Contract

認知症対応型共同生活介護契約書

以下、「利用者」といいます）と 有限会社アウトソー 以下、「事業者」といいます）は事業者が利用者に対して行う認知症対応型共同生活介護サービスについて、次のとおり契約します。

第 1 条（契約の目的）

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、認知症対応型共同生活介護サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）

１ この契約の契約期間は、平成   年   月   日から利用者の要介護認定の有効期間（１年間）満了日までとします。

２ 契約満了日の３０日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者と認定された場合、契約は更新されるものとします。

第３条（認知症対応型共同生活介護計画の策定）

事業者は、次に掲げる事項を計画作成担当者に行わせます。

① 利用者の心身の状況、利用者および代理人（あるいは家族）の希望、そのおかれている環境を踏まえて、利用者および代理人（あるいは家族）、および、介護従事者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的サービス内容を記載した計画を作成する

② 作成した計画について、利用者及びその代理人（あるいは家族）へ説明する

③ 定期的な計画書の見直し、および、利用者の状態の変化、さらに、介護認定の更新時等、必要に応じた計画の作成をする、

④ 同じく、作成した計画について、利用者及びその代理人（あるいは家族）へ説明する

第４条（認知症対応型共同生活介護サービスの内容）

１ 事業者は、認知症対応型共同生活介護計画に沿って、利用者に対して居室、食事、介護保険法令で定める必要な援助を提供します。

２ 事業者は、サービスの提供に当たり、利用者または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、車いすやベッドに胴や四肢を縛る、上肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、腰ベルトやＹ字型抑制帯をつける、介護衣（つなぎ）、介護ズボンを着せる、車いすテーブルをつける、ベッド柵を４本つける、居室の外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する等の方法による身体的拘束を行いません。

第５条（要介護認定の申請に係る援助）

１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請が円滑に行えるよう利用者を援助します。

２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。

第６条（サービス提供の記録）

１ 事業者は、サービスの終了時に、利用者から、あるいは、その代理人（あるいは家族）か書面によりサービス提供の確認を受けます。

２ 事業者は、認知症対応型共同生活介護の提供に関するケース記録等を作成し、契約終了後２年間保存します。

３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する２項のケース記録等を閲覧できます。

４ 利用者は、利用者に関する２項のケース記録等の複写物の交付を受けることができます。

第７条（料金）

１ 利用者は、サービスの対価として〔契約書別紙〕に定める料金を月ごとに合計額を支払います。

（内訳）

入居時には、家賃としてその月の利用日数を計算した金額

２ヶ月目からは、その月の１ヶ月分の家賃と、前月に利用したに日数分のサービス金額（家賃を除いた）との合計金額

２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を添付して、月末までに利用者に通知します。

３ 利用者は、当月の料金の合計を翌月５日までに（利用者の持参か銀行振り込みの方法で）支払います。

４ 事業者は、利用者から料金を受領したときは、利用者に対し領収書を発行します。

５ 振込み手数料は利用者負担

６ 入居当初のように利用日数が 1 ヶ月に満たない場合の負担金額は、1 ヶ月を 30 日として計算した日額に利用日数をかけた金額を利用者負担とします。

７ 外出などによって予め１日３食を利用しない申し出があった場合には食材費の減免します。

第８条（契約の終了）

１ 利用者は、事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解除できます。

２ 次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者に対して３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

① 利用者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由なく１カ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合

② 利用者が病院または診療所等に入院し、明らかに２カ月以内に退院できる見込みがない場合

③ または２カ月を経過しても退院できないことが明らかな場合

④ 利用者の暴言、暴力行為、および、他の利用者が不快に感じる行為が続いた、あるい

は、他の利用者に危害を及ぼす恐れがあるときであって、その代理人（あるいは家族）と相談して改善を図るものの、なお、改善が図れないと判断した場合

３ 利用者が要介護認定の更新で非該当または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。

（当面のあいだ、要支援は相談といたします）

４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が他の介護保険施設などへ入院、入所した場合

② 利用者が死亡若しくは被保険者資格を喪失した場合

③ 重要事項説明書７に規定する遵守事項の重大な違反であって、改善ができないと判断した場合

第９条（退所時の援助）

事業者は、契約が終了し利用者が退居する際には、利用者及びその家族の希望、利用者が退居後に置かれることになる環境等を勘案し、円滑な退居のために援助します。

第 10 条（秘密保持）

事業者及び事業に従事する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

プライバシーの保護に関して、別紙、[利用者の個人情報の取り扱いについての同意書]に署名をお願いします。

第 11 条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

第 12 条（連絡義務）

事業者は、利用者の健康状態が急変した場合等は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡する等必要な措置を講じます。

事業者は、利用者の所在が分からなくなった場合等は、前記と同じく連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに警察へ連絡する等必要な措置を講じます。

第 13 条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者からの相談・苦情等に対し、迅速に対応します。別紙、苦情相談規定。

第 1４条（緊急やむをえない場合の医療行為）

事業者は医師及び医師の指示を受けた看護師の行う行為のうち、医師及び看護師のいない場合において、ホーム長かリーダー他がやむをえないと判断した場合に限って、下記の行為を行うものとする。

① 皮膚への軟膏塗布（褥瘡の処置を除く）、皮膚への湿布の貼り付け、

② 点眼薬の点眼、

③ 一包化された内容薬の内服（舌下錠の使用も含む）、

④ 肛門からの坐薬挿入又は鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助すること

⑤ 爪そのものに異常がなく、爪の周囲の皮膚にも化膿や炎症がなく、かつ、糖尿病などの疾患に伴う専門的な管理が必要でない場合に、その爪を爪切りで切ること及び爪やすりでやすりがけすること。

⑥ 重度の歯周病などがない場合の日常的な口腔内の刷掃、清拭において、歯ブラシや綿棒又は巻きxxなどを用いて、歯、口腔粘膜、舌に付着している汚れを取り除き、清潔にすること。

⑦ 耳垢を除去すること。（耳垢塞栓の除去を除く）

⑧ 市販のディスボーザブルグルセリン浣腸器、あるいは、医師の診察によって、その利用者に処方されたディスボーザブルグルセリン浣腸器を用いて浣腸すること。

⑨ ３日以上排便がなく、薬の服用、腹圧をかける行為を続けても効果がない場合の、摘便行為

⑩ 喉を詰まらせた場合の吸引行為

第１５条（本契約に定めのない事項）

１ 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。

２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法の定めるところに使い、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

第１６条（裁判管轄）

利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 平成 年 月 日契約者氏名

事業者

〔事業者名〕 （事業所番号 ）住所 xxxxx区西新井７丁目１０番１４号

代表者名 有限会社アウトソー 印代表取締役 xx xx

利用者

住所

氏名 印

代理人（あるいはご家族）住所

氏名 印

x 約 書 別 紙

１ 担当責任者（計画作成担当者または管理者）氏名 xx xxx

２ サービスの内容

（１）設備

○ 建物の構造・面積 → 鉄筋コンクリート造 ２階建 ４２３．３４㎡

○ 居室（占有部分） → 個室／間取り・Ａタイプ４．６畳、収納庫付き

個室／間取り・Ｂタイプ５．３畳、収納庫付き

○ トイレ → 上下各３

○ その他 → 各室にエアコン設置

（２）サービス

○ 食事 朝、昼、夕

○ 入浴

○ 生活の相談

○ 健康管理

○ 金銭の管理

（３）行政手続の代行

年金等の手続き等の代行を行います。手続きに要する費用の実費は別途いただきます。

３ 料金

（１）基本分（介護報酬分）平成２２年度改定による試算

状態区分	１日当たりの自己負担額
要介護１	９２０円
要介護２	９３８円
要介護３	９５６円
要介護４	９７４円
要介護５	９９４円
初期加算	３２円
医療連携加算	４２円

初期加算は、入居してから３０日間まで

（２）家賃

１月当たり Ａタイプ ５９，０００円（１６室） Ｂタイプ ６７，０００円（２室）

（３）食材料費

１日当たり １，２００円

（４）光熱水費（月額）

共用分 円

居室分 円 合計 １４，５００円

（５）日常生活費

トイレットペーパー、洗濯洗剤、台所洗剤、台所消耗品、ゴミ袋掃除道具、手洗い消毒液、新聞、有線テレビ受信料、町会費等

９，０００円

（６）その他の料金

・ 利用者独自の備品使用料（医療器具他）

・ レクリエーション 交通費、材料費他実費相当

・ 行政手続き代行 交通費等実費相当

・ 紙おむつ代 材料費実費相当

・ 理美容代 実費相当

・ 通院に伴う付添い 職員人件費、交通費実費相当

・ 往診時医療費本人負担分実費、お薬代実費（立替え支払い分）

※外泊等により１日３食が不要の場合の食事は、（減免）となります。

４ 緊急時の対応

体調の変化、所在がわからない等の場合は、下記に連絡します。

緊急連絡先 氏 名 関係 住 所 電 話

５ 連携施設等

当ホームでは、下記の施設と連携しています。

① 医療法人社団 xxx x潤病院

診療科目：内科、外科、整形外科、胃腸科、脳神経科、皮膚科、泌尿器科、心療内科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科

住 所：xxxxx区xxx４―３―１ 電話：０３－３８５０－８７１１

② 医療法人社団 江友会 江北クリニック

診療科目 ：内科、外科、整形外科、小児科

住 所：xxxxx区江北６－３０－２０ 電話：０３－３８５４－３１２３

③ 医療法人社団 誠友会 誠友デンタルクリニック診療科目：歯科一般

住 所：xxxxx区扇３－２５－４ 電話：０３－３８５４－４６１８

⑤ 医療法人社団 慈生会 常楽診療所

診療科目：内科、外科、整形、リハビリ、放射線科、心療内科

住 所：xxxxx区xxx４－５－１１ 電話：０３－３８５０－８７２１

⑥ xx歯科医院

診療科目：歯科一般

住 所：xxxxx区西新井２－２６－１６ 電話：０３－５８３９－６４８０

⑦ xx歯科医院

診療科目：歯科一般

住 所：xxxxx区六月３－２－１３ 電話：０３－３８５９－０１２０

６ 相談・苦情対応

当ホームのサービスに関する利用者及び家族等からの苦情・要望・相談等は、下記により受け付けています。

・相談対応 じゃすみん西新井	電話	０３－６９０４－４４８１
足立区役所介護保険課	電話	０３－３８８０－５１１１
xxx国民健康保険団体連合会	電話	０３－６２３８－００１１
権利擁護センターあだち	電話	０３－５８１３－３５５１

・時 間 午前９時～午後５時（毎週日曜日・祭日は休み）

事業者

〔事業者名〕

（事業者番号

〔住 所〕

〔代表者名〕

有限会社アウトソー

１３９２１０００２８）

xxxxx区西新井７丁目１０番１４号xx xx

上記内容の説明を受け、了承しました。

平成

年

月

日

利用者氏名

印

代理人（あるいは家族）氏名

印