Contract

介護付き有料老人ホームxx屋日和館入居契約・指定特定施設等利用契約 重 要 事 項 説 明 書

2022 年 12 月 1 日

入居契約・指定特定施設等利用契約 重要事項説明書

介護付き有料老人ホーム xx屋日和館の介護認定を受けたご入居者は、介護保険を利用して介護サービスを受けていただきます。この介護付き有料老人ホームでの介護サービスを、介護保険では「特定施設入居者生活介護」と称します。

日和館は介護サービスを提供する事業者として静岡市より指定を受けるための要件を満たし、その要点をこの説明書に掲載しました。

記入年月日	2022 年 10 月 1 日	記入者名	代表取締役・施設長 xxxx
消費税について	介護保険の利用者負担金及び家賃等の住まいの費用（前払金・家賃）等は非課税ですが、食費・管理費等の費用は課税対象で、本書では税込みにて表示しています。記入日における税率で記載したため、改正される場合がありま す。

１．事業主体概要

種 類	個人／法人		※法人の場合、その種類：営利法人
名 称	有限会社 xx屋 いはらや
主たる事務所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxx0x00x
x x x	Tel.054－000-0000		Fax.054－000-0000	xxxx://xxxxxxx.xxx
代 表 者	職名	代表取締役	氏名	xxxx
設立年月日	1948 年 12 月 1 日
主な実施事業	※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要）

名 称	介護付き 有料老人ホーム xx屋日和館 いはらや ひよりかん
所 在 地	x000－0000 xxxxxxxxx0x00x
主な 利用交通手段	最寄駅より交通手段と所要時間					①XXxxxxxxx00x（950m） ②xxxxx駅より徒歩7分（550m）
連 絡 先	電話	054－000-0000			FAX	054－000-0000		httpｓ://xxxxxxx.xxx/
x x 者	職名	施設長				氏名	xxxx
建物の竣工日	2006年7月1日			有料老人ホーム事業の開始日					2006 年 7 月 1 日

（類型）

１介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ３住宅型 ４健康型
該 １場 当 又合 す x x ２ に	介護保険 事業者番号	特定施設入居者生活介護事業所・介護予防特定施設入居 者生活介護事業所 静岡市指定第2274201207号
	指定した自治体名	静岡市
	事業所の指定日	2006年7月1日	指定の更新日（直 近）	2018年7月1日

３．建物概要

土地	敷地面積	1004.75㎡
	所有関係	１事業者が自ら所有する土地
		２事業者が賃借する土地
			抵当権の有無	１あり ２なし

			契約期間	１あり（2005 年 7 月 1 日～2035 年 6 月 30 日） ２な し
			契約の自動更新	１あり ２なし
建物	延床面積	全 体			2682.96㎡（地上6階建）
		うち、老人ホーム部分			2201.32㎡（１階の一部を除く）
	耐火構造	１耐火建築物 ２準耐火建築物				３その他（ ）
		構	造	１鉄筋コンクリート造 ２鉄骨造 ）		３木造 ４その他（
		備	考	静岡市より津波避難ビルの指定を受けた建物で、地域の被災により避難者を館内に受け入れることに、ご理解とご協力をお願いします。
		１事業者が自ら所有する建物
		２事業者が賃借する建物
	所有関係		抵当権の設定	１あり ２なし
			契約期間	１あり（年月日～年月日）２なし
			契約の自動更新	１あり ２なし
状居況室 の	居室区分	１全室個室 ２相部屋あり
	全居室同仕様	トイレ	浴室	面積	室数	区分※
		有 無	有 無	18㎡	50	介護居室個室
共用施設	共用便所における便房			5ヶ所	うち男女別の対応が可な便房		0ヶ所
					うち車椅子等の対応が能な便房		5ヶ所
	共用浴室			6ヶ所	個室		5ヶ所
					大浴場		1ヶ所
	共用浴室における介護浴槽			1ヶ所	ストレッチャー浴		1ヶ所
	食堂				１あり ２なし
	入居者や家族が利用できる調理設備				１あり ２なし
	エレベーター				１あり（車椅子対応） ２あり（ストレッチャー対応） ３あり（上記１・２に該当しない） ４なし
設 消備 防等 用		消火器	１あり ２なし		スプリンクラー		１あり ２なし
		自動火災報知設備	１あり ２なし		防火管理者		１あり ２なし
		火災通報設備	１あり ２なし		防災計画		１あり ２なし
その他		応接間・洗濯室・機能訓練室・デッキ・来訪者駐車場・防災倉庫

４．サービスの内容

⚫ 介護付き有料老人ホームxx屋日和館は、人生をリタイアするための場所ではありません。介護が必要になっても、自由で楽しく暮らすための空間です。

⚫ 窓から望むxx・富士、人情味あふれる商店街、側を流れるxxxxxxx、こんな立地環境は街中でも四季の移ろいを感じ、毎日の暮らしが潤いに満ちたものであって欲しいから。

⚫ そして、サービスの基本は、“料亭の味わい”と“おもてなしの心”。それはxxの宿の時代から続いてきた老舗割烹「xx屋」から受け継がれたものです。四季 折々の美しいロケーションと、お客様をお迎えする“おもてなしの心”で、あなた

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	の楽しいスローライフを応援いたします。 ⚫ お歳と共に体の衰えが日常生活に影響した時、それを支えるのが介護であり介護職員が直接担います。ご入居され共同生活を送っていても、ご入居者の生活リズムに合わせた介護が、ご入居者の尊厳と個性を大切にしたいと考えます。そのため介護職員は、制度で定められた人数を上回る配置を行い、介護福祉士等の有資格者を多数配置し、知識と技術が日常の介護サービスに反映させています。
	安全で快適な環境
サー 関 ビす スる の特 提色 供 x xに	館内だけでなく施設周囲の商店街も、安全で歩きやすい歩道等の整備がされていま す。またゆとりある生活を送ることができるよう、ダイニング等各所に、広い共有の 空間を設けました。
	美味しい食事 日和館は元々100 年以上の歴史を誇る料亭でした。その DNA を引継ぎ、料理に定評ある老人ホームとして、これまでも様々な報道で掲載いただきました。四季折々の素材の風味や旨味を活かし、旬のお料理をご提供させていただいております。そのために建物の設計の段階から、出来立てのお料理を素早くご提供できるよう、厨房の位置と
	レイアウトに工夫しました。
入浴、排せつ又は食事の介護	１自ら実施	２委託	３なし
食事の提供	１自ら実施	２委託	３なし
洗濯、掃除等の家事の供与	１自ら実施	２委託	３なし
健康管理の供与	１自ら実施	２委託	３なし
安否確認又は状況把握サービス	１自ら実施	２委託	３なし
生活相談サービス	１自ら実施	２委託	３なし

（医療連携の内容）

医療支援			１救急車の手配 ２入退院の付き添い ３通院介助 4 その他（入院中のお見舞い・入退院時の連携）
協力医療機関	1	名称	xx医院
		住所	xxxxxxxxx 0 xx 0-00
		診療科目	内科
		協力内容	⚫ ご入居者の健康相談、診療、治療に協力する ⚫ その他、医療上必要と認める事項（医療費その他の費用はご入居者の自己負担）
	2	名称	静岡市立xx病院
		住所	xxxxxxxxx 0000
		診療科目	内科・循環器内科・外科・眼科・病理診断科・血管外科・脳神経外科・呼吸器内科・神経内科・糖尿内科・口腔外科・産婦人科・腎臓内科・小児科・救急センター・耳鼻いんこう科・皮膚科・消化器内科・整形外 科・泌尿器科・リハビリテーション科,技術科・放射線治療科,放射線診 断科・呼吸器外科・麻酔科・乳腺外科・血液内科・精神科・形成外科
		協力内容	⚫ ご入居者の健康相談、診療、治療に協力する ⚫ ご入居者が診断の結果、入院治療等必要な場合は、ご入居者の同意を得て、原則としてxx病院への入院を支援する ⚫ その他、医療上必要と認める事項（医療費その他の費用はご入居者の自己負担）
	3	名称	桜ヶ丘病院
		住所	xxxxxxxxxx 00‐00

		診療科目	内科・外科・整形外科・泌尿器科・眼科・歯科口腔外科・甲状腺科・放 射線科・糖尿病センター
		協力内容	⚫ ご入居者の健康相談、診療、治療に協力する ⚫ ご入居者が診断の結果、入院治療等必要な場合は、ご入居者の同意を得て、原則として桜ヶ丘総合病院への入院を支援する ⚫ その他、医療上必要と認める事項（医療費その他の費用はご入居者の自己負担）
	4	名称	xxxx病院
		住所	xxxxxxxxx 000－1
		診療科目	内科・小児科・消化器外科,乳腺外科・整形外科,リウマチ科・脳神経外 科・皮膚科・泌尿器科・耳鼻咽喉科・婦人科・眼科
		協力内容	⚫ 平常診察時間内にご入居者の病気急変等が生じた場合、その申出により、xxxx病院はできる限り協力する ⚫ 上記時間外の対処は、xx区の救急体制に従う ⚫ その他、医療上必要と認める事項 （医療費その他の費用はご入居者の自己負担）
協力歯科医療機関	1	名称	つかはら歯科医院
		住所	xxxxxxxxx 0-00
		協力内容	⚫ ご入居者の歯科の健康相談、受診、治療に協力する ⚫ ご入居者が診断の結果、入院治療が必要な場合には、ご入居者の同意を得て、入院への適切な支援を行う ⚫ その他、医療上必要と認める事項（医療費その他の費用はご入居者の 自己負担）
	2	名称	朝浪歯科医院
		住所	xxxxxxxx 0-0-00
		協力内容	⚫ ご入居者の歯科の健康相談、受診、治療に協力する ⚫ ご入居者が診断の結果、入院治療が必要な場合には、ご入居者の同意を得て、入院への適切な支援を行う ⚫ その他、医療上必要と認める事項（医療費その他の費用はご入居者の自己負担）

（入居後に居室の住み替え等を行う場合）

入居後に居室の住み替え等を行う場合	1 一時介護室へ移る場合 2 他の居室へ移る場合 3 提携有料老 人ホームへ移る場合 4 契約を解除する場合 5 その他（ ）
判断基準の内容	事業者は、ご入居に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断 する場合には、本契約に基づくサービスの提供場所を目的施設内において変更する場合があります。
手続きの内容	1 事業者の指定する医師の意見を聴く 2 緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける 3 住み替え後の居室及び介護等の内容、住み替え後の権利の内容、費用負担の増減等について、ご入居者及び身元引受人等に説明を行う 4 ご入居者及び身元引受人等の同意を得る
追加的費用の有無	１あり ２なし
居室利用権の取扱い	住み替え前の居室の利用権は、新たな居室に移動します。 この場合、前払金・入居月数・償却月数等は継続し、増減を行いません。

	但し、これまでの居室の明け渡し及び原状回復については、入居契約書（前払方式）第32条或いは入居契約書（月払方式）第31条（明け渡し及び原状回 復）を適用します。
前払金償却の調整の有無	１あり ２なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	１あり	２なし	洗面所の変更	１あり	２なし
	便所の変更	１あり	２なし	台所の変更	１あり	２なし
	浴室の変更	１あり	２なし
	その他の変更	１あり	２なし	（変更内容）居室の階の変更もあります

（入居に関する要件）

入居対象となる者	自立している者	１あり ２なし
	要支援の者	１あり ２なし	要介護の者	１あり ２なし
留意事項	【入居の条件】 ⚫ 概ね 65 歳以上で共同生活が円満にできる方 ⚫ 連帯保証人及び身元引受人を 1 名定めること 【連帯保証人及び身元引受人の条件・義務等】 ⚫ 身元引受人は、ご入居者・事業者の相談を受けることが可能な方で、入居契約が解除された場合、ご入居者を引き取ることになります。 ⚫ 連帯保証人はご入居者と連帯して、本契約から生じるご入居者の金銭債務を履行する責任を負うものとします。 ⚫ 連帯保証人の負担は、入居契約書に記載する極度額を限度とします。 ⚫ 連帯保証人及び身元引受人は、それぞれを兼ねることができます。
契約の解除の内容	⚫ ご入居者が逝去された場合 ⚫ ご入居者から契約解約が行われた場合 ご入居者は、事業に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うこ とにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは、事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
	入居者からの解約予告期間		30日
事業主体から解約を求める場合	⚫ 入居申込書に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居したとき。 ⚫ 月払いの利用料その他の支払を 2 ヶ月以上滞納し、再三の催促にも支払いの無いとき。 ⚫ 入居契約書（前払方式或いは月払方式）第 3 条第 4 項及び第 21 条の禁止又は制限される行為の規程に違反したとき。 ⚫ ご入居者の行動が、自傷又は他のご入居者或いは職員の生命、身体又は財産に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける善良なる管理者の注意と介護方法及び接遇方法では これを防止することができないとき、等。
	解約予告期間		90日
体験入居の内容		１あり 1日3,300円（最長6泊7日まで、食事代別） ２なし
入居定員		50名
その他		身元引受人が設定できない場合はご相談ください

５．職員体制 【冒頭に記した記入日現在】

職種別の職員数	職員数（実人数）			常勤換算人数 ※１
	合計	常勤	非常勤
管理者	1	1		1.0	※2
生活相談員	2	1	1	1.5	※3
直接処遇職員	介護職員	21	16	2	22.6
	看護職員	2	2		2.0
機能訓練指導員	2	2		2.0
計画作成担当者	1		1	0.5	※3
管理栄養士	1	1		1.0
調理員	6	3	4	5.5
事務員	2	2		2.0
その他職員	3		3	2.0
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数				40時間

※1 常勤換算人数とは、事業所の従業者の勤務延時間数を事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

※2 代表取締役と兼務

※3 生活相談員と計画作成担当者の兼務

資格を有している 介護職員の人数	合計	常勤	非常勤	資格を有している機能 訓練指導員の人数	合計	常勤	非常勤
社会福祉士				看護師又は准看護師
介護福祉士	17	15	2	理学療法士
実務者研修の修了者				作業療法士
初任者研修・ホームヘルパー2級の修了者	5	5		言語聴覚士
				柔道整復士
介護支援専門員	1		1	あん摩マッサージ指圧師	2	2

夜勤を行う看護・介護職員の人数		夜勤帯の設定時間（21時～7時）
	平均人数	最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員	0名	0名
介護職員	2名	1名

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護・介護職員の割合	契約の上職員配置比率	1.5：１以上 ２：１以上 2.5：１以上 ３：１以上
	「2.5：1」とはご入居者2.5名に職員1名の配置を表します。 制度では定員50名に対し介護看護職が16.7名以上必要ですが、日和館は23.6名が従事する余裕の体制です。
	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		1.7：1
	ご入居者41名÷介護・看護職23.6名＝1.7

（職員の状況）

管理者		他の職務との兼務		１あり（代表取締役） ２なし
		業務に係る資格等		１あり	資格等の名称			社会福祉士		２なし
		看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採用者数				5
前年度１年間の退職者数				3	1
員験業の年務人数に数に従 応事じし たた職経	１年未満			3
	１年以上3年未満			4
	3年以上5年未満			3
	5年以上10年未満			7	1
	10年以上	2		5	1	1.5				0.5
従業者の健康診断の実施状況				１あり ２なし

業務の経験年数は、弊社入社前の同業務の経験を含めた期間を表示しています。

６．利用料金（利用料金の支払い方法） （▲消費税対象外 ◆消費税込）

居住の権利形態	１利用権方式 2建物賃貸借方式 ３終身建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式	１全額前払い方式 ２一部前払い・一部月払い方式 ３月払 い方式
	４選択方式	１全額前払い方式 ２一部前払い・一部月払い方式 ３月払い方式
年齢に応じた金額設定	１あり ２なし
要介護状態に応じた金額設定	１あり ２なし
入院等による不在時における月払い利用料金の取扱い	１減額なし ２日割り計算で減額 ３不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	日和館の所在する地域の自治体が発表する、消費者物価指数 及び職員の人件費等を勘案し、利用料を改定する場合があります。
	手続き	１.料金の改定にあたっては、運営懇談会の意見を聴いたうえで改定することがあります。 ２.改定にあたっては事業者は、ご入居者及び身元引受人等 へ事前に通知します。

（利用料金のプラン）

				前払契約 料金	月払契約 料金
入居者の状況			要介護度	要支援又は要介護
			年齢	65歳以上
居室の状況			床面積	18㎡
			便所	１有 ２無
			浴室	１有 ２無
			台所	１有 ２無
	入居時点で必要な費用		前払金▲	500万円	0 円
月額費用の合計
	家賃▲			0円	75,000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護等の費用 （別途、介護保険利用者負担があります）		0円	0円
		食費◆		79,200円	79,200円
		介護保険外	管理費◆	110,000円	110,000円
			介護費用	0 円	0 円
			光熱水費	0 円	0 円
			その他	都度払いサービス有 別添２

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃	算定根拠は前払金に準ずる。
敷金	なし
介護費用	なし （介護保険サービスの利用者負担は含まない。）
管理費	事務管理部門の人件費・事務費、ご入居者に対する日常生活支援サービス提供の ための人件費・事務費、目的施設の維持管理費です。
食費	厨房維持、人件費等の諸経費、食材費に基づく費用で、喫食数により次の単価に て精算します。 1 食当り 朝食 660 円 昼食 792 円 夕食 1188 円
光熱水費	管理費に含む
利用者の個別的な選択によるサービス利用料		別添２
その他のサービス利用料▲		自立の方は生活支援費 62,300 円（月額）

（介護保険サービスについて） 特定施設入居者生活介護等に関する利用料金の算定根拠

費目	算定根拠
特定施設入居者生活介護等 に対する自己負担	基本報酬と加算（減算）費用の合計に対し、「介護保険負担割 合証」に記載の割合（1～3 割）を、ご負担願います。
特定施設入居者生活介護等における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗 せサービス）	制度ではご入居者と介護・看護職員の人数配置率は 3：1 に決められており、日和館は 2.5：1 の手厚い配置ですが、費用のご負担はありません。配置率（2.5：1）とは 5 名の入居者に対 し、2 名の介護・看護職員の配置を示します。
生活支援費	要介護（要支援）認定の非該当或いは自立者 5 名に対し、介護 職員を 1 名配置して介護等を行うための費用です。
地域区分単価	介護保険サービス提供事業所への介護報酬が、事業所の所在する地域の物価等に考慮するため、全国で平均的な費用の額を勘案して設けられた区分で、介護報酬の地域格差をなくすために設けられたものです。静岡市は 6 級地で、特定施設入居者生活 介護の単位当たりの単価は 10.27 円です。

（介護保険 基本報酬の単位）

介護度	要支援		要介護
	1	2	1	2	3	4	5
単位/日	182	311	538	604	674	738	807
単位/30 日	5,460	9,330	16,140	18,120	20,220	22,140	24,210

（加算・減算の概要と単位）

加算名称
単位数	種別	対象者	概要
個別機能訓練加算（Ⅰ）
12 単位/日	個別加算	要支援要介護	常勤専従の作業療法士等が、必要な利用者ごとに目標・実施方 法・評価等を含む個別機能訓練計画に基づいて個別機能訓練を行うための個別加算です。
個別機能訓練加算（Ⅱ）
20 単位/月	個別加算	要支援要介護	個別機能訓練加算（Ⅰ）に加えて、個別機能訓練計画等の内容 をシステムに登録することで、更なる機能訓練の有効な実施にむけて必要な情報の活用を行う個別加算です。
夜間看護体制加算
10 単位/日	体制加算	要介護	夜間の緊急時における対応や適切な処置を行うために、オンコ ール体制や正看護師の配置など看護体制を整備している事業所に対しての体制加算です。
看取り介護加算(Ⅰ)
死亡日 45 日 ～31 日前 72 単位/日			個別加算	要介護	医師が回復の見込がないと判断したご利用者に対して、人生の最期の時までその人らしさを維持できるように、ご利用者やご家族の意思を尊重して、医師、看護師、看護・介護職員等が連携を保ちながら看取りをする場合に算定する加算です。
死亡日 30 日 ～4 日前 144 単位/日
死亡日前々日、 前日 680 単位/日
死亡日：1,280 単位/日
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
22 単位／日	体制加算	要支援要介護	サービスの質の向上や職員のキャリアアップを一層推進する観点から、介護福祉士資格者 70％以上又は、勤続 10 年以上の介護福祉士 25%以上の割合で働いている事業所に対し算定さ れる加算です。
退院・退所時連携加算
30 単位/日 （最大 30 日間）	個別加算	要介護	退院した後に直接介護付きホームに入居する利用者が、ホームでの生活が円滑に送れるように病院等と連携・調整を行うことで算定できる加算です。入居者が 31 日以上入院した場合も算 定可能です。
口腔・栄養スクリーニング加算
20 単位/回 （６ヶ月に１回 を限度）	個別加算	要支援要介護	介護職員等が実施可能な口腔スクリーニングを、栄養スクリーニングによる取組・評価と一体的に行った場合を評価する加算 です。
ＡＤＬ維持等加算
（Ⅰ）30 単位 （Ⅱ）60 単位/月		体制加算	要介護	自立支援・重度化防止の観点から、一定期間内に、ADL（日常生活動作）の維持又は改善の度合いが一定の水準を超え た場合に算定可能な個別加算です。
科学的介護推進体制加算
40 単位/月	体制加算	要支援要介護	より効果的な自立支援・重度化防止につなげることを目的に、介護保険のデータベース「LIFE」に「利用者の情報提供」を行 い、「フィードバックを活用」することで、エビデンスにもとづく科学的介護を行う加算です。

加算名称
単位数	種別	対象者	概要
身体拘束廃止未実施減算
△10％	体制減算	要支援要介護	身体拘束を行った際の一連の経過や身体拘束の妥当性を検討 した会議録等の未整備、或いは身体拘束を未然に防ぐための取り組みを怠った場合に減算となります。
看護・介護職員の人員基準欠如
△30％	体制減算	要支援要介護	人員基準上で必要とされる看護・介護職の職員数から一割を超 えて減少した場合に、その翌月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで減算されます。
次の「介護職員処遇改善加算」、「介護職員等特定処遇改善加算」及び「ベースアップ等支援 加算」は、介護職員の処遇を改善することで将来にわたり安定して介護職員を確保するために用いられます。
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)				月間の単位合計×特定施設加算率（8.2%）
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)				月間の単位合計×特定施設加算率（1.8％）
ベースアップ等支援加算				月間の単位合計×特定施設加算率（1.5％）
体制加算とは	日和館の職員や運営等の状況が、加算の要件を満たしていることが条件 で、すべてのご入居者が対象となります。
個別加算とは	加算の要件を満たす状況にご入居者が該当した場合に加算されるため、ご 入居者により加算の有無が変わります。

（毎月の介護保険自己負担額）月 30 日

介護度			要支援		要介護
			1	2	1	2	3	4	5
単位	基本単位		5,460	9,330	16,140	18,120	20,220	22,140	24,210
	加算 （単価 ）	個別機能 訓練（Ⅰ）	360	360	360	360	360	360	360
		個別機能 訓練（Ⅱ）	20	20	20	20	20	20	20
		夜間看護体制			300	300	300	300	300
		サービス提供 体制強化(Ⅰ)	660	660	660	660	660	660	660
		科学的介護 推進体制	40	40	40	40	40	40	40
	小計		6,540	10,410	17,520	19,500	21,600	23,520	25,590
	加算 （率 ）	介護職員 処遇改善(Ⅰ)	536	854	1,437	1,599	1,771	1,929	2,098
		介護職員等特定 処遇改善(Ⅰ)	000	000	000	351	389	423	461
		ベース アップ等支援	98	156	263	293	324	353	384
	合計		7,292	11,607	19,535	21,743	24,084	26,225	28,533
金額	地域単価		10.27	10.27	10.27	10.27	10.27	10.27	10.27
	金額		74,890	119,205	200,622	223,295	247,343	269,329	293,032
利用者負担 （概算月額）			1 割負担	7,488	11,920	20,062	22,329	24,734	26,932	29,303
			2 割負担	14,977	23,841	40,124	44,659	49,468	53,865	58,606
			3 割負担	22,466	35,761	60,186	66,988	74,202	80,798	87,909

（前払契約の概算月額：管理費+食費＋介護保険自己負担）

介護度	要支援		要介護
	1	2	1	2	3	4	5
1 割負担	196,688	201,120	209,262	211,529	213,934	216,132	218,503
2 割負担	204,177	213,041	229,324	233,859	238,668	243,065	247,806
3 割負担	211,666	224,961	249,386	256,188	263,402	269,998	277,109

（月払契約の概算月額：家賃相当額+管理費+食費＋介護保険自己負担）

介護度	要支援		要介護
	1	2	1	2	3	4	5
1 割負担	271,688	276,120	284,262	286,529	288,934	291,132	293,503
2 割負担	279,177	288,041	304,324	308,859	313,668	318,065	322,806
3 割負担	286,666	299,961	324,386	331,188	338,402	344,998	352,109

（前払金の受領）

算定根拠
	● 使途 前払金は、目的施設（居室及び共用施設）を終身にわたって利用するための、家賃の一部に充当します。老人福祉法第 29 条第 6 項において受領が禁止されている、権利金又は対価性のない金品に該当しません。 ● 内訳 事業費（施設の開発費・土地の賃借料・建築費・大規模修繕等修繕費・借入利息・管理事務費等） ● 算定根拠 前払金の算定の詳細は、入居契約書（前払方式）「別紙 1 前払金 算定根拠」をご参照ください。
前払金▲			500 万円
想定居住期間（償却年月数）			72 ヶ月（6 年）
償却の開始日			入居日の翌日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却 額）			110 万円
初期償却率			22％
返還金の算定方法	入居後 3 月以内の契約終了 （短期解約特例）	１日当たり利用料 前払金（500 万）×78％（均等償却部分の割合）÷72 か月（償却月数） ÷30＝1806 円/日返還金額 返還金＝前払金 500 万円－1806 円×入居日の翌日から契約終了時まで の実日数
	入居後 3 月を超えた契約終了	次の計算式により返還金を算出します。 前払金（500 万）×78％（均等償却部分の割合）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
前払金の保全先		１連帯保証を行う銀行等の名称 ２信託契約を行う信託会社等の名称 ３保証保険を行う保険会社の名称 ４全国有料老人ホーム協会 ５ その他

（公社）全国有料老人ホーム協会 （以下「有老 協」）入居者生活保証制度について 事業者の倒産などにより、事業者から入居契約終了時の前払金の返還対象金額が返還されない場合に、入居契約者に「前払xx返還額（500 万円を限度）」を有老協より支払う制度です。 償却期間が満了して前払金残高が無くなった場合でも、施設の全入居者が退去せざるを得なくなり、入居契約を解除した場合には 100 万円を保 証します。詳しい保証内容等は、パンフレットをご参照ください。

７．入居者の状況 【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	9 名		年齢別	65 歳未満	0 名	85～89 歳	10 名
	女性	33 名			65～69 歳	0 名	90～94 歳	14 名
要介護度別	更新中	1 名			70～74 歳	0 名	95～99 歳	10 名
	要支援１	3 名			75～79 歳	4 名	100 歳以上	0 名
	要支援２	4 名			80～84 歳	4 名	平均	89.8 歳
	要介護１	11 名		入居期間別	1 年未満	13 名	5～10 年	5 名
	要介護２	9 名			1～3 年	10 名	10～15 年	1 名
	要介護３	7 名			3～5 年	12 名	15 年以上	1 名
	要介護４	7 名			合計			42 名
	要介護５	0 名		入居率（入居人数÷定員）			84％

（前年度における退去者の状況）

退去 先別の人数	自宅等	1 人		生前 解約の状況	施設側の申出	0 人
	社会福祉施設	0 人			入居者側の申出	1 人
	医療機関	0 人				（解約事由）病院の退院に伴い入居、体調も回復したため自宅に復帰。
	ご逝去	10 人
	その他	0 人

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

1	窓口の名称	苦情解決責任者：xxxxx 苦情解決担当者：x xx
	電話/対応日時	000-000-0000 9：00～17：00
2	窓口の名称	公益社団法人 全国有料老人ホーム協会
	電話/対応日時	00-0000-0000 平日のみ 10：00～17：00
3	窓口の名称	静岡県国民健康保険団体連合会
	電話/対応日時	000-000-0000（苦情専用） 平日のみ 9：00～17:00
4	窓口の名称	静岡市介護保険課総務係
	電話/対応日時	000-000-0000 平日のみ 8:30～17:15
5	窓口の名称	静岡市福祉事務所高齢介護課（xx区）
	電話/対応日時	000-000-0000 平日のみ 8:30～17:15

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	有老協 有料老人ホーム賠償責任保険制度 加入
介護サービスの提供により賠償すべき 事故が発生したときの対応	事故対応マニュアルに基づく
事故対応及びその予防のための指針	あり

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１あり ２なし
第三者による評価の実施状況	１あり ２なし

９．入居希望者への事前の情報開示

重要事項説明書	入居希望者に交付	事業収支計画書	公開していない
入居契約書の雛形	入居希望者に交付	財務諸表の要旨	入居希望者に公開
管理規程	入居希望者に交付	財務諸表の原本	公開していない

10．その他

運営懇談会	１あり	（開催頻度）年 4 回	２なし
提携ホームへの移行	１あり：追加的費用あり ２あり：追加的費用なし ３なし
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第 １項に規定する届出	１あり ２なし ３サービス付き高齢者向け住宅の登録を行 っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第 １項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	１あり ２なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及 び構造設備」に合致しない事項	１あり ２なし
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	１あり ２なし

添付書類

別添 1 （重度化対応指針及びリスク説明書）

別添 2 （個別選択による介護サービス一覧表）

別添 3 （別に実施する介護サービス一覧表）

別添 1

重度化対応指針及びリスク説明書

当施設ではご入居者が快適に生活を送られますように、安全な環境作りに努めておりますが、ご入居者の身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険性が伴うことについてご理解をお願い致します。

高齢者の特徴に関して

⚫ 当施設では、原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。

⚫ 歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。

⚫ 高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。

⚫ 高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離（ひょうひはくり）ができやすい状態にあります。

⚫ 高齢者の血管はもろく軽度の打撲あっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。

⚫ 加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。

⚫ 高齢者であることにより、脳や心臓の疾患等により、急変・急死される場合もあります。

⚫ 本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設職員の判断で緊急に病院へ搬送を行うことがあります。

このことは、施設以外の場所でも起こりうることですので、外出・外泊時など、十分ご留意いただきますようお願い申し上げます。

⚫ 常に介護職員がご入居者に１対１で対応している訳では無く、ご入居者がそれぞれの居室で生活を送っている為、職員が居室を訪問した時にはすでに転倒していたといった事故の発生もあります。（日中は各フロア 1 名以上、夜間は全館で 2 名以上の職員が常駐していま

す。）

⚫ このようなリスクにより、要介護度の悪化や医療に対する依存度が高まる場合があります。医療行為とされている支援について、基本的には当施設介護職員が行えない行為もありま す。そのような支援が必要となった場合は、ご入居者及びご家族と共に、後の支援についてご相談させていただきたいと考えています。

⚫ 終末期の対応について、ご希望される方に精神面でのケアを中心としたターミナルケアを行っています。ご入居者の容態が悪くなったときに、ご自身がこうしてほしいというご意見やご要望に対して、倫理的に問題の無い限りにおいて、できるだけ反映させていただきたいと考えております。

				別添２
個別選択による介護サービス等の一覧表	A	特定施設入居者生活介護（介護保険）で、実施するサービス （別途費用は掛かりません）
		B	管理費等で実施するサービス （別途費用は掛かりません）
自立（1/2）			C	別途利用料を徴収した上で、実施するサービス （サービス毎に別途費用が掛かります）
				備考 （▲消費税対象外 ◆消費税込）
介護サービス	食事介助	×	×	×
	排泄介助・おむつ交換	×	×	×
	おむつ代	×	×	○	おむつ 154 円/枚 パット 51 円/枚 ▲
	入浴（一般浴）介助・清 拭	×	○	×
	特浴介助	×	×	×
	身辺介助（移動・着替え 等）	×	×	×
	機能訓練	×	○	×	週 2 回マシン等使用
	通院介助 （協力医療機関）	×	○	×	交通費・駐車代等が別途かかります。 2 時間を超える場合は 817 円/30 分がかかります。 ◆
	通院介助 （協力医療機関以外）	×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆
生活サービス	居室清掃	×	○	×	週 2 回(汚染時随時)
	リネン交換	×	○	×	週 1 回（汚染時随時）
	日常の洗濯	×	○	×	汚染時及び入浴時
	居室配膳・下膳	×	○	×	感染防止等で、ホームが食事場所以外での喫食をお 願いする場合
		×	×	○	自己都合により、上記食事場所以外での喫食を希望 される場合 105 円/食◆
	入居者の嗜好に応じた特別 な食事	×	×	○	ご予算・ご希望等をご相談ください
	おやつ	×	×	×
	理美容師による理美容サ ービス	×	×	○	理美容師の訪問があり実費
	買い物代行 （通常の利用区域）	×	○	×	買物代行依頼について期日･購入先の指定が無い場 合
		×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆ 専門家へ依頼・通信費、駐車場代、交通費等、特別な料金実費。
	買い物代行 （上記以外の区域）	×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆ 専門家へ依頼・通信費、駐車場代、交通費等、特別な料金実費。

個別選択による介護サービス等の一覧表	A	特定施設入居者生活介護（介護保険）で、実施するサービス （別途費用は掛かりません）
		B	管理費等で実施するサービス （別途費用は掛かりません）
自立（2/2）			C	別途利用料を徴収した上で、実施するサービス （サービス毎に別途費用が掛かります）
				備考	（▲消費税対象外	◆消費税込）
生活サービス	役所手続き代行	×	○	×	介護認定更新申請の場合
		×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆ 専門家へ依頼・通信費、駐車場代、交通費等、特別な料金実費。
	金銭・貯金管理	×	×	○	現金を預け出納管理を依頼する場合は 524 円/月◆
	散歩・外出等の付添	×	×	○	付添の依頼により旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分◆ 交通費・駐車場代等、特別な料金実費。
健康管理サービス	定期健康診断	×	×	○	年 2 回	実費
	健康相談	×	○	×	随時
	生活指導・栄養指導	×	○	×	随時
	服薬支援	×	×	×
	生活リズムの記録 （排便・睡眠等）	×	○	×	毎日
入退院時 ・入院中のサービス	移送サービス	×	×	×	介護タクシー等を手配します
	入退院時の同行 （協力医療機関）	×	○	×	駐車場代等は実費がかかります
	入退院時の同行 （協力医療機関以外）	×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 （駐車場代等別）◆
	入院中の洗濯物交換・買い物	×	○	×	週 1 回まで（駐車場代等別）
		×	×	○	週 2 回以上は旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 （駐車場代等別）◆
	入院中の見舞い訪問	×	○	×	週 1 回まで（駐車場代等別）
		×	×	○	週 1 回管理費に含む、2 回目以降旧xx市内 817 円 /30 分、以外の地域 1635 円/30 分（駐車場代等別） ◆

個別選択による介護サービス等の一覧表		A	特定施設入居者生活介護（介護保険）で、実施するサービス （別途費用は掛かりません）
			B	管理費等で実施するサービス （別途費用は掛かりません）
要支援 1～要介護 5				C	別途利用料を徴収した上で、実施するサービス （サービス毎に別途費用が掛かります）
					備考 （▲消費税対象外 ◆消費税込）
介護サービス	食事介助	○	×	×	必要に応じ実施
	排泄介助・おむつ交換	○	×	×	必要に応じ実施
	おむつ代	×	×	○	おむつ 154 円/枚 パット 51 円/枚 ▲
	入浴（一般浴）介助・清拭	○	×	×	週 2 回までの入浴等介助
		×	×	○	週 3 回以上は 1635 円/回（準備と清掃を含めて 1 時間以内）◆
	特浴介助	○	×	×	必要に応じ実施
	身辺介助（移動・着替え等）	○	×	×	必要に応じ実施
	機能訓練	○	×	×	週 2 回マシン等使用
	通院介助 （協力医療機関）	○	×	○	交通費及び駐車代が別途かかります。またxxxxが 2 時間を超える場合は 817 円/30 分がかかりま す。◆
	通院介助 （協力医療機関以外）	×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆
生活サービス	居室清掃	○	×	×	週 2 回
		×	○	×	汚染時随時
	リネン交換	○	×	×	週 1 回
		×	○	×	汚染時随時
	日常の洗濯	○	×	×	汚染時及び入浴時
	居室配膳・下膳	○	×	×	感染防止等で、ホームが食事場所以外での喫食をお願いする場合
		×	×	○	自己都合により、上記食事場所以外での喫食を希望される場合 105 円/食◆
	入居者の嗜好に応じた特別な食事	×	×	○	ご予算・ご希望等をご相談ください
	おやつ	×	×	×
	理美容師による理美容サービス	×	×	○	理美容師の訪問があり実費

個別選択による介護サービス等の一覧表		A	特定施設入居者生活介護（介護保険）で、実施するサービス （別途費用は掛かりません）
			B	管理費等で実施するサービス（別途費用は掛かりません）
要支援 1～要介護 5				C	別途利用料を徴収した上で、実施するサービス （サービス毎に別途費用が掛かります）
					備考 （▲消費税対象外 ◆消費税込）
生活サービス	買い物代行 （通常の利用区域）	○	×	×	期日･購入先の指定が無い場合
		×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆ 専門家へ依頼・通信費、駐車場代、交通費等、特別な料金実費。
	買い物代行 （上記以外の区域）	×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆ 専門家へ依頼・通信費、駐車場代、交通費等、特別な料金実費。
	役所手続き代行	○	×	×	介護認定更新申請の場合
		×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 ◆ 専門家へ依頼・通信費、駐車場代、交通費等、特別な料金実費。
	金銭・貯金管理	×	×	○	現金を預け出納管理を依頼する場合は 524 円/月
	散歩・外出等の付添	×	×	○	付添の依頼により旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分◆ 交通費・駐車場代等、特別な料金実費。
健康管理 サービス	定期健康診断	×	×	○	年２回 実費
	健康相談	○	×	×	随時
	生活指導・栄養指導	○	○	×	随時
	服薬支援	○	×	×	必要に応じ実施
	生活リズムの記録 （排便・睡眠等）	○	×	×	毎日
入退院時 ・ 入院中のサービス	移送サービス	×	×	×	介護タクシー等を手配します
	入退院時の同行 （協力医療機関）	○	×	×	駐車場代等は実費がかかります
	入退院時の同行 （協力医療機関以外）	×	×	○	旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分 （駐車場代等別）◆
	入院中の洗濯物交換・買い物	×	○	×	週 1 回まで（駐車場代等別）
		×	×	○	週 2 回以上は旧xx市内 817 円/30 分、以外の地域 1635 円/30 分（駐車場代等別）◆
	入院中の見舞い訪問	×	○	×	週 1 回まで（駐車場代等別）
		×	×	○	週 1 回管理費に含む、2 回目以降旧xx市内 817 円 /30 分、以外の地域 1635 円/30 分（駐車場代等別） ◆

別添 3

和館が静岡市内で実施する他の介護サービス（別に実施する介護サービス一覧

介護サービスの種類			事業所の名称	所 在 地
居宅サービス
	訪問介護	あり	ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟxx屋日和館	静岡市xx区xx町４番４１号
	訪問入浴介護	なし
	訪問看護	なし
	訪問リハビリテーション	なし
	居宅療養管理指導	なし
	通所介護	なし
	通所リハビリテーション	なし
	短期入所生活介護	なし
	短期入所療養介護	なし
	特定施設入居者生活介護	あり	介護付き有料老人ホームxx屋日和館	静岡市xx区xx町４番４１号
	福祉用具貸与	なし
	特定福祉用具販売	なし
地域密着型サービス
	定期巡回・随時訪問介護看護			なし
	夜間対応型訪問介護			なし
	認知症対応型通所介護			なし
	小規模多機能型居宅介護			なし
	認知症対応型共同生活介護			なし
	地域密着型特定施設入居者生活介護			なし
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護			なし
	看護小規模多機能型居宅介護			なし
居宅介護支援			あり	ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄxx屋日和館	静岡市xx区xx町４番４１ 号
居宅介護予防サービス
	介護予防訪問入浴介護			なし
	介護予防訪問看護			なし
	介護予防訪問リハビリテーション			なし
	介護予防居宅療養管理指導			なし
	介護予防通所リハビリテーション			なし
	介護予防短期入所生活介護			なし
	介護予防短期入所療養介護			なし
	介護予防 特定施設入居者生活介護			あり	介護付き有料老人ホーム xx屋日和館	静岡市xx区xx町４番４１ 号
	介護予防福祉用具貸与			なし
	特定介護予防福祉用具販売			なし
地域密着型介護予防サービス
	介護予防認知症対応型通所介護			なし
	介護予防小規模多機能型居宅介護			なし
	介護予防認知症対応型共同生活介護			なし
介護予防支援				なし
介護保険施設
	介護老人福祉施設			なし
	介護老人保健施設			なし
	介護療養型医療施設			なし
	介護医療院			なし

以上、入居契約等の締結を前提に、

この重要事項説明書、重度化対応指針及びリスク説明書の説明を受けたことを証するため、下記に署名する。

説明年月日	令和 年 月 日
ご入居者署名
署 名
代筆者
関 係
職 名
説明者
署 名

附則

2006 年 7 月 1 日施行

2022 年 10 月 1 日改定