Contract

襄阳市工伤保险协议康复机构签约承诺书

我机构自愿承担工伤康复服务，申请成为工伤康复协议医疗机构，并对以下事项作出承诺：

1、承诺遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项规定。

2、承诺依据国家有关法律、法规为工伤康复职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。

3、承诺知晓申请工伤康复协议医疗机构的相关流程和要求，所提供的材料及证明材料真实完整。

4、承诺已按襄阳市工伤康复协议医疗机构条件比照本机构资质、科室、人员、设备、项目、管理及信息化建设情况，确认达到襄阳市工伤康复协议医疗机构条件。

5、承诺本机构自提出申请之日起前一年没有违法违规行为以及被卫生健康部门行政处罚或正在接受相关部门调查处理的情况，且未发生过重大、特大医疗安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

6、如签订服务协议，承诺严格按照工伤保险规定和协议要求，规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。

申请单位印章：

法定代表人签字：

年 月 日