処理の検討

是正措置決定・実施

利用者訪問

原因の究明

報告・初期対応

苦情受付

11.xx後見制度に関する相談機関

①事業所は、利用者と適正な契約手続等を行うため、必要に応じxx後見制度の利用方法や関係機関の紹介など、xx後見制度を活用できるように支援を行います。

②xx後見制度に関数する相談機関

リーガルエイド岡山 高齢者・障害支援センター	℡：086-223-7899
xx後見センター リーガルサポート岡山県支部	℡：086-226-0470
各市町村、地域包括支援センター	℡：086-955-1470（xxx）

00.協力医療機関

名 称	赤磐医師会病院	xx歯科医院
所在地	xxxxx 000-0	xxxxxxx 0 xx 0-00
電話番号	000-000-0000	000-000-0000
診療科	内科、外科、泌尿器科、救急指定有	歯科
契約概要	入居者に病状の急変があった場合、協力を行なう。	通常並びに緊急時の歯科医療に関する協力を協定。

13.非常災害時及び事故発生時の対策

（1）非常災害時

非常時の対応	別途定める「特別養護老人ホームxxx荘 消防計画並びに事故発生防止指針」にのっとり対応を行います。
地域との協力関係	非常通報装置を起動することにより、消防署、理事長、xx、事務xxへ自動通報し出動できる体勢をとっています。
平常時の訓練等防災設備	「特別養護老人ホームxxx荘 消防計画」により年２回夜間および昼間を想定した避難訓練を、入居者の方も参加して実施します。
	設備名称	個数等	設備名称	個数等
	スプリンクラー	あり	防火扉・シャッター	不要
	非難階段	あり	消火器	20 箇所
	自動火災報知機	あり	非常通報装置	あり
	誘導灯	31 個所	漏電火災報知機	なし
	ガス漏れ報知機	あり	非常用電源	あり
	カーテン等は防煙性能のあるものを使用しております。
消防計画等	消防署への届出日：平成 19 年 3 月 27 日防火管理者：xxxx

（2）事故発生時

①入居者が介護サービス利用中に、体調不良・ケガなどでサービスの継続が困難となった時は、速やかに家族又は身元引受人並びに県、市町村に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。

②事故発生の状況及び事故に際して採った処置の内容は記録し保存いたします。

③サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、天災地異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって対応いたします。

14.当施設ご利用の際に留意いただく事項

①来訪・面会

＊特に設けておりませんが、夜 19 時～翌朝 7 時まで施錠しています。緊急やむを得ない場合（看取り状態等）については、面会時間の制限は設けておりません。

＊感染症等発生、流行時期には施設内蔓延防止対策として面会等を制限することがあります。

＊面会カードに記入の上、ユニット職員へお渡し下さい。飲食物の差し入れをされる場合は、必ず職員に申出いただき、周りの利用者の迷惑にならないようご配慮お願いします。また、来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。

＊面会を拒否される場合や面会者を指定される場合には予め申出ください。但し、xx中立の立場から利用者本人が拒否した場合や法律上の規定に該当する場合に限ります。

②外出・外泊

＊外泊・外出の際には、所定の届出用紙により行き先・帰宅時間等を職員に申出てください。

③入院中の取り扱い

＊医療機関等に入院後 3 ヵ月以内に退院可能と見込まれる場合は当施設に再入居できますが、この再入居までの間、当施設は「短期入所生活介護」又は「介護予防短期入所生活介護」の事業として居室を運用します。

④医療機関の受診

＊嘱託医師以外の受診については事前にお申し出下さい。但し、嘱託医師、協力病院の医師の指示ではなく、利用者又は家族等の希望で他の医療機関を受診する場合はご家族等でお願いします。診察結果や処方箋は職員へお知らせ下さい。

⑤身体拘束等の禁止の取り組み

＊利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。但し、ご利用者本人又は他のご利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

⑥居室・設備・器具等の利用

＊施設内の居室や設備、器具は本来の用法でご利用下さい。

＊故意に、または僅かな注意を払えば避けられたにも関わらず、施設設備を壊したり汚したりした場合は、利用者の自己負担により原状回復して頂くか相当の代価を支払っていただきます。

⑦ユニット及び居室の変更

＊利用者から居室の変更の申出があった場合で、事業者がその申出を相当と認めたとき、または施設運営上特に必要と認めたときには、ユニット及び居室の変更をして頂くことがございます。

⑧利用料の支払い方法

＊口座振替にて 1 ヶ月分のお支払いをしていただきます。但し、口座振替以外での支払い方法の場合に係る手数料等は利用者の負担となります。

⑨喫煙・飲酒

＊喫煙・飲酒は決められた場所以外ではお断りします。

⑩所持品・現金等の管理

＊特別な事由でない限り貴重品、現金等のお預かりは行いません。

⑪宗教・政治活動

＊施設内で他の入居者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください

⑫動物飼育

＊施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

⑬食品の持込み（差入れ）

＊衛生管理上、生ものや惣菜は 3～10 月の期間はお控えください。但し、ご利用者が望まれる場合は、ご家族の責任下で当日購入、当日調理、移動中の保冷、職員への報告を厳守して頂き、昼食前 11：30 分までにご持参ください。「生もの」につきましては昼食時に提供させていただき、全ての食品に関して品質が保証できない、消費（賞味）期限を過ぎたものは職員の判断で破棄させていただきます。

15.サービスにあたっての禁止事項

①職員に対し行う暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為

②パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為

③サービス利用中に、職員を含む利用者本人以外の写真や動画の撮影、また録音などをインターネット等に掲載すること

16.身元引受人（契約書第 29 条参照）

①当施設は利用者に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、利用者に身元引受人を立てることができない場合はその限りではありません。

②利用者は、契約時にご利用者の残置物や利用料等滞納等があった場合に備え、残置物引取り及び一切の債務の保証人として身元引受人を定めます。

③身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

・医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように乙に協力すること。

・契約解除又は契約終了の場合、当施設と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。

・利用者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の処理その他の必要な措置

17.連帯保証人（契約書第 30 条参照）

連帯保証人となる方については、本契約から生じる利用者の債務について、極度額 150 万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、利用者又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただく場合があります。

連帯保証人からの請求があった場合には、本会及び施設は、連帯保証人の方に利用料等の支払い状況、滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

18.秘密保持等

①当施設の従事者は、業務上知り得た利用者及び家族等の秘密を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この秘密を保持する義務は、契約終了後も継続し、従事者は退職後も継続します。

②医療機関や居宅介護支援事業者等、必要な機関に情報を提供する場合には、予め文書により同意を得ます。

19. 個人情報の保護

当施設では、ご利用者及びご家族等に関する個人情報について、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用します。

(1)使用目的

①利用者の為のサービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施される他機関との調整連絡等について必要な場合

②介護保険事務及び、利用者の状況に応じて行う管理運営業務、入院または希望により他施設入所・在宅復帰にあたり必要とされる情報の提供等（入退所等の管理、事故報告、会計、看護添書・個人記録・サービス計画など）

③施設において行われる管理運営業務（学生の実習への協力、行政機関・介護関係事業者xxの調査研究等への協力、職員教員のために行われる事例研究、研修等）

④施設広報紙への名前、写真掲載

⑤インターネットを活用した面会及び会議等の実施

(2)使用する範囲

下記の利用目的のためにご利用者およびご家族の個人情報を第三者に提供することがあります。

①介護保険事務などの施設業務の一部を外部事業者へ業務委託を行う場合

②他の介護事業所等との連携（サービス担当者会議等）及び連絡調整が必要な場合

③ご利用者の受診等にあたり、外部の医師の意見・助言を求めるため会議記録やケアプラン等を提供する場合

④ご家族への心身状態や生活状況の説明

⑤研修等の実習生やボランティアの受け入れにおいて必要な場合

⑥保険事務の委託（一部委託含む）

⑦害賠償保険などの請求に係る保険会社等への相談又は届出等

⑧保険者等、行政機関や他の関係機関からの照会への回答

⑨外部監査機関、評価機関等への情報提供

⑩介護保険審査支払機関へのレセプト請求及び介護保険審査支払機関からの照会への回答

(3)使用する期間

契約書の定める期間とします。

(4)条件

個人情報の提供は必要最小限とします。提供に当たっては関係者以外の者に漏れる事のないよう細心の注意を払い、利用者及びその家族等に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

(5)利用者に関する問い合せ

・利用者に関する問合せに対し、プライバシーに関わる個人情報の場合を除き外部に対し情報提供致し ませんが、ご利用者が施設を利用されているかどうかについてのみ、情報提供させて頂きます。問合 せに対し回答して、情報提供範囲についてのご希望がおありの場合は以下に記載のうえ申し出下さい。

（申出による守秘内容）

【   】

(6)写真掲示及び施設広報等での使用

・施設行事や活動の取り組みについて利用者家族、施設外の方々に施設への理解を深め、施設内での様子を広く知っていただくため、利用者及び家族等の写真、名前を広報やホームページ等に掲載することがあります。写真、名前の掲載について希望されない場合は以下に記載のうえ申し出ください。

（申出による守秘内容）

【   】

(7)インターネットを活用した面会・サービス担当者会議等での取り扱い

・対面で行えない場合の代替手段として、テレビ電話装置等（リアルタイムでの画像を介したコミュニケーションが可能な機器）を活用して行うオンライン面会等については、ビデオ通話設定のみに個人情報を使用します。

・取得する個人情報は、「名前、メールアドレス、電話番号」のみとし、第三者に提供することはありません。この個人情報の提供は任意となりますが、ご提供いただけない場合はビデオ通話が利用できない可能性があ ります。

・インターネットを活用した面会及びサービス担当者会議等では、Web アプリ（Zoom 等）を経由するため、会話内容等の個人情報が漏洩するリスクを少なからず抱えていることを理解した上で利用して頂くことになり、利用される場合は利用者及び身元引受人の同意を得たものとみなします。

・Web アプリ利用に伴う個人情報の流出が生じた場合、その他利用により発生した損害に対しても責任を負わないものとし、損害賠償をする一切の義務はないものとします。

・録音、録画、写真撮影など、ID やパスワード等の公開、SNS（ソーシャル・ネットワーキング・サービス）への投稿は禁止します。

・面会中は、職員が利用者に付き添い、テレビ電話装置等の操作補助を行います。

20.契約の終了について（契約書第 21 条 参照）

①利用者からの契約解除（契約書第 22 条、第 23 条参照）

契約の有効期間であっても、利用者は当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までにお申し出下さい。但し、「契約書第 23 条」の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

②事業者からの契約解除（契約書第 24 条参照）

事業者は、契約の有効期間であっても「契約書第 24 条」の場合には、利用者に対して 30 日間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。

③円滑な退所のための援助（契約書第 25 条参照）

契約の解除又は終了により利用者が当施設を退居する場合は、事業者はあらかじめ利用者の退居先が定まっている場合を除き、居宅介護支援事業者又はその他の保健機関医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、円滑な退居のために必要な援助を行います。

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了しご利用者に退所して頂くことになります。

21.契約締結からサービス提供までの流れ

ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います

①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご利用者等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

③施設サービス計画は、通常 6 か月に１回（※要介護認定有効期間）、もしくはご利用者の要請に 応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご利用者と協議して、施設サービス計画を変更します

④施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付しその内容を確認していただきます。

22.サービス提供における事業者の義務（契約書第 6 条、第 8 条参照）

当施設は、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①利用者の生命、身体等の安全･確保に配慮します。

②利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、利用者から聴取、確認します。

③利用者が受けている要介護認定の有効期間満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の申出がありましたら必要な援助を行います。

④利用者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

⑤利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

但し、ご利用者本人又は他のご利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご利用者に関

する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（秘密保持）

但し、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供します。ご利用者の円滑な退所のための援助を行う際には、予め文書にて同意を得ます。

23．虐待の防止について

当施設では、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

①虐待防止に関する責任者を選定しています。

【 虐待防止に関する責任者 ： x   x 】

②苦情解決体制を整備しています。

③従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

④サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）に よる虐待を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

24.第三者による評価の実施状況

第三者による評価の実施	1. あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり ・ なし
	2. なし

私は、本書面に基づいて乙の職員（職名 生活相談員 氏名 x x x x ）から上記、重要事項の説明を受けたことを確認します。

令和    年    月    日

利 用 者 住所                    

氏名                     印

利用者の家族等 住所                    

氏名                     印

続柄       

ご利用者                       を甲とし 事 業 者       山陽国分寺福祉会 を乙とし、

下記のとおり施設介護サービス契約を締結します。

第 1 条（施設介護サービスの目的）

乙は、介護保険法関係法令の定めるところにより甲に対し、この契約の定めるところに従って、当該事業所において、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指して、各種サービスを提供します。

第 2 条（事業者）

当施設は、介護保険法令に基づき、岡山県知事の指定を受けた指定介護老人福祉施設です。当施設の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載のおりです。 なお、当施設のパンフレットも併せてご覧下さい。

第 3 条（契約期間と更新）

1．この契約の契約期間は、令和    年    月    日 から、利用者の要介護認定の有効期限満了日までとします。

2．契約満了日の７日前までに甲から乙に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、かつ、要介護認定の更新で要介護者（要介護 3 以上）と認定された場合、契約は更新されるものとします。

3．入居者が要介護認定の更新で要介護者（要介護 1～要介護 2）と認定され特例入所要件に該当すると認められた場合、契約は更新されるものとします。

第 4 条（要介護認定の申請に係る援助）

1．乙は、xが要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう入居者を援助します。

2．乙は、甲が希望する場合は、要介護認定の申請を入居者に変わって行います。

第 5 条（施設サービス計画の作成・変更）

1．乙は、下記の介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画を作成する業務を担当させ（以下

xx xxx

計画担当介護支援専門員

「計画担当介護支援専門員」とう）、計画担当介護支援専門員が本条項に定める職務に誠意をもって遂行するよう責任をもって指導・監督します。

2．計画担当介護支援専門員は、甲の入所後、速やかに施設サービス計画の作成に着手します。

3．計画担当介護支援専門員は、甲の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、甲が自立し た日常生活を営むことができるように支援するうえで解決すべき課題を適切な方法により把握し、当施設の他の従業者と協議の上、当施設の提供するサービスの目標、その達成時期、サービスの 内容、サービスを提供するうえで留意すべき事項等を記載した施設サービス計画案を作成します。

4．計画担当介護支援専門員は、要介護認定有効期間（通常 6 ヶ月）に 1 回、または必要に応じて、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、変更の必要があると認められた場合には、甲及び当施設の他の従業者と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

5．xは、計画担当介護支援専門員に対し、いつでも施設サービス計画内容を変更するよう申し出る

ことができます。その場合、計画担当介護支援専門員は、施設介護の趣旨に反しない範囲で、できる限り甲の希望に沿うように計画を変更します。

6．計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画案を作成し、また、同計画を変更した場合には、甲に対し、施設サービス計画または変更された施設サービス計画につき、その内容を説明し、同意を得ます。

第 6 条（介護サービスの内容及びその提供）

1．乙は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、本条のとおり各種サービスを懇切丁寧に提供します。各種サービスの内容は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

2．乙は、甲の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合は、その意見に配慮して各種サービスの提供を行うよう努めます。

3．甲は、介護保険給付サービスとして、次のサービスを受けることができます。

①入浴、排泄、おむつの取り替え、着替え等の介護

②食事の提供

③相談及び援助

④教養・娯楽設備の提供及びレクレーション行事

⑤行政手続の代行

⑥機能回復訓練

⑦健康管理

4．乙は、本条の各種サービスの提供に当たり、甲の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するように、甲の心身の状況に応じて甲の処遇を妥当適切に行い、漫然かつ画一的なものとならないように配慮します。

5．乙は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その甲の利用状況を把握するようにします。

第 7 条（介護保険給付対象外サービス）

1．甲は、介護保険給付外サービスとして、次のサービスを受けることができます。

①食事の提供 ②居住の提供

③利用者が選定する特別な食事 ④理容サービス

⑤買い物代行 ⑥医療

⑦その他生活サービス

2．上記項目のサービスについての利用料金は甲が負担するものとします。

3．乙は、本条の各種サービスの提供に当たり、甲又はその家族等に対し、処遇上必要な事項について分かりやすく説明します。

第 8 条（計画作成までのサービス）

乙は、甲に対し、甲の入居後、第 5 条の施設サービス計画が作成されるまでの間、甲がその有する能力に応じて自立した日常生活が送れるように適切な各種介護サービスを提供します。

第 9 条（費用の負担と領収証）

1．甲は、乙に対し、施設サービス計画に基づき乙が提供する各種介護保険給付サービス及び各種介護保険給付外サービスにつき、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。

2．乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として市町村から支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村から支払いを受けます（以下

「法定代理受領サービス」といいます）

3．乙は、毎月翌月 15 日頃までに、当月分の利用料等の請求額を甲に送付します。請求明細書には、甲が利用した各種サービスにつき、その利用回数、介護保険給付適用の有無、法定代理受領の有 無及び、日常生活に要した費用の額を明示します。

4．甲は乙に対し、前項の請求額に基づき、当月の利用料等を翌月 27 日までに口座振替等の方法で支払うものとします。

5．1 ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づき計算した金額とする。

5．乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し、遅滞なく領収証を発行します。領収証には、乙が提供した各サービスに、介護保険給付の対象となるものと対象外の区別、領収金額の内訳を明記します。

第 10 条（利用料金の変更）

1．前条第 1 項に定める各種介護保険給付サービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、乙は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

2．前条第 1 項に定める各種介護保険給付外サービス利用料金（居住費・食事代の標準自己負担額を除く）については経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、乙は甲に対して変更を行う 2 ヶ月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができるものとします。

3．甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第 11 条（財産の保全・管理）

1．甲は、乙に対し、財産を管理する家族がいないなど特別な理由がある場合は、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。この場合、甲は、総て指定金融機関の口座に預金し、その通帳及び印鑑は乙に預けるものとします。なお、その通帳については、原則としてキャッシュカードの作成はできません。

なお、金銭の管理体制の概要は別紙「重要事項説明書」に記載のとおりです。

2．乙は、xxx身元引受人に対し、3 ヶ月毎に金銭出納の報告をします。

3．甲及び身元引受人は、乙に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。その場合、乙は速やかに記録を提示する義務を負います。

第 12 条（医療体制）

1．乙は、甲に対し、適宜看護職員による健康管理を行うと共に、嘱託の医師が、必要に応じ週 2 回の診察を行います。

2．乙は、甲に病状の急変等入院の必要な事態が生じた場合には、責任をもって協力医療機関等に引き継ぎます。なお、当施設の協力医療機関は別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

3．前項の場合、甲が特に希望する医療機関を有する場合には、状況の許す限り、その希望する医療機関を優先します。

4．治療の必要性、方法等の判断については、緊急の場合を除く外、甲の意思を確認しできるだけ甲の意思に沿うようにします。

第 13 条（保険給付請求のための証明書の交付）

1．乙は、法定代理受領サービスに該当しない介護保険給付サービスを提供した場合において、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対してサービス提供証明書を交付します。

2．サービス提供証明書には、提供した介護保険給付サービスの内容、費用の額その他必要な事項を記載します。

第 14 条（介護サービス記録）

1．乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する記録書類を整備し、これをこの契約終了後 5 年間保存します。

2．甲は、乙に対し、いつでも前項の記録書類の閲覧及び謄写を求めることができます。ただし、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。

第 15 条（身体拘束の禁止）

1．乙は、xxx他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他甲の行動を制限しません。

2．前項に基づき身体拘束を行った場合には、乙は家族等に梗塞の内容、目的、理由、拘束時間、期間等について説明し同意を得ることとする

第 16 条.秘密保持等

1．当施設の従事者は、業務上知り得た利用者及び家族等の秘密を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この秘密を保持する義務は、契約終了後も継続し、従事者は退職後も継続します。 2．医療機関や居宅介護支援事業者等、必要な機関に情報を提供する場合には、予め文書により同意

を得ます。

第 17 条（利用者の施設利用上の注意義務等）

1．甲は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従い利用するものとします。

2．甲は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、乙及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し, その場合、乙は甲のプライバシー等の保護について十分な配慮をするものとします。

3．甲の故意、過失又は甲の趣向により、居室又は備品につき、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を甲が別途これを負担します。但し、やむを得ない事情がある場合は、甲の負担を免除することもあります。

第 18 条（事故発生時の対応及び損害賠償責任）

1．乙は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。第 16 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とする。但し、甲に 過失が認められる場合には、甲の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

2．乙は、サービスの提供により事故が発生した場合、県、市町村、甲の家族又は身元引受人に速やかに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

3. 乙は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置を記録することとします。

3. 乙は、事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じるものとします。

第 19 条（損害賠償がなされない場合）

乙は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。以下の各号に該当する場合には、乙は損害賠償責任を免れます。

1．甲が、契約締結時に心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

2．甲が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

3．甲の急激な体調の変化等、乙の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

4．甲が、乙もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 20 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

乙は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、甲に対して既に実施したサービスを除いて、甲に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第 21 条（契約の終了）

次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。

1．要介護認定更新において、自立又は要支援 1 及び要支援 2 と認定されたとき。

2．要介護認定更新において、要介護 1 及び要介護 2 と認定され特定入所要件に該当しないとき。

3．xが死亡したとき。

4．第 23 条、第 24 条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。

5．甲が、入院する必要が生じた場合、明らかに入院後 3 ヶ月以内に退院できる見込みのない場合、ま

たは入院後 3 ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになり病院又は診療所の側で甲を受入れることができる状態となったとき

6．甲が、他の介護保険施設への入居が決まり、その施設側で受け入れできる状態となったとき。

7．乙が滅失や重大な毀損によりサービス提供が不可能になった場合

8．乙が指定取り消し、解散命令、破産、やむを得ない事由により閉鎖した場合

第 22 条（中途解約と清算条項）

1．甲は乙に対し、本契約有効期間中いつでも解約を申し入れることができます。この場合は、7 日以上の予告期間をもって通知するものとし、予告期間満了までに居室を明け渡します。

2．契約期間中に契約が終了した場合は、甲の責に帰すべき事由による契約解除の場合をのぞき、サ ービスの未給付分について乙が既に受領している利用料があるときは、その相当額を返還します。

第 23 条（甲の契約解除）

甲は、乙が次の各項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

1．正当な理由なく本契約に定める介護老人福祉施設サービスを実施しない場合

2．第 16 条に定める守秘義務に違反した場合

3．故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

4．他の利用者が甲の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合

第 24 条（乙の契約解除）

乙は、甲が次の各項に該当する場合には、甲に対して 30 日間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。

1．利用者が、契約締結時に心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき

2．正当な理由なく利用料、その他自己の支払うべき費用を 6 ヶ月分以上滞納したとき。

3．利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき

4．甲につき、重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺を計る危険性が極めて大きいと認められるとき。

5．甲又はその家族等から社会通念上許容される限度を超えるハラスメント等の行為によって、相互の信頼関係が損壊し改善の見込みがなく本契約の目的を達することが不可能になったとき

第 25 条（退居時の援助）

契約の解除又は終了により甲が当施設を退居する場合は、乙はあらかじめ甲の退居先が定まっている場合を除き、居宅介護支援事業者又はその他の保健機関医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、円滑な退居のために必要な援助を行います。

第 26 条（入院に係る取り扱い）

1．医療機関等に入院後、3 ヵ月以内に退院可能と見込まれる場合は当施設に再入居できますが、この再入居までの間は、法令の定めるところにより当施設が居室を「短期入所生「短期入所生活介護」又は「介護予防短期入所生活介護」の事業として運用できるものとする。

2．入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていな

い時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

3．甲が病院又は診療所に入院した後６日以内に退院した場合は、甲は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。但し、同月内で 7 日を越える入院であっても所定のサービス利用料金負担は

6 日分までを上限とします（月をまたぐ場合は最大 11 日分のサービス利用料金負担となります）。

第 27 条（中途解約と清算条項）

契約期間中に契約が終了した場合は、甲の責に帰すべき事由による契約解除の場合をのぞき、サービスの未給付分について乙が既に受領している利用料があるときは、その相当額を返還します。

第 28 条（契約終了後の退所及び費用負担）

1．前条 8 項の規定により契約が終了した場合は、乙は、甲の退居につき相当の猶予期間を設ける等、退居の時期・方法については、甲の健康保持、生活環境の整備に十分な配慮をします。

2．前条 8 項の規定による契約終了後、退居までに甲の生活に要した費用については全額、甲の負担とします。

第 29 条（身元引受人）

1．乙は甲に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、甲に身元引受人を立てることができない場合はその限りではありません。

2．甲の残置物や甲の利用料等滞納等があった場合に備え、その残置物一切の引き取り、及び債務の保証人として身元引受人を定めることとする。

3．乙は、甲との契約が終了した後、甲の残置物や施設への債務等がある場合には身元引受人にその旨連絡するものとし、2 週間以内に残置物の引き取り、及び１ヶ月以内にその他の債務を履行するものとする。但し身元引受人は、特段の事情がある場合には速やかに乙にその旨連絡するものとし、乙が合理的事情であると判断した場合に限り、期限を延期することがあり得る。

4．乙は、前項但し書の場合を除いて、身元引受人が引き取りに必要な相当期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、乙の判断に基づき当該残置物を強制的に身元引受人に引き渡すか、乙が処分するものとする。

5．前項引き渡し又は処分に係る費用は身元引受人の負担とし、その費用について身元引受人からの支払いが行われない場合、及び債務の履行がない場合、乙は法的手段等により解決を図るものとする。

6．身元引受人は、前項の責任のほか次の各号の責任を負います。

①甲が疾病等により医療機関に入退院する場合、入退院手続等が円滑に進行するように乙に協力すること。

②契約解除又は契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。

③甲が死亡した場合、遺体及び遺留金品の処理、利用料金の清算、その他必要な措置

7．xの身元引受人がその役割、責任を十分に果たさない場合、または同役割、責任を十分に果たすことが期待できない場合には、乙の判断で身元引受人の同意なく身元引受人を別の者に変更できるもとする

第 30 条（連帯保証人）

1．連帯保証人は、甲と連帯して甲との契約から生じる債務を負担するものとする。

2．前項の負担は、極度額 150 万円を限度とする

3．連帯保証人が負担する債務の元本は、甲または連帯保証人が死亡したときに確定するものとする。

4．連帯保証人の請求があったとき、乙は連帯保証人に対し遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、甲の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

第 31 条（苦情処理）

1．甲又は身元引受人は、提供されたサービス等につき苦情がある場合、「重要事項説明書」記載の苦情申立窓口に苦情を申し立てることができます。その場合、乙は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善の方法について甲に報告します。

2．甲は、介護保険法令に従、市町村及び国民健康保健団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

3．乙は、xxx甲の身元引受人から第１項又は第 2 項の苦情の申し出がなされたことをもって、甲に対していかなる差別的な取り扱いも致しません。

第 32 条（サービスのチェック）

1．乙は、サービス評価機関と提携し、定期又は抜き打ちに書面又は訪問による調査を受けることが

あります。調査の結果は、必要な限り甲に報告します。

2．乙は、自治体オンブズマンから調査の申し入れがあった場合は、事情聴取を受けることを拒否せず、必要な資料の提供など、協力を惜しみません。

3．民間又は自治体のオンブズマンの発動が、甲又は甲の家族若しくは身元引受人の申し入れによるものであっても、乙は甲に対し、そのことをもっていかなる差別的取り扱いもいたしません。

第 33 条（事業運営に対するチェック）

乙は、甲又は甲があらかじめ指定する者の要求があれば、事業報告書、決算報告書の閲覧、謄写に応 じます。ただし、謄写においては、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。

第 34 条（合意管轄）

本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、岡山地方裁判所をもって第xx裁判所とすることを、甲と乙とはあらかじめ合意します。

第 35 条（契約に定めのない事項）

この契約に定めのない事項につき疑義のあるときは、介護保険法令その他諸法令を尊重し、甲及び身元引受人と乙は、協議のうえ誠意をもって解決するものとします。

以上の契約の証しとして本契約書を 2 通作成し、甲及び乙は署名又は記名押印の上、各自その

１通を保有します。

令和 年 月 日

（ご利用者：甲）

私は、この契約内容に定めるところに従い、貴施設に入居し、各種の介護サービスを利用することを申し込みます。

住 所 〒

氏 名 印

電話番号

（署名代行）

私は、入居者本人の契約意思を確認の上、本人に代わり上記署名を行いました。住 所 〒

氏 名 印

電話番号

署名を代行した理由

（ ）

（身元引受人及び連帯保証人）

私は、以上の契約内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人及び連帯保証人としての責任について理解しました。

住 所 〒

氏 名 印

電話番号

（事業者：乙）

当施設は、指定介護老人福祉施設事業者として、甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に、責任をもって行います。

所 在 地 〒709-0802

岡山県赤磐市桜が丘西９丁目１番１号

電話番号 000-000-0000 Fax 000-000-0000

名 称 山陽国分寺福祉会

代 表 者 理事長 x x x x x