Contract
申 述 書
受付日 平成 年 月 日完成希望日 平成 年 月 日
◎当役場は、受付も完成も予約制です。予約のお電話をお願いします。
ご希望の日時をお申出ください。
xx公証役場 電話：０９８５－２８－３０３８
※契約内容を読んで、該当する（ ） ○をしてください。 又は、 欄 記入してください。
○委任者（甲）
住所 職業
電話番号
氏名（自署・ふりがな）
○受任者（乙）
住所 職業
電話番号
氏名（自署・ふりがな）
委任者と受任者の関係
委任者の現在の状況と本契約をする至った事情
（例）高血圧のため月１回通院投薬中だが、その他は元気で何でも自分ですることができる。
受任者が現在委任者のため行っていること 等
第１ 委任契約
※現在のご本人の判断力は生活するの不自由ない状態での契約
１（契約の趣旨）
（１）甲は、乙対し、イ． （ ） 判断力はあっても将来入院や身体が不自由なったりした場合のため、又は、ロ．（ ）判断力はあるがすで
の理由で自分で行うことが難しいので、今後の自分の療養看護と財産の管理関する事務
（以下「委任事務」という。）を委任し、乙はこれを受任する。
２（任意後見契約との関係）
（１）この委任契約をした後、甲が精神上の障害よって物事を判断する能力が不十分なったときは、乙は、速やか家庭裁判所対し、任意後見監督人の選任の請求をしなければならない。
（２）この委任契約は、任意後見監督人が選任されて第２の任意後見契約が効力を生じると同時終了する。
３（ 委任継続の意思表示）
甲と乙とは、将来、この委任契約が継続していることを証明しなくてはならないときは、契約xx証書と直近の「任意後見登記事項証明書」を提出して、その時点で委任契約及び任意後見契約が継続しており、任意後見監督人が未登記であり任意後見契約が発効していないことを相手確認させて、委任契約の継続を証明する。
４ （ 委任事務の範囲）
（ １ ） 甲は、乙 、別紙［ この申述書末尾］ 代理権目録記載の委任事務を委任し、その事務処理のための代理権を与える。
（ ２ ） この委任事務は、特別の事情がない限り、甲が乙 事務処理をしてもらう必要がある場合 乙 通知すること より実行するものとする。
（ ３ ） 乙は、甲の身の回り 配慮し、適当な時期甲と面談し、xxxxその他日常生活援助者から甲の生活状況 ついて報告を求め、主治医その他医療関係者から甲の心身の状況ついて説明を受けることなどより、甲の生活状況や健康状態を把握するよう努めなければならない。
５（証書等の預託・引渡し等）
（１）甲は乙対し、本件委任事務処理のため必要と考えられる証書等を、適宜の時期引き渡す。
（２）乙は、前項の証書等の引渡しを受けたときは、甲対し、その明細及び保管
方法を記載した預り証を渡してこれを保管し、本件委任事務処理のため使用することができる。その都度預かる場合は、乙は、事務処理終了後、速やか甲又は甲が指定する者報告の上、証書等を返還する。
６（費用の負担）
（１）乙が本件委任事務を処理するため必要な費用は甲の負担とし、乙は、自らが管理している甲の財産からこれを支出することができる。
（ ２ ） 乙は、前項の費用 ついて、その支出 先立ち預託を受けることができる。
７ （ 報酬）
（ ） なしの場合・ 乙の本件委任事務処理は、無報酬とする。
（ ） ありの場合・以下のとおり
甲は乙 対し、本件委任事務処理 対する報酬として、各月末日限り、金 円を支払う。乙は、その管理する甲の財産からその支払を受けることができる。
８（ 報告） 任意 定めて良い
（ １ ） 乙は、（ 甲のため 継続的 働き始めたら、） ３ か月ごと 、甲 委任事務処理の状況ついて報告書を提出して報告する。
（ ２ ） 甲は、乙 対し、いつでも、事務処理状況 ついて報告を求めることができる。
９（ 契約の変更）
この契約の代理権の範囲を変更する契約は、xx証書 よってするものとする。
１０（ 契約の解除）
甲及び乙は、いつでも公証人の認証を受けた書面よって本委任契約を解除することができる。ただし、本委任契約の解除は、後記任意後見契約の解除とともなさなければならない。
１１（ 契約の終了）
本委任契約は、任意後見契約が発効した場合のほか、次の場合 終了する。
（ １） 甲又は乙が死亡又は破産手続開始決定を受けたとき
（ ２） 乙が後見等開始の審判を受けたとき
第２ 任意後見契約
※ ご本人が色々な書類を読んで判断するのが大変で任せたいと思ったり、判断力がいささか衰えてきた場合から発効することができます。
１（ 契約の趣旨）
甲は、乙 対し、平成 年 月 日、任意後見契約 関する法律 基き「精神上の障害 よって判断能力が不十分な状況」 なったときの甲の生活、療養看護及び財産の管理 関する事務（ 以下「後見事務」という。） を委任し、乙はこれを引き受ける。
２（ 契約の発効）
（ １） この任意後見契約は、任意後見監督人が選任されたときからその効力を生じる。
（ ２ ） 本契約の効力発生後の甲と乙との間の法律関係は、任意後見契約 関する法律及び本契約定めるもののほか、民法の規定従う。
３（ 後見事務の範囲）
甲は、乙 対し、別紙代理権目録記載の後見事務（ 以下「本件後見事務」という。） を委任し、その事務処理のための代理権を付与する。
４（ 身上配慮の責務）
乙は、本件後見事務を処理する 当たっては、甲の意思を尊重し、甲の身上配慮するものとし、事務処理のため適当な時期甲と面談し、ヘルパ ーその他日常生活援助者から甲の生活状況 ついて報告を求め、主治医その他医療関係者から甲の心身の状況ついて説明を受けることなどより、甲の生活状況や健康状態の把握努めるものとする。
５（ 証書等の保管等）
（ １） 乙は、甲から本件後見事務処理のため 別紙代理権目録記載の証書等の引渡しを受けたときは、甲対し、その明細及び保管方法を記載した預かり証を交付する。
（ ２ ） 乙は、本契約の効力発生後、甲以外の者が乙が預かるべき証書等を所持しているときは、その者からこれらの証書等の引渡しを受けて、自らこれを保管することができる。
（３） 乙は、本件後見事務を処理するため必要な範囲で前記の証書等を使用するほか、甲宛の郵便物その他の通信を受領し、後見事務関連すると思われるものを開封することができる。
６（費用の負担）
乙が本件後見事務を処理するため必要な費用は、甲の負担とする。乙は、その管理する甲の財産からこれを支出することができる。
７（ 報酬）
（ ） なしの場合
（ １）乙の本件後見事務処理は、無報酬とする。
（2）本件後見事務処理を無報酬とすることが、次の事由より不相当となったときは、甲及び乙は、任意後見監督人と協議して、報酬を定めることができる。
➀甲の生活状況又は健康状態の変化
➁経済情勢の変動
③その他無報酬であることが不相当なった場合
（ ３） 前項の場合、甲がその意思を表示することができない状況あるときは、乙は、任意後見監督人の書面よる同意を得てこれを変更することができる。
（４）前二項の変更契約は、xx証書よってしなければならない。
（ ）ありの場合・以下のとおり
（１）甲は、本契約の効力発生後、乙、本件後見事務処理対する報酬として、 毎月末日限り、金 円を支払う。乙は、その管理する甲の財産からその支払を受けることができる。
（２）前項の報酬額が次の事由より不相当となった場合は、甲及び乙は、任意後見監督人と協議して、これを変更することができる。
➀ 甲の生活状況又は健康状態の変化
➁ 経済情勢の変動
③ その他現行報酬額を不相当とする特段の事情の発生
（３）前項の場合、甲がその意思を表示することができない状況のときは、乙は、任意後見監督人の書面よる同意を得てこれを変更することができる。
（４）前二項の変更契約は、xx証書よってしなければならない。
８（報告） 任意 定めて良い（最長１２か月）
（１）xは、任意後見監督人 対し、 ６ か月ごと 、本件後見事務 関する次の事項ついて書面で報告する。
➀乙の管理する甲の財産の管理状況
➁甲を代理して取得又は処分した財産の内容、取得の時期・理由・相手方
③甲を代理して受領又は支払った金銭の状況
④甲の身上監護つき行った措置
⑤費用の支出及び支出した時期・理由・相手方
⑥報酬の定めがある場合の報酬の収受
（２）乙は、任意後見監督人の請求があるときは、いつでも速やかその求められた事項 つき報告しなければならない。
９（契約の解除）
（１）任意後見監督人が選任される前は、xxx乙は、いつでも公証人の認証を受けた書面よって、本契約を解除することができる。
（２）任意後見監督人が選任された後は、xxx乙は、正当な事由がある場合限り、家庭裁判所の許可を得て、本契約を解除することができる。
１０（契約の終了）
（１）本契約は、次の場合終了する。
➀甲又は乙が死亡又は破産手続開始決定を受けたとき
➁乙が後見開始の審判を受けたとき
③乙が任意後見人を解任されたとき
④xが任意後見監督人選任後、法定後見（後見・xx・補助）開始の審判を受けたとき
⑤本契約が解除されたとき
（ ２） 任意後見監督人が選任された後前項各号の事由が生じた場合、甲又は乙は、速やかその旨を任意後見監督人通知しなければならない。
（３）任意後見監督人選任後第１項各号の事由が生じた場合、甲又は乙は、速やか任意後見契約終了の登記を申請しなければならない。
１１（その他）
（ １）同意（承認）を要する旨の特約
（ ）なし （ ）あり・別紙目録を作成し添付すること
＜例＞不動産の処分関しては、「 」の書面よる同意を要する。
（ ２）財産目録（ ）なし（ ）あり・別紙目録を作成し添付すること
第３ 死後の事務委任 （ ）なし
（ ）あり・以下のとおり
報酬（ ）なし （ ）あり 円
１ 甲は乙対し、甲の死後の次の事項を委任する。
（１）（○）甲の生前発生した未払の債務を支払うこと
（２）（ ）入院保証金、入居一時金その他残債権を受領すること
（３）（ ）甲の葬儀、埋葬、永代供養関する事項
（４）（ ）相続財産管理人選任の申立
（５）（ ）行政官庁等への諸届
（行政官庁は届出者の身分の定めがありできない場合があります。）
２ 乙は、 相続財産の額を考慮し、 相当な額を前項（ ３ ） の費用及び乙の報酬（ 無報酬を除く。） として、甲の財産からあらかじめ受取ることができる。
３ その他頼みたいことがあれば下記入してください。
＜例＞賃借物件の明渡し、家財道具の処分
◎受付の際の必要書類
この申述書・代理権目録のほか
１
２
３
委任者及び受任者の印鑑登録証明書と住民票
各１通
委任者の戸籍謄本
１通
特 表記すべき不動産・通帳などがあり財産目録をつける場合は、
お尋ねください。
◎xx証書作成手数料 およそ 円
１１，０００円×契約行為数＋正謄本９，０００円位
１．委任契約
２．任意後見契約
３．死後の事務委任契約ほか 登記手数料１４００円
収入印紙代２６００円、切手代等５５０円程度などが必要です。
附録第２号様式 代理権目録 （ 日本公証人連合会案 準じる・選択可）
1 不動産、動産等すべての財産の保存、管理、変更及び処分関する事項
2 金融機関、証券会社及び郵便局とのすべての取引関する事項
3 保険契約（類似の共済契約等を含む） 関する事項
4 定期的な収入の受領、定期的な支出を要する費用支払関する事項
5 生活費の送金、生活必要な財産の取得関する事項及び物品の購入その他の日常生活関連取引（契約の変更、解除を含む） 関する事項
6 医療契約、入院契約、介護契約その他の福祉サービス利用契約、福祉関係施設入所契約関する事項
7 要介護認定の申請及び認定関する承認又は審査請求並び福祉関係の措置（施設入所措置を含む）の申請及び決定対する審査請求関する事項
8 シルバー資金融資制度、長期生活支援資金制度等の福祉関係融資制度
の利用 関する事項
9 登記済権利証(登記識別情報通知書）、印鑑、個人番号（マイナンバー）カード・住民基本台帳カード、各種カード、預貯金通帳、有価証券・その預り証、年金関係書類、健康保険証、介護保険証、重要な契約書類、その他重要書類の保管及び各事項処理必要な範囲内の使用関する事項
10 登記及び供託の申請、税務申告、各種証明書の請求関する事項 11 遺産分割協議、遺留分減殺請求、相続放棄、限定承認 関する事項 12 配偶者、子の法定後見開始の審判申立 関する事項
13 新たな任意後見契約の締結関する事項
14 以上の各事項関する行政機関等への申請、行政不服申立、紛争の処理（弁護士対する民訴法５５条２項の特別授権を含む訴訟行為の委任、xx証書の作成嘱託を含む。） 関する事項
15 復代理人の選任、事務代行者の指定関する事項
16 以上の各事項関連する一切の事項
下線付の8,11,12は、委任者の事情 応じて削除するもの