Contract
【此為津貼版20210802】
大葉大學
學生校外實習合約書
中 華 民 國 年 月
大葉大學
學生校外實習合約書
【此為津貼版20210802】
立合約書人： （實習機構） （以下簡稱甲方）
(學校名稱) （以下簡稱乙方）
(學生姓名) (以下簡稱丙方)
為培訓實務專才，共同推展實習合作教學與實務實習訓練之互惠原則，三方協議訂定下列事項，共同遵循。
一、實習合作職掌
甲方：參與乙方學生實習課程規劃、實習職務分配、報到、訓練及協助輔導實習學生之生活言行。乙方：承辦學生實習有關業務、課程規劃及聯繫，各系專業教師負責指導學生校外實習。
二、合約期限
合約期間自 年 月 日至 年 月 日止。三、 實習相關內容
（一）實習學生學系(所)名稱： 。
（二）實習課程名稱：
□上學期 | / | 學分，實習總時數 。 | |
□下學期 | / | 學分，實習總時數 。 | |
□暑假期間 | / | 學分，實習總時數 。 | |
□寒假期間 | / | 學分，實習總時數 。 | |
四、校外實習工作項目 |
實習項目安排以不影響學生健康及提供安全的工作環境為原則。五、實習報到
（一）甲方應於丙方報到時，應即給予職前安全衛生訓練，並派專人指導。
（二）乙方應於實習前一個月將丙方名單及報到資料寄達甲方。六、實習待遇
依勞動基準法及相關法令規定，得以下列任一款為之。
（一）津貼以月計者，每月不得低於基本薪資，實習津貼為 元(月)。
（二）津貼以時計者，每小時不得低於基本時薪，實習津貼為 元(時)。七、膳宿
住宿：□提供、□不提供 ； 膳食：□提供、□不提供。八、保險
（一）甲方應於實習學生報到時依法令辦理勞、xx，以及得提撥勞工退休金。
（二）乙方應負責辦理實習學生之學生平安保險與意外險。九、實習學生輔導
（一）實習期間甲方實習單位主管督導工作內容，以及進行技能指導工作。
（二）實習期間乙方安排實習輔導教師訪視丙方，負責專業實習輔導、溝通、聯繫工作，以及學生工作安全相關事宜。
（三）甲方不得要求丙方從事違法行為。如有違反，乙方得逕行終止本合約。十、實習考核
（一）實習期間由甲方實習單位主管及乙方實習輔導教師共同評核實習成績。甲方應於每學期結束前，將實習成績考核表擲交乙方，俾利核算實習成績。
（二）學生表現或適應欠佳時，由甲方知會乙方共同協商處理方式，經輔導未改善者，取消實習資格或轉介其他實習單位。
（三）實習結束後，由甲方為實習學生開具載明實習單位名稱之「實習時數證明書」，其內容包含：實習學生姓名、學號、實習期間及實習時數。
（四）甲乙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使校外實習課程合作更臻完善。十一、其他有關校外實習合作未盡事宜，甲、乙、丙三方得視實際需要協議後，另訂之。十二、本合約書一式三份，甲、乙、丙三方各執乙份存照。
十三、附則
（一）本合約所有相關附件均視為本合約之一部分，具合約條款相同之效力，其他未盡事宜，甲、乙、丙三方得視實際需要協議後，另訂之。
（二）本合約書之準據法為中華民國法律、勞動基準法等相關法令，合約書未盡周詳之處，均以中華民國法令為準則。
（三）甲、乙、丙三方因本合約內容涉訟時，三方同意以台灣彰化地方法院為第一審管轄法院。
立合約書人
甲 方： （公司印信）
代 表 人： （代表人用印）
職 稱：
電 話：
地 址：
乙 方：大葉大學 （學校印信）
代 表 人：xxx （校長用印）職 稱：校長
電 話：00-0000000
地 址：51591 xxxxxxxxx 000 x
x x： （xxxx）
x x：
x x：
中 華 民 國 年 月 日
附件一
大葉大學
實習機構基本資料及評估表
【此為津貼版 20210802】
一、實習工作概況 | 日期： | / / | ||||||
機構名稱 | 統一編號 | |||||||
實習內容 | ||||||||
需求條件 或專長 | ||||||||
實習課程 | □配合課程 □學分數 □未配合課程 | 津貼 (不得違反勞基法) | □月計 | □時計 | ||||
勞健保 (依相關法令辦理) | □提供 □不提供 | 提撥勞退金 (建議項) | □提供 | □不提供 | ||||
住宿 | □供宿 □自理 | 膳食 | □提供 | □不提供 | ||||
交通津貼 | □是 □否 | |||||||
合約期間 | 實習系別 | 特殊需求條件 | 名額 | 備註 | ||||
二、實習內容評估（極佳 5；佳 4；可 3；不佳 2；極不佳 1） | ||||||||
合約期間 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | |||
實習作業環境 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | |||
實習環境安全性 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | |||
符合系所專業 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | |||
提供培訓計畫 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | |||
實習合作意願 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | |||
三、補充說明： （請務必逐項與實習機構確認實習內容，避免因公司營運因素而造成學生中斷實習之困擾。） | ||||||||
四、評估結論 | □推薦合作 □不推薦合作 | |||||||
訪視教師 | 系所主任 | |||||||