【送付先】 〒170-0013 東京都豊島区東池袋3-21-14 NTT新池袋ビル4F
申込書へ必要事項の記載をもって、下記収集目的に関する同意とします。
・情報管理者 ： 株式会社エヌ・ティ・ティ エムイー ＩＴシステムビジネス部長
・収集目的 ： ①産廃上手シリーズの利用登録及び契約者様の確認を行うため。
②サービス利用料金の請求を行うため。
③トラブル発生時等における連絡を行うため。
④当社からの各種お知らせを送付するため。
・第３者提供 ： 当社は、当社と守秘義務契約を締結している自治体に対し、電子マニフェスト及び本システムの利用状況についての統計資料作成のため、ご契約者様の法人名、契約 区分（排出事業者、収集運搬会社、処分会社）、所在地、利用開始月、本システムのマニフェスト発行数についての情報を提供いたします。
なお、ご契約者様からの申出があった場合、当社は当該情報の自治体への提供をすみやかに停止するものとします。
産廃上手シリーズ 単独ご利用申込書 【収集運搬会社用】
(別紙2-1)
産廃上手利用規約に同意し、下記のとおり申し込みます。
【送付先】 ▇▇▇▇-▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇▇-▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
株式会社エヌ・ティ・ティ エムイー ＩＴシステムビジネス部
環境・ソリューション担当（産廃上手担当） 御中
TEL ▇▇-▇▇▇▇-▇▇▇▇ ＦＡＸ ▇▇-▇▇▇▇-▇▇▇▇
＜太線枠内の項目をご記入ください＞
1．お申込み
申込年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | サービス開始の希望日 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
2．ご契約者記入欄
ご契約者名 （ご契約法人名） | ﾌﾘｶﾞﾅ | ||||||||
名称 | |||||||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | 印 | ||||||||
代表者名 | |||||||||
ご住所 （所在地） | 〒 | ▇ ▇ 府 県 | （ﾋﾞﾙ、ﾏﾝｼｮﾝ名・ﾌﾛｱ、部屋番号も正確にご記入ください） | ||||||
TEL | （ | ） | － | FAX | （ | ） | － | ||
ご担当者名 | ご担当部署 | ||||||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||||
ご担当者名 | |||||||||
TEL | （ | ） | － | FAX | （ | ） | － | ||
3．請求内容明細書・請求書発送先
ご担当者名 □ご契約者の ご担当者名と同じ | ﾌﾘｶﾞﾅ | ||||||
名前 (部署名) (ご担当者名) ※個人の方で、契約者と請求書ご送付先が異なる場合はこちらに請求書ご送付先をご記入ください | |||||||
ご住所 | 〒 | ▇ ▇ 府 県 | （ﾋﾞﾙ、ﾏﾝｼｮﾝ名・ﾌﾛｱ、部屋番号も正確にご記入ください） | ||||
□ご契約者住所と同じ | |||||||
TEL | （ | ） | － | FAX | （ | ） － | |
会社名
ご住所
（所在地）
4．運用担当者記入欄
会社名 □ご契約法人名と同じ | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||
名称 | ||||||||
ご住所 □ご契約者住所と同じ | 〒 ▇ ▇ 府 県 | |||||||
事務担当者 | ご担当部署 ﾌﾘｶﾞﾅ ご担当者名 TEL | （ | ） | － | FAX | （ | ） | － |
□ご契約者の | ||||||||
ご担当者名と同じ | ||||||||
事務担当者
口座振替 ／ 請求書払い ／ 料金支払代行者を利用する
※選択するお支払い方法を○で囲んでください
※「口座振替」によるお支払いを希望された場合は、本申込書の他に「預金口座振替依頼書」の記入が必要となります。
※「料金支払代行者を利用する」を希望された場合は、本申込書の他に「料金支払代行者利用申込書」の記入が必要となります。
お支払方法
5．利用料金お支払い方法記入欄
6．支払いプラン ※お支払いプランを○で囲んでください。
① | 年一括払い | ② | 月払い |
7．運用形態区分記入欄
・運用形態区分についていずれかに○印をつけてください。
① スマートフォン（Android2.2以上）
② GPS
※スマートフォン及びＧＰＳはお客様でご用意してください。
① | スマートフォン(Android2.2以上) | ② | GPS | ③ | ①及び② |
8．処理業者許可番号記入欄 ・統一許可番号下６桁を
ご記入ください。
9．JWNET加入者番号
NTT-ME 処理欄 | 受付年月日 | 受付者 | ||
入力者 | サービス提供開始日 |
・既に加入されている方のみご記入ください。