Contract

附 5

湖南省省本级工伤保险医疗服务协议

甲方： 湖南省社会保险服务中心乙方：

丙方（参保单位总额控制付费模式）：

为明确双方的权利和义务，保障参加工伤保险的工伤职工或待定工伤职工及时得到医疗救治，规范工伤医疗管理服务工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕 7 号）等文件精神，经双方共同协商，达成如下协议。

总 则

第一条 本协议一经签订，乙方即成为湖南省省本级工伤医疗服务协议机构。甲乙（丙）方应加强沟通与协作，自觉遵守国家的法律法规和各项规章制度。

第二条 乙方明确一名院级领导主管工伤保险医疗服务工作，配专人经办工伤医疗服务工作。乙方应建立健全卫生医疗机构财务制度和医院工伤保险医疗服务管理制度，配合甲方共同做好工伤保险服务管理工作。

第三条 乙方应严格遵守xx、物价政策，不得违规收费，各项收费项目和标准应予以公布，接受监督。乙方应主动向工伤

职工或待定工伤职工提供医疗费用明细清单、结算清单或费用信息查询。乙方不得违反工伤保险相关规定实施不正当的优惠政策。

第四条 乙方应为工伤职工或待定工伤职工就医提供方便，公布咨询电话、设置意见箱、更新宣传栏、设立工伤职工或待定工伤职工抢救或急诊绿色通道、积极配合工伤职工转诊工作等。第五条 乙方应与甲方实行联网结算。乙方使用的工伤保险

应用软件应满足甲乙双方信息管理要求。甲方负责协调工伤保险应用软件的维护和升级，乙方承担其使用的应用软件维护费用。乙方不得擅自改动工伤保险应用软件，一经发现，甲方将终止协议。因乙方不按规范操作工伤保险信息管理系统导致工伤保险基金损失的一切责任及后果，由乙方承担。

第六条 甲方按规定对乙方财务制度和工伤保险医疗服务行为进行检查，如核查医院药品进销存管理、查阅工伤职工或待定工伤职工病历资料、核实住院费用及财务票据、核查病人身份等时，乙方应予支持配合。甲方根据相关规定对协议机构进行考评，考评结果与年度预留金返还挂钩，并作为续签工伤保险协议的重要依据。

第一章 医疗服务管理

第七条 工伤职工或待定工伤职工到乙方门诊或急诊时，乙方接诊医生应根据工伤及工伤复发情况合理施治，建立原始档案，保存原始凭证。门、急诊带药原则上不得超过 15 天量，品

种数不得超过 4 个。若原始档案、凭证资料不全，视同弄虚作假

处理。乙方应主动为符合挂帐条件的工伤职工或待定工伤职工办理挂帐门诊或急诊。

第八条 乙方应严格把握入院指征，不得将不符合住院条件的工伤职工或待定工伤职工收住入院，也不得推诿符合住院条件的工伤职工（或待定工伤职工）住院。乙方应主动为符合挂帐条件的工伤职工办理挂帐住院。

第九条 工伤职工或待定工伤职工门诊（急诊）或住院时，乙方应认真查看其所在单位开具的就医介绍信（急诊就医可后补）和工伤职工身份证，核对工伤认定决定书或省本级工伤保险信息管理系统中相关信息，做到人、证、伤相符，发现持证不符时，乙方应及时通知甲方与用人单位。乙方不得出现“冒名顶替住院”、虚编医疗文书、“挂床住院”、套用工伤诊断治疗非工伤疾病或其它弄虚作假等违规行为。

第十条 乙方应严格把好工伤旧伤复发确定关，有争议时，医、患、保均可向统筹地区劳动能力鉴定委员会申请工伤旧伤复发鉴定。

第十一条 乙方为基层医疗机构的，应严格实行首诊负责制和协议机构转诊制，不得无故将工伤职工转入其他非协议机构就诊。因病情或医疗技术水平限制等原因需院际会诊或转院时，应首选上一级工伤医疗服务协议机构。

乙方按照参保单位总额控制付费模式结算者，应与参保单位方（丙方）协商，以授权委托或共同管理的形式为工伤职工提供相关服务。丙方应协助乙方制订《工伤职工就医管理服务制度》，

规范工伤职工就医行为。因乙方医疗技术和设备条件限制，工伤职工须转上一级医疗机构就诊时，乙丙双方应共同协作，做好工伤职工转诊等就医服务管理工作。

第十二条 乙方为三级医疗机构的，应按甲方要求指导下级工伤医疗服务协议机构，逐步提高我省工伤医疗服务水平。确因湖南省内医疗技术和设备条件限制需转外省就诊时，甲方授权中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、南华大学附属第二医院，按相关规定办理转诊初审手续，报甲方审定。

第十三条 乙方应合理检查、合理用药、合理治疗。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到“住院费用四吻合”，即费用清单（须有病人签字确认）、治疗单或检查化验单、住院医嘱和病程记录相吻合。

乙方应为工伤职工或待定工伤职工提供与病情相符的医疗服务设施标准；乙方应严格掌握监护病房、层流室等特殊病房的入住适应症，并在病程记录中详细说明理由，病情一旦稳定，应及时转回普通病房。

乙方应严格执行工伤保险用药管理的各项规定，按照工伤保险药品目录合理用药。因治疗需要超常规计量用药或特殊治疗用药时，乙方应在病程记录中详细说明理由。

乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目列为常规检查。

第十四条 工伤职工或待定工伤职工住院期间因病情需要

进行非工伤疾病的诊治，xxx在病程记录中详细记录，有关费用不能纳入工伤保险基金支付。

第十五条 乙方应严格把握出院指征，及时为符合出院条件的工伤职工或待定工伤职工办理出院或转院手续。乙方不得推诿符合门诊（急诊）和住院条件的病人，不得将未达出院标准或治疗尚未完成的工伤职工或待定工伤职工催赶出院。

工伤职工或待定工伤职工出院时，乙方只能提供与工伤治疗有关的非注射类药品，不得给病人带检查和治疗项目出院。出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，原则上不得超过 15 天用量，品种不得超过 4 种。

第十六条 工伤职工或待定工伤职工与乙方发生医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，甲方将根据医疗事故鉴定结论决定是否支付。凡因医疗事故造成的后续治疗费用，甲方不予支付。乙方多次发生医疗纠纷或医疗事故并造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。

第二章 费用结算与信息传输

第十七条 乙方应及时、完整、准确地将工伤职工或待定工伤职工的就医信息录入上传甲方工伤保险信息管理系统。乙方须实时传输费用信息，录入信息不全或录入错误时，甲方将不予结算；未经甲方允许，不得更改费用信息。

第十八条 工伤医疗服务机构申报医疗费用时，应提供以下资料：《湖南省省直管单位工伤医疗费用结算汇总表》、《湖南省省直管单位工伤职工住院费用支付结算表》、工伤或待定工伤职

工就诊介绍信原件、《工伤认定决定书》复印件（新工伤首次报账提供，老工伤不提供）。

第十九条 经协议方商议确定年度费用控制指标如下：

（一）参保单位总额控制付费模式：参保单位纳入省本级工伤保险社会统筹的新（老）工伤人员，其工伤医疗费用（包括年度内在乙方以外其它机构所结算的医疗费用）实行总额控制，控制费用指标为     万元。

（二）医疗服务机构总额控制付费模式：乙方年度结算费用不得超过      万元。

（三）次均费用结算模式：

1、普通工伤（病）住院年度次均费用标准为 元；

2、特殊住院病例：内置材料植入、烧伤面积达到 10%以上、严重复合伤等复杂病例，住院年度次均费用标准为普通病例结算标准的 倍。

3、单列病例、长期住院病例住院费用（按《湖南省省本级工伤保险单列病例结算管理试行办法》和《湖南省省本级工伤保险长期住院病例医疗费总额控制管理试行办法》相关规定执行）不纳入住院年度次均费用计算。

第二十条 乙方应在每月初 5 个工作日内，将申报结算费用相关材料报甲方。乙方未按时申报的费用，纳入下月结算。

甲方按有关规定对乙方申报费用进行审核、结算，实行当月结算费用预付，年终统一结算：

1、按月结算。按规定及时支付应付金额的 95%，余下 5%作

为预留金；

2、年终结算。乙方年度实际结算费用低于或等于年度控制指标的，按实际费用结算；高于年度控制指标的，乙方应向甲方提交书面情况报告，甲方根据实际情况审定后，决定支付办法。

第三章 违约责任及争议处理

第二十一条 乙方有下列违约情形的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停拨付、费用拒付、暂停协议、解除协议等方式处理，并追回造成的基金损失：

1、未按本协议要求落实管理措施的；

2、未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；

3、未保障工伤人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

4、通过不正当方式招揽工伤职工就医的；

5、未及时处理工伤人员投诉和社会监督反映问题的；

6、其他违反工伤保险政策或本协议约定的。

第二十二条 甲方若发现乙方违反本协议的相关条款，经甲乙双方核实后，甲方按照相关《考核细则》处理，并与预留金返还挂钩。若发生违规金额，除追回违规金额外，甲方可视情形给予违规金额的 2-5 倍拒付。若存在严重违法违规行为，甲方可单方面暂停或解除协议，同时视情形提请同级人力资源社会保障行政部门或相关部门按有关规定处理。

第二十三条 甲乙双方违反《社会保险法》、《工伤保险条例》等国家或省里法律、法规以及其他相关政策规定的，按相关规定

处理。

第二十四条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹区工伤保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果仍不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四章 附 则

第二十五条 本协议有效期从 2022 年 1 月 1 日起至 2022 年

12 月 31 日止。

第二十六条 协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时乙方应及时通知甲方。

第二十七条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式或协议副本进行补充，效力与本协议相同。

第二十八条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： 乙方： 丙方:

年 月 日 年 月 日 年 月 日