Contract
【法人名】（以下「甲」という）と【産業医名】（以下「乙」という）は、労働安全衛生法第13条に基づく産業医の委託に関して次のとおり契約を締結する。
（産業医選任）
第１条 甲は、労働安全衛生法第13条の規定に基づき、本契約書別表に定めた事業場（以下、
「本事業場」という。）における産業医として乙を選任し、乙はこれを承諾する。
（職務内容）
第２条 乙は、本事業場において労働安全衛生規則第14条第１項及び第15条第１項が規定する職務並びにこれに付随する職務のうち以下のものを行う。
① 職場巡視を行うこと
② 衛生委員会又は安全衛生委員会の委員として意見を述べること
③ 健康診断及び面接指導の結果に基づき就業上の措置に関する意見を述べること
④ 健康診断及びストレスチェックに関する労働基準監督署への報告書を確認し、捺印すること
⑤ 健康診断、長時間労働の面接指導、ストレスチェックその他の健康管理に関する企画に関与し、助言や指導を行うこと
⑥ 診断書その他に記された労働者の心身の状態の情報を解釈し、加工し、就業上の措置に関する意見を述べること
⑦ 職業性疾病を疑う事例の原因調査と再発防止に関与し、助言や指導を行うこと
２ 甲は、乙に対し労働安全衛生規則第14条第１項が規定する以下の面接指導等を行うことを依頼することができる。
① 長時間労働に従事する労働者の面接指導
② ストレスチェックの結果に基づく労働者の面接指導
③ 職場復帰の支援等をはじめとする治療と仕事の両立支援
④ 労働者からの健康相談
３ 甲は、乙に対し第１項及び第２項の各号に定めるもの以外の職務を行う場合は、甲乙協議の上、別に定める。
（甲の責務）
第３条 甲は、乙に対し労働安全衛生規則第14条の４第１項に基づき前条の職務を行う権限を与え、その職務遂行につき協力する。
２ 甲は、乙を本事業場における衛生委員会の委員として指名する。
３ 甲は、乙に対し本事業場の職務や作業について説明し、乙がその実態を把握し職務を遂行す
る上で必要な本事業場についての情報を提供する。
４ 甲は、乙に対し労働安全衛生法第13条第４項及び労働安全衛生規則第14条の２に基づき、乙が健康診断及び面接指導の結果に基づき就業上の措置に関する意見を述べる上で必要な労働者についての情報を提供する。
５ 甲は、乙が労働安全衛生法第13条第５項及び労働安全衛生規則第14条第３項に基づいて行う勧告、指導及び助言を尊重し、衛生委員会に報告する等の必要な措置を行う。
６ 甲は、乙の業務に関する事項を作業場の見やすい場所に掲示する等して労働者に周知する。
（情報の取扱い）
第 ４条 乙は、前条第３項及び第４項に基づき提供された情報及び本事業場の労働者から得た個人情報（以下、「個人情報等」という。）を産業保健の目的以外に使用しない。ただし、個人情報保護法第16条第３項が定める場合を除く。
２ 乙は、第１項の情報を甲の同意を得ずに第三者へ提供してはならない。
３ 乙は、個人情報を本人の同意を得ずに第三者へ提供してはならない。ただし、個人情報保護法第23条第１項及び同条第５項が定める場合を除く。
（報酬）
第 ５条 甲は、乙の第２条第１項に定める職務に対して報酬として月額〇〇〇〇円を毎月〇〇日までに支払う。交通費・通信費等は別に算出した額を定額支給とする。
２ 甲は、乙の第２条第２項に定める職務に対して報酬として１時間当たり〇〇〇〇円を毎月〇〇日までに支払う。
３ 甲は、乙の第２条第３項に定める職務を委託する場合の報酬は、甲乙協議の上、別に定める。
４ 甲は、本事業場以外の事業場（支社、支店等）について、乙に職務を依頼する場合には、甲乙協議の上、別に乙の報酬を定める。
（補償）
第６条 甲は、乙が本契約に定める職務遂行中又は本事業場への移動中に、乙に生じた損害について損害賠償責任を負う。また、乙が本契約に定める職務遂行中又は本事業場への移動中に、第三者に対して損害賠償責任を負った場合は、甲がこれを代償する。ただし、乙の故意又は重大な過失により生じた損害賠償責任についてはこの限りではない。
（契約の有効期間）
第７条 本契約の有効期間は〇〇年〇〇月〇〇日から１年間とする。また期間満了日の１か月前までに、甲乙いずれからも申し出がなければ、契約を更新するものとし、以後も同様とする。
２ 甲又は乙が、本契約を解約する場合には、期間満了の１か月前までに、他方当事者に通知する。
３ 甲又は乙が、本契約に違反した場合には、他方当事者は契約期間内であっても本契約を解除できる。
（反社会的勢力）
第８条 甲、乙ともに暴力団、暴力団員、その他反社会的勢力に関与しない。
（協議）
第９条 本契約に定めのない事項については、甲乙協議の上、取り決めるものとする。
２ 甲と乙の間で訴訟の必要が生じた場合は、〇〇地方裁判所を甲と乙の第xxの専属的合意管轄裁判所とする。
本契約を証するため、甲乙押印の上、本書を各自１通ずつ保有する。〇〇医師会（立会人）は、本契約に立ち会うよう努める。なお、立ち会う際は、甲乙および立会人押印の上、甲乙および立会人が各１通ずつ保有する。