種類 個人／ 法人 ※法人の場合、その種類 営利法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ さん・らぽーるみなみぼうそう株式会社サン・ラポール南房総 主たる事務所の所在地 〒１５１－００７２ 東京都渋谷区幡ヶ谷１－８－３ 連絡先 電話番号 ０３－３３１９－３６１１ FAX番号 ０３－３３１９－３６１５ ホームページアドレス https://www.sun-rapport.co.jp 代表者 氏名 市原 俊男 職名 代表取締役 設立年月日 １９９２ 年 ７ 月 ７ 日 主な実施事業...
サン･ラポール南房総
入居契約兼特定施設等利用契約重要事項説明書
兼「xxx消費生活条例による表示」
2021年9月1日
別紙様式
重要事項説明書
記入年月日 | 2021年9月1日 |
記入者名 | xxxx |
所属・職名 | 営業企画部・部長 |
１．事業主体概要
種類 | 個人／ | 法人 | ||
※法人の場合、その種類 | 営利法人 | |||
名称 | （ふりがな）かぶしきがいしゃ さん・らぽーるみなみぼうそう株式会社サン・ラポール南房総 | |||
主たる事務所の所在地 | 〒１５１－００７２ xxxxx区幡ヶ谷１－８－３ | |||
連絡先 | 電話番号 | ０３－３３１９－３６１１ | ||
FAX番号 | ０３－３３１９－３６１５ | |||
ホームページアドレス | ||||
代表者 | 氏名 | xx xx | ||
職名 | 代表取締役 | |||
設立年月日 | １９９２ 年 ７ 月 ７ 日 | |||
主な実施事業 | ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） | |||
２．有料老人ホーム事業の概要
（住まいの概要）
名称 | （xxxx）さん・らぽーるみなみぼうそう サン・ラポール南房総 | |
所在地 | 〒292-1179［壱番館］xxxxxxxx 000-0 ［弐番館］xxxxxxxx 000-00 | |
主な利用交通手段 | 最寄駅 | ＪＲ内房線「君津」駅 |
交通手段と所要時間 | ・ＪＲ内房線「君津」駅より 23km、施設バス 1 日 2 往復（シャトルバス約 40 分） ・ＪＲ内房線「木更津」駅より 32km、路線バス 「サン・ラポール」停留所より 10ｍ（徒歩約 1 分） | |
連絡先 | 電話番号 | ［壱番館］０４３９－３８－２２３１ ［弐番館］０４３９－３８－２１００ |
FAX番号 | ［壱番館］０４３９－３８－２７２７ ［弐番館］０４３９－３８－２７３１ | |
メール | ||
ホームページアドレス | ||
管理者 | 氏名 | xx xx |
職名 | 館長 | |
建物の竣工日 | ［壱番館］１９８８ 年９月１日 ［弐番館］１９９２ 年３月１日 | |
有料老人ホーム事業の開始日 | ［壱番館］１９８８ 年９月３０日 ［弐番館］１９９２ 年５月１日 | |
（類型）【表示事項】
１ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ３ 住宅型 ４ 健康型 | ||
１又は２に該当する場合 | 介護保険事業者番号 | 特定施設入居者生活介護 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護xx県指定１２７３００００１６号 |
指定した自治体名 | xx県 | |
事業所の指定日 | １９９９年１０月 １日 （介護予防特定施設２００６年４月１日） | |
指定の更新日（直近） | ２０１８年 ３月３１日 | |
３．建物概要
土地 | 敷地面積 | ［壱番館］８，０１０.５１㎡ ［弐番館］２，９８２.９５㎡ | |||||
所有関係 | １ | 事業者が自ら所有する土地 | |||||
２ | 事業者が賃借する土地（ 普通賃借 | ・ | 定期賃借 | ） | |||
抵当権の有無 | １ あり ２ なし | ||||||
契約期間 | １ あり （ 年 月 日～ ２ なし | 年 | 月 日） | ||||
契約の自動更新 | １ あり ２ なし | ||||||
建物 | 延床面積 | 全体 | ［壱番館］8,589.88 ㎡（地上 7 階建） ［弐番館］8,234.10 ㎡（地上 10 階地下 1 階建） | |||||
うち、老人ホーム部 分 | ［壱番館］8,569.88 ㎡ ［弐番館］8,234.10 ㎡ | |||||||
耐火構造 | １ ２ ３ | 耐火建築物準耐火建築物 その他（ | ） | |||||
構造 | １ ２ ３ ４ | 鉄筋コンクリート造鉄骨造 木造 その他（ | ） | |||||
所有関係 | １ | 事業者が自ら所有する建物 | ||||||
２ | 事業者が賃借する建物（ | 普通賃借 | ・ | 定期賃借 | ） | |||
抵当権の設定 | １ あり | ２ | なし | |||||
契約期間 | １ あり （2012 年 8 月 1 日～2032 年 7 月 31 日） ２ なし | |||||||
契約の自動更新 | １ あり | ２ | なし | |||||
居室の状況 | 居室区分 【表示事項】 | １ | 全室個室 | |||||
２ | 相部屋あり | |||||||
最少 | １人部屋 | |||||||
最大 | ２人部屋 | |||||||
トイレ | 浴室 | 面積 | 戸数・室 数 | 区分※ | ||||
壱Ａタイプ | 有／無 | 有／無 | 29.52 ㎡ | 100 戸 | 一般居室個室 | |||
壱Ｂタイプ | 有／無 | 有／無 | 39.65 ㎡ | 18 戸 | 一般居室個室 | |||
壱Ｃタイプ | 有／無 | 有／無 | 48.92 ㎡ | 18 戸 | 一般居室個室 | |||
壱Ｄタイプ | 有／無 | 有／無 | 59.04 ㎡ | 12 戸 | 一般居室個室 | |||
弐Ａタイプ | 有／無 | 有／無 | 35.28 ㎡ | 56 戸 | 一般居室個室 | |||
弐Ｂタイプ | 有／無 | 有／無 | 50.96 ㎡ | 18 戸 | 一般居室個室 | |||
弐Ｃタイプ | 有／無 | 有／無 | 61.74 ㎡ | 18 戸 | 一般居室個室 | |||
弐Ｄタイプ | 有／無 | 有／無 | 70.56 ㎡ | 8 戸 | 一般居室個室 | |||
壱介護居室① | 有／無 | 有／無 | 6.95～23.7 ㎡ | 4 戸 | 介護居室個室 ・相部屋 | |||
壱介護居室② | 有／無 | 有／無 | 6.95～22.4 ㎡ | 9 戸 | 介護居室個室 ・xxx | |||
x介護居室 | 有／無 | 有／無 | 6.6～16.1 ㎡ | 6 戸 | 介護居室個室 | |||
・相部屋・ 一時介護室 | |||||||
※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。 | |||||||
共用施設 | 共用便所における 便房 | 12 ヶ所 | うち男女別の対応が可能な便房 | 8 ヶ所 | |||
うち車椅子等の対応が可能な便房 | 9 ヶ所 | ||||||
共用浴室 | 4 ヶ所 | 個室 | 0 ヶ所 | ||||
大浴場 | 4 ヶ所 | ||||||
共用浴室における介護浴槽 | 3 ヶ所 | チェアー浴 | 2 ヶ所 | ||||
リフト浴 | 0 ヶ所 | ||||||
ストレッチャー浴 | 1 ヶ所 | ||||||
その他（ ） | ヶ所 | ||||||
食堂 | １ | あり ２ なし | |||||
入居者や家族が利 用できる調理設備 | １ | あり ２ なし | |||||
エレベーター | １ ２ ３ ４ | あり（車椅子対応） あり（ストレッチャー対応） あり（上記１・２に該当しない）なし | |||||
消防用設備等 | 消火器 | １ | あり ２ なし | ||||
自動火災報知設備 | １ | あり ２ なし | |||||
火災通報設備 | １ | あり ２ なし | |||||
スプリンクラー | １ | あり（介護居室のみ） ２ | なし | ||||
防火管理者 | １ | あり ２ なし | |||||
防災計画 | １ | あり ２ なし | |||||
緊急通報装置等 | 居室 １ あり ２ 一部あり ３ なし | 便所 １ あり ２ 一部あり ３ なし | 浴室 １ あり ２ 一部あり ３ なし | その他(多目的xx) １ あり ２ 一部あり ３ なし | |||
その他 | 多目的室（機能訓練スペースと共用）・理美容室・娯楽談話室・菜園・陶芸室 | ||||||
４．サービスの内容
（全体の方針）
xxな自然が豊かな南房総のxx地に立地し、安全性を重視した快適な生活環境の中で、入居者の方々に対し、終身にわたって身の回りのお世話を
いたします。
運営に関する方針
サービスの提供内容に関する特色 | ・24 時間体制で常勤の看護職員、介護職員が介護サービスを提供します。 ・健康を医療情報ネットワークで見守ります。 ・健康を支える栄養豊かな食事の提供。 ・四季折々のイベントと仲間と楽しめるアクティビティの提案 | |||||
入浴、排せつ又は食事の介護 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
食事の提供 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
洗濯、掃除等の家事の供与 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
健康管理の供与 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
安否確認又は状況把握サービス | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
生活相談サービス | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算 | 入居継続支援加算 | １ | あり | ２ | なし | |
の対象となるサービスの体制の | 生活機能向上連携加算 | １ | あり | ２ | なし | |
有無 | 個別機能訓練加算 | １ | あり | ２ | なし | |
夜間看護体制加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
若年性認知症入居者受入加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
医療機関連携加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
口腔衛生管理体制加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
栄養スクリーニング加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
退院・退所時連携加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
看取り介護加算 | １ | あり | ２ | なし | ||
認知症専門 | (Ⅰ) | １ | あり | ２ | なし | |
ケア加算 | (Ⅱ) | １ | あり | ２ | なし | |
サービス提 | (Ⅰ)イ | １ | あり | ２ | なし | |
(Ⅰ)ロ | １ | あり | ２ | なし | ||
供体制強化 | ||||||
(Ⅱ) | １ | あり | ２ | なし | ||
加算 | ||||||
(Ⅲ) | １ | あり | ２ | なし | ||
(Ⅰ) | １ | あり | ２ | なし | ||
介護職員処 | (Ⅱ) | １ | あり | ２ | なし | |
(Ⅲ) | １ | あり | ２ | なし | ||
遇改善加算 | ||||||
(Ⅳ) | １ | あり | ２ | なし | ||
(Ⅴ) | １ | あり | ２ | なし | ||
介護職員等特定処遇改 善加算 | (Ⅰ) | １ | あり | ２ | なし | ||
(Ⅱ) | １ | あり | ２ | なし | |||
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 | １ | あり | （介護・看護職員の配置率） ２：１ | ||||
２ | なし | ||||||
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可 | １ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ その他（訪問医療の確保、医療情報の提供） | ||
協力医療機関 | １ | 名称 | xx総合病院（ホームから車で 20km、約 25 分） |
住所 | xxxxxxxx 000 | ||
診療科目 | 内科（神経・呼吸器・消化器・循環器・内分泌）・外科（整形・形成・脳神経・呼吸器・心臓血管）・東洋医学・皮膚科・泌尿器科・理学療法科・放射線科・眼科・耳鼻咽喉科・麻酔科・他計 31 科 病床数：802 床（うち開放病床 30 床） | ||
協力科目 | 内科（神経・呼吸器・消化器・循環器・内分泌）・外科（整形・形成・脳神経・呼吸器・心臓血管）・東洋医学・皮膚科・泌尿器科・理学療法科・放射線 科・眼科・耳鼻咽喉科・麻酔科・他計 31 科 | ||
協力内容 | 医療情報の提供、サン・ラポール南房総診療所と医療情報共有ネットワーク（電子カルテ）を提供・継続的な医療業務の提供、緊急時の受け入れ、入院・検査の受け入れ（医療費その他の費用は入居者の自 己負担） | ||
２ | 名称 | ||
住所 | |||
診療科目 | |||
協力科目 | |||
協力内容 | |||
協力歯科医療機関 | 名称 | くまさんデンタルクリニック訪問センター | |
住所 | xxxxxxxx 0000 | ||
協力内容 | 毎週水曜日に訪問診療を実施（医療費その他の費用 は入居者の自己負担） | ||
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可 | １ ２ ３ | 一時介護室へ移る場介護居室へ移る場合 その他（ | 合 ） | |||
判断基準の内容 | 原則は居室介護を提供しますが、24 時間体制で介護が必要となっ た場合、あるいは継続的に医療措置が必要となった場合 | |||||
手続きの内容 | ・ケアカンファレンスを開催する ・事業者の指定する医師の意見を聞く ・入居者の意思を確認する ・身元引受人等の意見を聞く | |||||
追加的費用の有無 | １ あり ２ なし（ただし、介護居室の光熱水費として月額 11,000 円（税込）はお支払いいただきます） | |||||
居室利用権の取扱い | 継続（居室はそのまま利用できます） | |||||
前払金償却の調整の有無 | １ | あり | ２ | なし | ||
従前の居室との仕様の変更 | 面積の増減 | １ | あり | ２ | なし | |
便所の変更 | １ | あり | ２ | なし | ||
浴室の変更 | １ | あり | ２ | なし | ||
洗面所の変更 | １ | あり | ２ | なし | ||
台所の変更 | １ | あり | ２ | なし | ||
その他の変更 | １ | あり | （変更内容） | |||
２ | なし | |||||
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】 | 自立している者 | １ あり ２ なし |
要支援の者 | １ あり ２ なし | |
要介護の者 | １ あり ２ なし | |
留意事項 | ・満 60 歳以上の方（夫婦の場合はどちらかが 60 歳以上）。 ・本人の意思で入居を決められた方。 ・身の回りのことが自分でできる程度に健康で、かつ健康保険・介護保険に加入している方 ・身元引受人を原則として 1 人定めていただきます。 ・身元引受人は利用料等の支払いについて、入居者と連帯して責任を負うとともに、入居契約が解除された時に入居者を引き取 る責任を負います。 | |
契約の解除の内容 | ①入居者が逝去した場合 （二人入居の場合はどちらとも逝去した場合） ②入居者から契約解除が行われた場合 ③事業者から契約解除が行われた場合 | |
事業主体から解約を求める場合 | 解約条項 | 以下の場合には、相当の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。 1.入居申込書に虚偽の事項を記載する 等の、不正手段により入居したとき 2.共益費・生活サービス費その他の費用の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき 3.入居者の行動が他の入居者又は従業員の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の対応方法ではこれを防止することができないとき 4.長期の不在で契約継続の意思がないと施設が判断したとき 5.その他、入居契約に定めた事項に義務違反したとき 6.施設が定める諸規則にしばしば違反 があったとき |
解約予告期間 | ３ヶ月 | |
入居者からの解約予告期間 | １ヶ月 | |
体験入居の内容 | １ あり（内容：1 泊 2 日 3 食 7,337 円（税込）3 泊 4 日以内） ２ なし | |
入居定員 | ［壱番館］１８０人 ［弐番館］１２０人 合計３００人 | |
その他 | 身元引受人が設定できない場合は要相談 | |
５．職員体制
※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。
（職種別の職員数）
職員数（実人数） | 常勤換算人数 ※１※２ | ||||
合計 | |||||
常勤 | 非常勤 | ||||
管理者 | １人 | １人 | ０人 | １．０ | |
生活相談員 | １人 | １人 | ０人 | １．０ | |
直接処遇職員 | ４８人 | ２８人 | ２０人 | ３８．０ | |
介護職員 | ３９人 | ２５人 | １４人 | ３２．６ | |
看護職員 | ９人 | ３人 | ６人 | ５．４ | |
機能訓練指導員 | ２人 | １人 | １人 | １．２ | |
計画作成担当者 | ２人 | ２人 | ０人 | １．０ | |
栄養士 | ３人 | ３人 | ０人 | ３．０ | |
調理員 | １６人 | ６人 | １０人 | １１．９ | |
事務員 | ９人 | ６人 | ３人 | ７．７ | |
その他職員 | １７人 | ５人 | １２人 | １２．９ | |
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２ | ４０時間 | ||||
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 | |||||
（資格を有している介護職員の人数）
合計 | |||
常勤 | 非常勤 | ||
社会福祉士 | ０人 | ０人 | ０人 |
介護福祉士 | １８人 | １３人 | ５人 |
実務者研修の修了者 | ０人 | ０人 | ０人 |
初任者研修の修了者 | １１人 | ６人 | ５人 |
介護支援専門員 | ２人 | ２人 | ０人 |
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計 | |||
常勤 | 非常勤 | ||
看護師又は准看護師 | ０人 | ０人 | ０人 |
理学療法士 | １人 | １人 | ０人 |
作業療法士 | １人 | ０人 | １人 |
言語聴覚士 | ０人 | ０人 | ０人 |
柔道整復士 | ０人 | ０人 | ０人 |
あん摩マッサージ指圧師 | ０人 | ０人 | ０人 |
はり師 | ０人 | ０人 | ０人 |
きゅう師 | ０人 | ０人 | ０人 |
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間（ | １７時～ | ９時） | |
平均人数 | 最少時人数（休憩者等を除く） | ||
看護職員 | １人 | １人 | |
介護職員 | ４人 | ４人 | |
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合、本欄は省略可能） | 契約上の職員配置比率※ 【表示事項】 | ａ 1.5：１以上 ｂ ２：１以上 ｃ 2.5：１以上 ｄ ３：１以上 | |
実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） | ２．０：１ | ||
※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 | |||
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能） | ホームの職員x | x | |
訪問介護事業所の名称 | |||
訪問看護事業所の名称 | |||
通所介護事業所の名称 | |||
（職員の状況）
管理者 | 他の職務との兼務 | １ あり ２ なし | ||
業務に係る資格等 | １ あり | |||
資格等の名称 | ||||
２ なし | ||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||
前年度１年間の 採用者数 | ０人 | ２人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | |
前年度１年間の 退職者数 | １人 | １人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | |
応 業じ 務た に職 従員 事の し人 た数 経 験年数に | １年未満 | ０人 | ２人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 |
１年以上 ３年未満 | １人 | １人 | ０人 | ４人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | ０人 | |
３年以上 ５年未満 | １人 | １人 | ２人 | ３人 | ０人 | ０人 | １人 | ０人 | ０人 | ０人 | |
５年以上 10年未満 | １人 | １人 | ９人 | １人 | ０人 | ０人 | ０人 | １人 | １人 | ０人 | |
10年以上 | ０人 | １人 | １４人 | ６人 | １人 | ０人 | ０人 | ０人 | １人 | ０人 | |
従業者の健康診断の実施状況 | １ あり ２ なし | ||||||||||
６．利用料金
（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】 | １ ２ ３ | 利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式 | ||||
利用料金の支払い方式 【表示事項】 | １ | 全額前払い方式 | ||||
２ | 一部前払い・一部月払い方式 | |||||
３ | 月払い方式 | |||||
４ 選択方式 ※該当する方式を全て選択 | １ ２ ３ | 全額前払い方式 一部前払い・一部月払い方式月払い方式 | ||||
年齢に応じた金額設定 | １ | あり | ２ | なし | ||
要介護状態に応じた金額設定 | １ | あり | ２ | なし | ||
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い | １ ２ ３ | 減額なし 日割り計算で減額 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額 | ||||
利用料金の改定 | 条件 | 決算報告並びに運営状況と目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、入居契約書第 8 条に定める運営連絡会並びに入居者集会等で入居者の意見を聴いたうえで行 うものとします。 | ||||
手続き | 運営連絡会並びに入居者集会等で入居者の意見を聴いたうえで行うものとします。事業者は、入居者並びに身元引受人等へ事前に通知し ます。 |
（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】）
プラン１ | プラン２ | ||||
入居者の状 況 | 要介護度 | 自立 | 自立 | ||
年齢 | ６０歳 | ６０歳 | |||
居室の状況 | 床面積 | ２９.５２㎡ | ３５.２８㎡ | ||
便所 | １ 有 ２ 無 | １ 有 ２ 無 | |||
浴室 | １ 有 ２ 無 | １ 有 ２ 無 | |||
台所 | １ 有 ２ 無 | １ 有 ２ 無 | |||
入居時点で 必要な費用 | 前払金 | １２，２００，０００円 | １８，６００，０００円 | ||
敷金 | ３，９６０，０００円 | ３，９６０，０００円 | |||
月額費用の合計 | １２２，８１０円 | １３６，７１０円 | |||
家賃 | 入居一時金に含む | 入居一時金に含む | |||
サービス費用 | 特定施設入居者生活介護※１の費用 | 介護度による | 介護度による | ||
介護保険外 ※ ２ | 食費 | ５５，１１０円/３０日 | ５５，１１０円/３０日 | ||
管理費 | ６７，７００円 | ８１，６００円 | |||
介護費用 | 上乗せ介護金に含む | 上乗せ介護金に含む | |||
光熱水費 | 実費 | 実費 | |||
その他 | 都度払いサービス有 | 都度払いサービス有 | |||
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） | |||||
（利用料金の算定根拠）
費目 | 算定根拠 |
家賃 | ・使途は、入居者が終身にわたって居住し、利用する目的施設（居室及び共用施設等）に係わる退去までの家賃相当額 ・家賃には建物の家賃、開発費、目的施設の維持管理費、什器部品、大規模修繕及びリフォームを含む修繕費、借入利息、管理事務費、租税負担等を含みます。平均余命に基づき入居者が 50％生存すると想定した居住期間を設定して、空室率及び近傍同種の住宅家賃等を勘案しつつ、想定居住期間の家賃と入居者が想定居住期間を超えて居住する期間の居住に係わる費用を、厚生労働省の標準指導指針に基づき合理的に算定し、加算 したもの。別途書面により明示している（想定居住期間は 14 年）。 |
敷金 | なし |
介護費用 | ・（自立）介護費：自立者に対する一時的介護費用 ・（要支援・要介護）上乗せ介護費：長期推計に基づき、要介護者 2 人に 対し週 40 時間換算で、介護・看護職員を 1 人以上配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担衣よって賄えない額に充当するものとして、合理的な算定根拠に基づく |
管理費 | ・共益費：共用部分の維持管理費、メンテナンス費、光熱水費、清掃等費用 ・生活サービス費：自立者向けの人件費、日常の健康管理費用、行事・イ ベント費用の一部、車両関係費、事務管理費 |
食費 | 朝食/497 円 昼食/577 円 夕食 763 円 喫食数に応じて精算する例：1 日 3 食で 30 日提供した場合 55,110 円 （食材費、光熱水費、食器等消耗品の費用） |
光熱水費 | 居室ごとの実費 |
利用者の個別的な選択に よるサービス利用料 | 別添２ |
その他のサービス利用料 | ― |
費目 | 算定根拠 | |
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担 | 基本報酬、P5 に記載する加算の利用者負担分 | |
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い 場合の介護サービス（上乗せサービス） | （上掲） | |
※ | 介護予防・地域密着型の場合を含む。 | |
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 | 老人福祉法令等に基づき、全国有料老人ホ ーム協会の試算、プログラムにより算定 |
想定居住期間（償却年月数） | １６８ヶ月 |
償却の開始日 | 入居日 |
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受 領する額（初期償却額） | 入居一時金×１５％ |
初期償却率 | １５％ |
返還金の算定方法 | 入居後３月以内の契約終了 | ・入居日から契約終了日までの、施設利用費の 1 日当たりの利用料（共益費・生活サービス費及び食費を除く）を入居一時金から差し引いて返還する。 ※入居一時金－上記 1 日当たりの利用料× 上記利用日数 | |
入居後３月を超えた契約終了 | 1.入居者が 1 人の場合であって契約終了した場合 ・入居一時金想定居住期間内の場合 入居一時金×85％÷想定居住期間の日数う（14 年×365 日）×契約終了日から想定居住期間満了日までの日数 ・入居一時金想定居住期間を超える場合 返還金はありませんが、家賃相当額の追加徴収も行いません。 2.入居者が 2 人の場合、その一方が契約終了退去した場合 ・入居一時金想定期間内の場合 加算入居一時金×85％÷想定居住期間の日数（14 年×365 日）×契約終了日から想定居住期間満了日までの日数 ・入居一時金想定居住期間を超える場合 返還金はありませんが、家賃相当額の追 加徴収も行いません。 | ||
前払金の保全先 | １ | 連帯保証を行う銀行等の名称 | |
２ | 信託契約を行う信託会社等の名称 | ||
３ | 保証保険を行う保険会社の名称 | ||
４ | 全国有料老人ホーム協会 | ||
５ | その他（名称： | ） | |
７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】
（入居者の人数）
性別 | 男性 | ８３人 |
女性 | １８１人 |
年齢別 | 65 歳未満 | ０人 |
65 歳以上 75 歳未満 | ２１人 | |
75 歳以上 85 歳未満 | ９９人 | |
85 歳以上 | １４４人 | |
要介護度別 | 自立 | １７７人 |
要支援１ | １６人 | |
要支援２ | １１人 | |
要介護１ | ２３人 | |
要介護２ | １２人 | |
要介護３ | ９人 | |
要介護４ | １１人 | |
要介護５ | ５人 | |
入居期間別 | ６ヶ月未満 | ６人 |
６ヶ月以上１年未満 | ５人 | |
１年以上５年未満 | ７５人 | |
５年以上 10 年未満 | ５４人 | |
10 年以上 15 年未満 | ６８人 | |
15 年以上 | ５６人 |
（入居者の属性）
平均年齢 | ８４．８歳 |
入居者数の合計 | ２６４人 |
入居率※ | ８８．０％ |
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含 む。 | |
（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数 | 自宅等 | ０人 |
社会福祉施設 | ０人 | |
医療機関 | ０人 | |
死亡者 | ９人 | |
その他 | ３人 | |
生前解約の状況 | 施設側の申し出 | ０人 |
（解約事由の例） |
入居者側の申し出 | ３人 | |
（解約事由の例） 自己都合 |
８．苦情・事故等に関する体制
（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。
窓口の名称 | サン・ラポール南房総相談窓口（担当：館長及び副館長） | |
電話番号 | ０４３９－３８－２２３１ | |
対応している時間 | 平日 | ９:００～１８:００ |
土曜 | ９:００～１８:００ | |
日曜・祝日 | ９:００～１８:００ | |
定休日 | なし | |
窓口の名称 | サン・ラポール相談窓口 | |
電話番号 | ０１２０－０６７－６５０ | |
対応している時間 | 平日 | １０:００～１７:００ |
土曜 | ― | |
日曜・祝日 | ― | |
定休日 | 土・日・祝日、年末年始 | |
窓口の名称 | xx県健康福祉高齢者福祉課 | |
電話番号 | ０４３－２２３－２３５０ | |
対応している時間 | 平日 | ８:３０～１７:１５ |
土曜 | ― | |
日曜・祝日 | ― | |
定休日 | 土・日・祝日・年末年始 | |
窓口の名称 | xx県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情相談窓口 | |
電話番号 | ０４３－２５４－７４２８ | |
対応している時間 | 平日 | ９:００～１２:００、１３:００～１７:００ |
土曜 | ― | |
日曜・祝日 | ― | |
定休日 | 土・日・祝日、年末年始 | |
窓口の名称 | 君津市高齢者支援課 | |
電話番号 | ０４３９－５６－１７３６ | |
対応している時間 | 平日 | ８:３０～１７:１５ |
土曜 | ― | |
日曜・祝日 | ― | |
定休日 | 土・日・祝日、年末年始 | |
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 | １ あり | （その内容） |
２ なし | ||
介護サービスの提供により賠償す べき事故が発生したときの対応 | １ あり | （その内容）総合賠償責任保険 |
２ なし | ||
事故対応及びその予防のための指針 | １ あり ２ なし | |
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 | １ | あり | 実施日 | 2013 | 年 7 | 月 | 1 | 日 | ※意見箱は常設 |
結果の開示 | １ | あり | ２ | なし | |||||
２ なし | |||||||||
第三者による評価の実施状況 | １ | あり | 実施日 | 2017 年 2 月 10 日 | |||||
評価機関名称 | 特定非営利活動福祉経営ネットワーク | ||||||||
結果の開示 | １ | あり | ２ | なし | |||||
２ | なし | ||||||||
９．入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
管理規程 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
事業収支計画書 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
財務諸表の要旨 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
財務諸表の原本 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
10．その他
運営懇談会 | １ あり | （開催頻度）年 １２回 | |
２ なし | |||
１ 代替措置あり | （内容） | ||
２ 代替措置なし | |||
提携ホームへの移行 【表示事項】 | １ あり（提携ホーム名： ） ２ なし | ||
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定する届出 | １ あり（壱番館 1988 年 10 月 20 日届出） （弐番館 1992 年 5 月 1 日届出） ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要 | ||
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録 | １ あり（ 年 月 日登録） ２ なし | ||
千葉県有料老人ホーム設置運営指導指針「規模及び構造設 備」に合致しない事項 | １ あり ２ なし （2001 年 3 月 1 日施行の設置運営指導指針を適用） | ||
合致しない事項がある場合 の内容 | ・個室の整備 一部不適合（多床室あり） ・スプリンクラー設備不適合（介護居室のみ設置） | ||
「既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性 | １ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない | ||
千葉県有料老人ホーム設置運 営指導指針の不適合事項 | |||
不適合事項がある場合のx x | |||
添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 別添２（個別選択による介護サービス一覧表）
※ 様
説明年月日 年 月 日
説明者署名
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。
別添１ 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類 | 併設・隣接の 状況 | 事業所の名称 | 所在地 | ||||
＜居宅サービス＞ | |||||||
訪問介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
訪問入浴介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
訪問看護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
訪問リハビリテーション | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
居宅療養管理指導 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
通所介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
通所リハビリテーション | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
短期入所生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
短期入所療養介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | サン・ラポ ール南房総 | 千葉県君津市xx355- 1 | ||
福祉用具貸与 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
特定福祉用具販売 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
＜地域密着型サービス＞ | |||||||
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
夜間対応型訪問介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
地域密着型通所介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
認知症対応型通所介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
地域密着型特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
看護小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
居宅介護支援 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
＜居宅介護予防サービス＞ | |||||||
介護予防訪問入浴介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防訪問看護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防訪問リハビリテーション | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防居宅療養管理指導 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防通所リハビリテーション | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防短期入所生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防短期入所療養介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | サン・ラポ ール南房総 | 千葉県君津市xx355- 1 | ||
介護予防福祉用具貸与 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
特定介護予防福祉用具販売 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||
介護予防認知症対応型通所介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護予防支援 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
＜介護保険施設＞ | |||||||
介護老人福祉施設 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護老人保健施設 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護療養型医療施設 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
介護医療院 | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞ | |||||||
訪問型サービス | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
通所型サービス | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
その他の生活支援サービス | あり | なし | 併設・隣接 | ||||
別添２
サン･ラポール南房総介護サービス等一覧表
● 本表は程度別に提供される介護サービス等の一覧表です。本表は目安であり、実際はそれぞれの入居者の状態に応じて当ホームおよび医師の判断のもとに、入居者の意思を確認したうえで、状況に応じて下記に示したサービスを取捨選択し、可能な限り自立した生活を送っていただけるよう自立支援の理念に基づいてサービス提供をします。
● それぞれの入居者に提供するサービス内容は、入居者の同意のもとに作成される「特定施設サービス計画」（ケア･プラン）により提示します。また、それを変更する場合は、変更内容を入居者に説明し、協議し、同意を得た上で行います。内容は書面にて通知します。（「特定施設入居者生活介護利用契約書」第9条）
● それぞれの入居者の「要介護認定等」の確定や変更が市区町村によりなされた場合、また、ご負担される利用料金や支払方法等が変更された場合などは、書面にて入居者の意思を確認します。
1 .介護の程度について(認定区分は一般的な場合の目安です。実際の介護の程度は市区町村の認定審査会が決定します。)
介護の程度 | 介護保険認定前介護 | 要支援1 （部分的な自立支援を要する） | 要支援2 （軽度の自立支援を要する） | 要介護1 （部分的支援を要する） | 要介護2 （軽度の介護を要する） | 要介護3 （中度の介護を要する） | 要介護4 （重度の介護を要する） | 要介護5 （最重度の介護を要する） |
介護保険制度による標準的な状態 | ・介護保険の要支援・要 | ・身の回りの世話の一部 | ・身の回りの世話の一部 | ・身の回りの世話に何ら | ・身の回りの世話に何ら | ・身の回りの世話、複雑 | ・身の回りの世話、複雑 | ・身の回りの世話、複雑な |
介護認定申請をしたが却 | に何らかの介助を必要と | に何らかの介助を必要と | かの介助を必要とする。 | xxxxを必要とし、複 | な動作、排泄が自分一人 | な動作、排泄がほとんど | 動作、排泄や食事がほとん | |
下された場合、あるいは | する。 | する。 | ・複雑な動作、移動の動 | 雑な動作、移動の動作に | でできない。 | できない。 | どできない。 | |
要支援要介護認定申請前 | ・複雑な動作の一部に何 | ・複雑な動作に何らかの | 作等に何らかの支えを必 | 何らかの支えを必要とす | ・移動の動作が自分でで | ・移動の動作が自分一人 | ・移動の動作が自分一人で | |
で支援・介護を必要とす | らかの支えを必要とす | 支えを必要とする。 | 要とすることがある。 | ることがある。 | きないことがある。いく | でできない。多くの問題 | はできない。多くの問題行 | |
る。 | る。 | ・介護予防サービスを提 | ・問題行動や理解の低下 | つかの問題行動や理解の | 行動や全般的な理解の低 | 動や全般的な理解の低下が | ||
・介護予防サービスを提 | 供することにより、状態 | がみられることがある。 | 低下がみられることがあ | 下がみられることがあ | みられる。 | |||
供することにより、状態 | の悪化の防止を見込める | る。 | る。 | |||||
の悪化の防止を見込める | 人。 | |||||||
人。 |
2 .提供される介護サービス等の内容(認定区分は一般的な場合の目安です。それぞれの入居者の状況に応じて変更される場合があります。)
介護の程度 | 介護保険認定前介護 | 要支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||||||||
介護を行う場所 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | ||||||||
サービス区分 | 上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄わ れるサービス | 別途費用が必要なサービス |
○ ケアマネジメント | ||||||||||||||||
・アセスメント ・ケアプラン作成 | ○ ○ | ○ ○ | ○ ○ | ○ ○ | ○ ○ | ○ ○ | ○ ○ | |||||||||
・サービス内容の説明 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||||
・xxxxxx | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||||
○ 巡回 | ||||||||||||||||
・9:00～17:00 | 必要に応じ | １回/日 | １回/日 | １回/日 | ３回/日 | ３回/日 | ３回/日 | ４回以上/日 | ||||||||
・17:00～9:00 | 必要に応じ | １回/日 | １回/日 | １回/日 | ２回/日 | ４回/日 | ４回/日 | ４回以上/日 | ||||||||
○ 入浴 | 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | 3回/週 | ※1:週4回以上 2,000円 実費 | |
・血圧測定 ・一般入浴介助 ・一般浴見守り ・機械浴介助 ・入浴声かけ ・入浴送迎 ・入浴準備 ・衣類着脱介助 ・湯上りの水分補給 ・入浴拒否の場合の説得 ・入浴用品購入 | 左記各項目中必要な サービス | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | ○ ○ ○ 必要に応じ ○ ○ ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ | ○ ○ ○ 必要に応じ ○ ○ ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ | ○ ○ ○ 必要に応じ ○ ○ ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ | ||||||||
○ 清拭 | ||||||||||||||||
・全身･部分清拭 | 必要に応じ | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | 入浴できない場合に実施 | ※3:週4回以上 | |
・手浴・足浴 | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | ||||||||
・水分補給 | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | 必要に応じ | ||||||||
介護の程度 | 介護保険認定前介護 | 要支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||||||||
介護を行う場所 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | ||||||||
サービス区分 | 上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス |
○ 口腔ケア ・うがい ・口腔洗浄 ・歯磨き ・入歯洗浄 ・口腔清掃の自立支援 ・摂食･咀嚼機能訓練 | 左記各項目中必要な サービス | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | ○ ○ ○ 必要に応じ ○ ○ | ○ ○ ○ 必要に応じ ○ ○ | ○ ○ ○ 必要に応じ ○ ○ | ||||||||
○ 排泄 ・トイレ誘導 ・Ｐトイレ設置洗浄 ・排泄介助 ・リハビリパンツ・おむつ交換 ・陰部洗浄・蒸しタオル ・排泄回数・状態の記録 | 左記各項目中必要な サービス | 介護用品実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 介護用品実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 介護用品実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 介護用品実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 介護用品実費 | ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ ○ | 介護用品実費 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | 介護用品実費 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | 介護用品実費 |
○ 食事栄養管理 ・摂食準備 ・摂取量記録・栄養管理 ・食堂送迎 ・食事全面介助 ・食事見守り ・居室配下膳 ・食堂内配下膳 ・衛生管理 ・食後の清掃 ・食事器具の選定 ・おやつ ・水分補給・摂取介助 ・栄養補助食品 ・嗜好品対応 ・食事箋に基づく対応食 ・きざみ・ミキサー・軟食調理 ・体調不良時食事対応 ・栄養食事相談 ・栄養教育 | 左記各項目中必要な サービス | 110円/回 代金実費実費 実費実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ ○ ○ | 代金実費実費 実費実費 |
○ 整姿・整容 ・朝の着替え ・洗顔 ・整姿・xx拭 ・髭剃り ・スキンケア・化粧 ・夜の着替え | 左記各項目中必要な サービス | 実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 実費 | ○ ○ ○ ○ 希望に応じ ○ | 実費 | ○ ○ ○ ○ 希望に応じ ○ | 実費 | ○ ○ ○ ○ 希望に応じ ○ | 実費 |
○ 洗顔・整髪 ・洗髪(入浴外) ・整髪・ブラッシング ・散髪誘導 ・訪問理美容誘導 | 左記各項目中必要な サービス | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費 理美容代実費 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 散髪代実費理美容代実費 |
介護の程度 | 介護保険認定前介護 | 要支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||||||||
介護を行う場所 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | ||||||||
サービス区分 | 上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス |
○ 視聴覚介護 ・代読 ・代書 ・聞き取り介助 ・眼鏡の調整仲介 ・補聴器の調整仲介 | 左記各項目中必要な サービス | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 業者へ支払い業者へ支払い |
○ 緊急時対応 ・緊急コール対応 ・救急車手配 ・救急車付添 | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ||||||||
○ 医療関連 ・医療機関との連携 ・通院介助・付添 ・診療立会い ・治療費支払い代行 ・薬の受取り代行 | 左記各項目中必要な サービス | 医療費 自己負担 | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 医療費 自己負担 | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 医療費 自己負担 | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 医療費 自己負担 | ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 医療費 自己負担 | ○ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 医療費 自己負担 | ○ ○ ○ ○ ○ | 医療費 自己負担 | ○ ○ ○ ○ ○ | 医療費 自己負担 |
○ 通院送迎 ・受診予約代行 ・協力病院送迎 ・協力病院通院付添 ・協力病院外送迎 ・協力病院外付添 | 左記各項目中必要な サービス | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 | 必要に応じ ○ 必要に応じ | ※3 ※3 |
○ 協力病院入院中の対応 ・見舞訪問 ・洗濯物の世話 ・居室清掃管理 ・郵便物等のお届け ・園芸品の管理 | 左記各項目中必要な サービス | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | 週２回週２回 必要に応じ必要に応じ 必要に応じ | ||||||||
○ 協力病院外入院中の対応 ・見舞訪問・洗濯物管理 ・居室清掃管理 ・郵便物等のお届け ・園芸品の管理 | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により | 協力病院と同じ | ※3:希望により |
○ 退院後の対応 ・介護居室静養 ・居室巡回看護 ・園芸品の管理 | 左記各項目中必要な サービス | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ | ※4:1ヶ月 11,000円 | 必要に応じ必要に応じ |
○ 健康管理 ・日常健康相談 ・定期健康診断 ・看護師訪室巡回 ・バイタルチェック ・服薬管理・服薬確認 ・爪切り ・体位交換 ・耳垢除去 | 左記各項目中必要な サービス | ○年2回 必要に応じ必要に応じ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ | ○年2回 必要に応じ必要に応じ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ | ○年2回 必要に応じ必要に応じ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ | ○年2回 必要に応じ必要に応じ ○ 必要に応じ必要に応じ必要に応じ | ○年2回 ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○年2回 ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○年2回 ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ||||||||
介護の程度 | 介護保険認定前介護 | 要支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||||||||
介護を行う場所 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | ||||||||
サービス区分 | 上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス |
○ 機能訓練 ・計画書作成 ・体力測定 ・筋力向上 ・バランス能力の向上 ・歩行訓練 ・関節の拘縮予防 ・作業訓練 ・言語訓練 ・ＡＤＬの維持改善 ・体操指導 ・実施前後の健康チェック ・日常生活上の運動に関する相談 ・補助用具に関する指導・相談 | 左記各項目中必要な サービス | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ||||||||
○ 家事援助 ・居室整理清掃 ・居室衛生管理 ・衣類の洗濯 ・シーツ交換洗濯 ・寝具管理 ・裁縫・衣類繕い ・衣類管理・衣替え ・ゴミ廃物処理 ・粗大ゴミ処分 | 左記各項目中必要な サービス | ※3 ※3 ※3 ※3 ※3 ※3 ※3 ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 | 月２回 必要に応じ 週３回週１回 必要に応じ 必要に応じ必要に応じ | ※3 ※2 |
○ 生活援助 ・郵便物・新聞のお届け ・宅配便の取次ぎ ・買物代行 ・官公庁手続き代行 ・介護用品選定調達 ・xx現金管理 ・後見人に関する相談 ・財産管理に関する相談 | 希望に応じ希望に応じ 必要に応じ必要に応じ希望に応じ希望に応じ | ※3 ※3 | 希望に応じ希望に応じ 希望に応じ必要に応じ必要に応じ希望に応じ希望に応じ | ※3 | 希望に応じ希望に応じ 希望に応じ必要に応じ必要に応じ希望に応じ希望に応じ | ※3 | 希望に応じ希望に応じ 希望に応じ必要に応じ必要に応じ希望に応じ希望に応じ | ※3 | 希望に応じ希望に応じ 希望に応じ必要に応じ必要に応じ希望に応じ希望に応じ | ※3 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ※3 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ※3 | ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ※3 |
○ 福祉用具 ・ベッド・車椅子等の貸出 ・福祉用具の選定 ・福祉用具の据付け ・アフターケア ・福祉用具の使用方法の説明 | 左記各項目中必要な サービス | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 | ○ ○ ○ ○ | ※5 |
○ 閉じこもり予防 ・声xx ・xxのお誘い ・イベント参加のお誘い ・xx･xxxへのお誘い ・閉じこもりに関する情報提供 | 希望に応じ希望に応じ希望に応じ希望に応じ 希望に応じ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ○ ○ ○ ○ ○ ○ | ||||||||
介護の程度 | 介護保険認定前介護 | 要支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||||||||
介護を行う場所 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | 自室又は介護居室 | ||||||||
サービス区分 | 上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス | 介護報酬及び上乗せ介護金の償却で賄われるサービス | 別途費用が必要なサービス |
○ アクティビティ ・館内イベント ・デイルーム ・バスハイキング ・館内サークル ・外気浴・付添 ・散歩介助・付添 ・個別外出介助付添 | 参加費参加費参加費 材料費実費 ※3 ※3 ※3 | ○ ○ | 参加費 希望に応じ 参加費 材料費実費 ※3 | ○ ○ | 参加費 希望に応じ 参加費 材料費実費 ※3 | ○ ○ | 参加費 希望に応じ 参加費 材料費実費 ※3 | ○ ○ | 希望に応じ ○ ○ ※3 | 参加費 参加費 材料費実費 | 希望に応じ ○ ○ ※3 | 参加費 参加費 材料費実費 | 希望に応じ ○ ○ ※3 | 参加費 参加費 材料費実費 | 希望に応じ ○ ○ ※3 | |
○ 心のケア ・カウンセリング ・傾聴 ・相談 ・話し相手 | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | 必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ | ||||||||
○ 身元引受人対応 ・定期連絡及び特変連絡 ・介護サマリーの送付 ・身元引受人懇談会開催 | 左記各項目中必要な サービス | 必要に応じ必要に応じ ○ | 必要に応じ必要に応じ ○ | 必要に応じ必要に応じ ○ | 必要に応じ必要に応じ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ○ ○ ○ | ||||||||
※1については、週4回目以降の入浴をする場合、1回の入浴につき、2,000円（税込）が必要です。
※2については、行政への処分実費及び役務につく職員30分につき440円（税込）です。
※3については、役務につく職員1名30分につき440円（税込）、交通費が必要な場合は別途負担です。
※4については、介護居室を利用する場合、水光熱費として1ヶ月11,000円（税込）が必要です。日割り計算とします。
※5については、ベッドや車椅子など介護用品等の一ヶ月以内の貸出は無料ですが、貸出台数には制限があります。
サン･ラポール南房総：xx県設置運営指導指針の類型及び表示事項
●類型／介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ●住居の権利形態／利用権方式 ●利用料の支払い方式／一時金方式 ●入居時の要件／入居時自立 ●介護保険／xx県指定特定施設（一般型特定施設）・xx県指定介護保険介護予防特定施設 ●介護居室／相部屋あり（1人～2人）
●一般型特定施設である有料老人ホームの介護に関わる職員体制／2：1