ご注意事項 ● 保険契約者が自ら売買契約の当事者（売主）として売買契約を締結した場合に限り、本契約に加入することができます。保険契約者が売買契約の仲介（代理ま たは媒介）に関与しただけでは、本保険に加入することはできません。 ● 既に人の居住の用に供したことのある住宅または建設工事完了の日から起算して1年を経過して売買契約を締結した住宅が本保険の対象です。 ● 現場検査は保険契約の締結...

申込日 西暦 20 年 月 日

あ ん し ん 既 存 住 宅 売 買 瑕 疵 保 険 契 約 申 込 書

【共同住宅 xx検査プラン専用】

ご注意事項	●	保険契約者が自ら売買契約の当事者（売主）として売買契約を締結した場合に限り、本契約に加入することができます。 保険契約者が売買契約の仲介（代理または媒介）に関与しただけでは、本保険に加入することはできません。
	●	既に人の居住の用に供したことのある住宅または建設工事完了の日から起算して1年を経過して売買契約を締結した住宅が本保険の対象です。
	●	現場検査は保険契約の締結を目的とした検査であり、現場検査完了証は保険対象住宅の性能を評価し、表示するものではありません。また、現場検査により、保険対象住宅に瑕疵がないことを保証するものではありません。
	●	現場検査の結果「指摘事項あり」となった場合は、指摘箇所の修補をしなければ保険に加入することはできません。
	●	原則として最終現場検査の実施日より1年（RC・SRC造の共同住宅にあってはは2年）を超えて引き渡す場合は、別途引渡前追加検査（有料）が必要となりますのでご注意ください。

あんしん既存住宅売買瑕疵保険契約を以下のとおり申し込みます。

登録センターコード	登録センター名	支店・営業所名
募集店コード	募集店名	支店・営業所名
受付センターコード	受付センター名	支店・営業所名

（取次店使用欄）

現場検査

区分

現場検査の時期

リフォーム工事の予定がない、または完了済の場合

引渡しまでのいずれかの時期

リフォーム工事中または引渡しまでの間にリフォーム工 事 予 定 の 場 合

リフォーム工事に以下の工事内容が含まれる場合

左記 a または b の工事完了時（施工部分が目視できる時期） （※）

a.

耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事

b.

防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事

リフォーム工事に上欄の a または bの工事内容が含まれない場合

すべてのリフォーム工事の完了時（※）

検査希望日または検査完了日

西暦

20

年

月

日

○

保険申込後に現場検査を実施する必要がある場合は、検査希望日をご記入ください。検査結果を利用する場合は検査完了日をご記入ください。

住宅あんしん保証の他の保険契約

M

X

X

または事前現場検査の受付 番号

（ 検 査 結 果 を 利 用 す る 場 合 ）

住宅情報	所 在 地	フリガナ
		〒	－
	x x 名 称	フリガナ
		建築確認日	西暦	年	月	日

（個人印は取り扱いできませんのでご注意ください）

※ 住所・氏名等において、システム上印字できない一部の漢字は、カナ表示や表示可能な漢字への置換えをいたしますので、あらかじめご了承ください。

〈例〉 → 吉 𣘺 → x

→ x → 今

※ 異なる時期に現場検査を実施させていただく場合があります。

申 込 担 当 者	所属		氏名
	ＴＥＬ		ＦＡＸ
	受理証等送付先 ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ（ ※ 1 ）		＠
検査立会予定者 （ 現 場 確 認 者 ）	会社名		氏名
	ＴＥＬ （※2）		ＦＡＸ

保 険（契被約保申険込者 者）

登録事業者 番 号

-

※

※

拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記入不要です。

「契約内容のご案内」を受領し、確認しました。また、個人 情報の取り扱いに関する事項に同意します。 保険料等は、この申込の受理をもって、株式会社住宅あ

フリガナ

んしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。

現場検査実施後は、保険への加入の有無にかかわら

住

所

〒

－

ず、検査手数料を支払うことを承諾します。

印

商

号

xxxx

役

職

名

代

表 者

名

※1 詳細は、本帳票２枚目をご確認ください。

※2 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。

申込概要

保 険 料

申込受理証記載のとおり

検査手数料

申込受理証記載のとおり

保険期間および 保 険 金 額

保険期間 引渡日（※）から 2年間

保険期間 引渡日（※）から 5年間

※

区分所有される住宅の場合は、各々の住戸 の引渡日をいいます。

保険金額 500万円

保険金額 1,000万円

保険金額 1,000万円

工 法

木造

鉄骨造

RC造・SRC造

階 数

地上

階

地下

階

xx全体の 延 床 x x

㎡

全 住 戸 数

戸

床面積別保険申込住戸数（壁芯面積）

55 ㎡以下

戸

55 ㎡ 超 70 ㎡以下

戸

70 ㎡ 超 85 ㎡以下

戸

85 ㎡ 超

戸

引渡予定日

西暦

20

年

月

日

○

複数の住戸をお申込みの場合は、最初に引渡す住戸の引渡予定日をご記入くだ さい。

非 住 宅 部 分 の 有 無

無

有

○

xxに店舗、事務所等の非住宅部分を含む場合は、「有」に☑してください。

他の保険契 約

保

険

法

人

名

無

有

保

険

証

券

番

号

／

住宅あんしん保証の保険契約の場合は受付番号

支

払

限

度

額

万円

○

他の保険契約とは、あんしん既存住宅売買瑕疵保険と担保内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。

付 帯 す る 特 約	「xx・設備担保特約」の付帯を希望します。（※オプション）
	○	給排水xx、給排水設備、電気設備およびガス設備を保険対象部分として追加する特約です。なお、保険期間および保険金額は主契約と同一と なります。

募 x x x 名 募 集 人 番 号

	受付センター記入欄			募集店記入欄			登録センター記入欄			備考
受領者氏 名
受領日	年	月	日	年	月	日	年	月	日

不具合状況の報告	「不具合状況確認シート」に掲げる保険対象部分に報告すべき不具合状況はありません。
	○	上に☑チェックがある場合は、本帳票３枚目の「不具合状況確認シート」の提出は不要です。

C-210-1803-21 （1/3）

西暦	0000	0000	0000	1984	1985	1986	0000	0000	0000	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
和暦	S56	S57	S58	S59	S60	S61	S62	S63	H1	H2	H3	H4	H5	H6	H7	H8	H9	H10	H11	H12
西暦	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
和暦	H13	H14	H15	H16	H17	H18	H19	H20	H21	H22	H23	H24	H25	H26	H27	H28	H29	H30

★ 保険申込みにあたり本紙の提出は不要です。

あんしん既存住宅売買瑕疵保険 提出書類確認シート

【共同住宅 xx検査プラン専用】

申込関係書類	申込書および添付書類							備考
	全 て の 住 宅	あんしん既存住宅売買瑕疵保険契約申込書【共同住宅 xx検査プラン専用】						本帳票１枚目
					事前現場検査の結果を利用して保険申込する場合は添付不要です。
		各階平面図またはこれに代わる図面等						間取（併用住宅の場合は各室の用途）、壁の位置および開口部の位置がわかるもの（木造または鉄骨造の場合は、床下点検口および小屋裏点検口の図示が必要です）
		新耐震基準等に適合していることが確認できる資料						下記「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧」のいずれかの資料が必要です
		リ フ ォ ー ム 工 事 中または引渡しまでの間 に リ フ ォ ー ム工 事 予 定 の 住 宅	リ フ ォ ー ム 工 事 全 て		リフォーム工事の内容がわかる資料
				構 造 の 工 事 を 含 む 場 合	構造図等		工事工程表		構造の工事とは、耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事をいいます
	防 水 の 工 事 を 含 む 場 合			防水措置の状況に関する資料		工事工程表		防水の工事とは、防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事をいいます
	住 宅 に よ り異 な る も の	あんしん既存住宅売買瑕疵保険 不具合状況確認シート【共同住宅 xx検査プラン専用】						本帳票３枚目 （保険対象部分のいずれかに不具合がある場合に添付が必要です）
		構造図一式						大規模住宅（延床面積が500㎡以上または階数（地階を含む）が4以上の木造以外の住宅）の場合に必要です
		住宅あんしん保証の他の保険契約で実施した現場検査結果または事前現場検査結果に関わる資料						過去の検査結果または事前現場検査の結果を活用して検査を省略する場合に必要です

付近見取図

新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧

□ 「保険対象住宅の建築確認日が1981年（昭和56年）6月1日以降の場合」

資料				建築確認日等（※）	備考
建 築 確 認 等 に関 す る 資 料	確認済証または建築確認通知書の写し			建築確認日
		昇降機等に関するものを除きます。
	検査済証の写し
	特定行政庁が交付する建築確認等に係る記録を証明する書類の写し					「建築確認記載事項証明」「確認台帳記載事項証明」等の資料（行政庁により呼称が異なります）または建築計画概要書で建築確認日の記載があるもの （窓口で交付されない資料であっても、行政庁によっては「情報公開制度」「情報開示請求」等の行政手続きで入手できる場合があります）
	住宅金融公庫融資に関 す る 資 料 （フラット35の融資を含む）	公庫融資［設計検査］に関する通知書の写し			設計検査の合格年月日	合格年月日が1981年（昭和56年）6月1日以降のものに限ります
公庫融資［現場検査］に係る通知書（竣工時）の写し			現場検査（竣工時）の合格年月日	合格年月日が1983年（昭和58年）4月1日以降のものに限ります
公庫による抵当権が設定されていたことが分かる登記事項証明書（登記簿謄本・抄本）の写し			抵当権設定登記の日	公庫による抵当権設定登記の日付が1983（昭和58年）年4月1日以降のものに限ります
登記の原因（新築）の日付が昭和58年4月1日以降である登記事項証明書（登記簿謄本・抄本）の写し				登記の原因（新築）の日
登録住宅性能評価機関が発行する建設住宅性能評価書（新築）の写し				評価書交付年月日
住宅瑕疵担保責任保険法人が発行する新築住宅瑕疵保険の「保険証券」または「保険付保証明書」の写し				保険契約締結日
住宅瑕疵担保責任保険法人が発行する既存住宅売買瑕疵保険の「保険証券」または「保険付保証明書」の写し				保険契約締結日	保険の新規申込受理日が2013年（平成25年）1月以降のものに限ります

□ 「保険対象住宅の建築確認日が不明もしくは1981年（昭和56年）5月31日以前の場合」または「構造耐力上主要な部分の新設または撤去を含むﾘﾌｫｰﾑ工事等が行われた場合」

資料				建築確認日等（※）	備考
耐震基準適合証明書の写し				証明年月日	平成17年国住備第2号他通知「住宅借入金等を有する場合の所得税額の特別控除制度等に係る租税特別措置法施行規則第18条の21第1項第2号等の規定に基 づく国土交通大臣が財務大臣と協議して定める書類および地方税法施行規則第7条の6の2第2項の規定に基づく国土交通大臣が総務大臣と協議して定める書類等に係る建築士等の行う証明について」の「別紙2 耐震診断チェックシート」その他税の証明書である「住宅耐震改修証明書」等も含みます
構造計算書または構造確認書の写し		【注意】 建築士の記名・押印があるものに限ります。		作成年月日	建築士が現行建築基準（建築基準法施行令第3章および第5章の4に定める構造耐力基準）に適合していることを、仕様規定への適合性のチェックや構造計 算によりチェックしたことを確認できる書類に限ります
耐震診断の結果報告書の写し				新耐震基準等に適合することを確認した日	建築士が、国土交通大臣が定める基準（建築物の耐震改修の促進に関する法律第8条第3項第1号に基づき地震に対する安全上耐震関係規定に準ずるものとして国土交通大臣が定める基準（平成18年国交省告示第185号：(財)日本建築防災協会による「木造住宅の耐震診断と補強方法」、「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」等））に該当する診断基準に従って診断したこと、診断結果およびその評価結果が確認できる書類に限ります
	固定資産税減額証明書または住宅耐震改修証明書の写し					証明年月日
登録住宅性能評価機関が発行する建設住宅性能評価書の写し				評価書交付年月日	品確法第5条第1項に基づく評価方法基準第5の1の1-1(4)イおよびロに規定する基準（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）に係る評価が等級1以上であることを確認できる書類に限ります

※ 提出する書類に応じた日付を申込書の「建築確認日等」の欄にご記入ください。

受理証等送付先メールアドレス ・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます。本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。）

・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。

受理証送付メール

保険申込受理

URLアクセス+「承諾」（本登録）

本登録承諾確認メール

メールアドレスの仮登録

保険申込み

C-210-1803-21 （2/3）

あ ん し ん 既 存 住 宅 売 買 瑕 疵 保 険

不具合状況確認シート【共同住宅 xx検査プラン専用】

あんしん既存住宅売買瑕疵保険の申込にあたり、対象住宅の不具合状況について事前に確認した内容を、次の通り報告します。注１） 本紙を参考に現場検査員が現地で確認をいたしますので、正確にご申告いただくようお願いいたします。

注２） すべての保険対象部分に報告すべき不具合がない場合（☑チェック「なし」となる場合）は、本紙を提出する必要はありません。

保険契約 者

登録事業者番号

-

商 号

●すべての住宅

保険対象部分の不具合の有無を☑チェックし、「あり」の場合は不具合を確認した場所をご記入ください

確 認者	確 認 日	西暦	20		年		月		日
	担 当 者 名	署名または記名・捺印をしてください									印 （担当者印可）

保険対象部分		不具合の内容	不具合の有無		不具合を確認した場所
関 す構る造部に分	基礎	幅0.5mm以上のひび割れまたは深さ20mm以上の欠損	なし	あり
		鉄筋の露出	なし	あり
	外壁	著しいひび割れ、欠損、浮き、はらみまたはハク落	なし	あり
		金属の著しい錆びまたは化学的侵食	なし	あり
関雨す漏xx部に分	外壁	シーリング材の破断または欠損	なし	あり
		建具の周囲の隙間または建具の著しい開閉不良	なし	あり
	内壁・天井・小屋組	雨漏りの跡	なし	あり
	屋根	著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損またははがれ	なし	あり
		防水層の著しい劣化または水切り金物等の不具合	なし	あり

住宅情報	所 在 地	〒		－
		x x 名 称

●「xx・設備担保特約」を付帯する場合

保険対象部分となるxx・設備の有無を☑チェックし、「あり」の場合は上記と同様に不具合状況をご記入ください

保険対象部分
管給路排水	なし	あり	給水管・排水管
	なし	あり	給湯管
	なし	あり	汚水管
設給備排水	なし	あり	受水槽・高架水槽
	なし	あり	温水器
	なし	あり	ポンプ類
	なし	あり	ます
電気設備	なし	あり	受変電設備・ 開閉器盤・動力盤
	なし	あり	配線
	なし	あり	分電盤
	なし	あり	照明設備（※）
	なし	あり	ます（※）
設ガ備ス	なし	あり	ガス配管
	なし	あり	中継遮断弁

不具合の内容	不具合の有無		不具合を確認した場所
変形、損傷、著しいさび、腐食または接続不良	なし	あり
水漏れ、詰まり、逆流、あふれ、吐水時の赤水または排水時の水の滞留	なし	あり
変形、損傷、著しいさび、腐食、接続不良または作動不良	なし	あり
水漏れ、詰まり、吐水時の赤水、逆流またはあふれ	なし	あり
変形、損傷、著しいさび、腐食または接触不良	なし	あり
作動不良	なし	あり
作動不良	なし	あり
変形、損傷、著しいさび、腐食、接続不良または作動不良	なし	あり
ガス漏れ	なし	あり

※ 共用部分に設置された設備に限ります。

C-210-1803-21 （3/3）