株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

申込日 ２０ 年 月 日

202210

（ベーシック）

申 込 書 Ｂ

(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)

管理会社記入欄	提携先 管理会社			支 店営業所名		担当者
	契約予定日	月	日	賃料等合計額/月	円	前家賃 月分まで受領予定

＜お申込みにあたって＞

・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する

個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。

申込人記入欄

・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。

※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。

※ 当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。

※ 契約後のカードの退会はできません。

▽ご署名をお願いします。

裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ずご確認ください。

別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、 上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。

申込者本人署名欄

エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します。）

※お申込みの商品種別に○印をつけてください

商 品 種 別 Ｂ１（ベーシック１） 【１０１】 Ｃ（キャンパス） 【３０１】 Ｓ（スイッチ） 【４０１】

↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです