Contract
指定通所介護 仙寿苑デイサービスセンター |
当事業所は介護保険の指定を受けています。 |
事業所番号 ４０ ７ ７ １ ０ ０ ０ ３ ２号 |
当事業所はご利用者に対して指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１ ．事 業 者
（１）法人名 社会福祉法人 二丈福祉会
（ ２ ） 法人所在地 福岡県糸島市二丈xx２ ２ ９ １ 番地１
（３）電話番号 （ ０ ９ ２ ） ３２ ５ － ２ ３ １ ０
（ ４ ） 代表者氏名 理事長 xx xxx
（ ５ ） 設立年月日 平成１ 年１ ０月１ ３ 日
２．事業所の概要
（ １ ） 事業所の種類 指定通所介護事業所
平成１ １ 年１２ 月 １日指定
事業所番号 ４０７７１００３２号
※ 当事業所は特別養護老人ホーム仙寿苑に併設されています。
（ ２ ） 施設の目的
指定通所介護は、介護保険法令に従い、ご利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者に通所介護サービスを提供します。
（ ３ ） 施設の名称 仙寿苑デイサービスセンター
（ ４ ） 施設の所在地 福岡県糸島市二丈xx２ ２ ９ １番地１
（５）電話番号 （ ０ ９ ２ ） ３ ２５ － ２ ３ １ ０
（６） 管理者氏名 生活相談員 xx xx
（ ７ ） 当事業所の運営方針
(1) 多年にわたり社会の進展に寄与し、豊富な知識と経験を有する高齢者に自立した生活を営むことができるように運営を行います。
(2) 自立生活を支援する場として、ご利用者もご家族も職員も信頼で結びあい、優しさとふれあいを大切にする運営を行います。
(3) 地域に密着した事業所として、自由で明るい運営を行います。
（８）開設年月日 平成２ 年４ 月１０ 日
（ ９ ） 通常の事業の実施地域 糸島市
福岡市西区
（１０） 営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日～土曜日 |
営業時間 | 月曜日～ 土曜日 ８：３０～１ ７ ： ３０ |
サービス提供時間 | 月曜日～土曜日 ９：２０～１６： ３０ |
休業日 | １月１日～３日 日曜日 |
（ １ １ ） 利用定員 ３ ０ 人
３．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
【主な職員の配置状況】
※ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種 | 常勤換算 | 指定基準 |
1.管理者 | 1人 | 1人 |
2.生活相談員 | 1人 | 1人 |
3.介護支援専門員 | 0人 | 0人 |
4.看護職員 | 0.2人 | 1人 |
5.介護職員 | 4人 | 4人 |
6.機能訓練指導員 | 1.6人 | 1.5人 |
【主な職種の勤務体制】
職種 | 勤 務 体 制 |
1.管理者 | 勤務時間 ８ ： ３ ０～ １７ ： ３ ０ |
2.生活相談員 3.介護職員 | 勤務時間 ８ ： ３ ０～ １ ７ ： ３ ０ ☆ 原則として職員１ 名あたり利用者５名のお世話をします。 |
4.看護職員 | 勤務時間 ８ ： ３ ０ ～ １ ７ ： ３０ |
5.機能訓練指導員 | 勤務時間 ８ ： ３ ０～１ ７ ： ３ ０ |
４．施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、
（１）利用料金が介護保険から給付される場合 |
（２）利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合があります。 |
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（ 通常９割） が介護保険から給付されます。
【サービスの概要】
① 入 浴
・入浴又は清拭を行います。
・寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
② 排 泄
・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
③機能訓練
・機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送る為に必要な機能の回復、またはその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 送迎
・ご利用者の自宅まで安全に注意して送迎を行います。
⑤ 健康管理
・看護職員が、健康管理を行います。
【サービス利用料金（一日あたり）】
ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から 介護保険給付額を除いた金額（ 自己負担） をお支払い下さい。
（サービスの利用金額は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。）
※ 下記の加算につきましては、「居宅サービス計画」に基づき作成した「通所介護計画」により、ご利用者・ご家族などに説明を行い、同意を得たうえで行います。
□個別機能訓練加算
□栄養改善加算
□口腔機能向上加算
※利用料金は別表１のとおりとなります。
※ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要支援・要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（ 償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
【サービスの概要と利用料金】
①食事に係る費用（ おやつを含む）
ご利用者に提供する食事にかかる費用です。料金：一回あたり ５００円
行事等で外食する場合は実費になります。
② レクリエーション・クラブ活動
ご利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金： 材料費代等の実費をいただきます。
③ 複写物の交付
ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
一枚につき１ ０ 円
④ 日常生活上必要となる諸費用実費
日時用生活品の購入代金等ご利用者の日常生活に要する費用でご利用者に
負担していただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
紙パンツ代： １枚 （ 100円） 実費尿取りパット： １枚 （ 50円） 実費
※経済状況の著しい変化その他やむをえない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合は変更の内容と変更する事由について、
ご利用者・ご家族にご説明します。
（３）利用料金の支払い方法
前記（ １）料金・費用と（ ２）の①食費にかかる費用③クラブ活動にかかる材料費は、1か月分をまとめてお支払いください。 利用翌月の２ ０ 日までに現
金または郵便局口座振替にてお支払い下さい。
（２） の② ④⑤につきましては、当日、現金にてお支払いください。
（ ４）利用の中止、変更、追加
〇利用予定日の前に、ご利用者・ご家族の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更することができます。
この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。やむをえない場合は当日朝８ ： ０ ０までに申し出てください。
〇利用予定日に利用中止となっても取消し料は、お支払いいただく必要はありません。
〇サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりご利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご利用者に提示して協議します。
５．苦情の受付について
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。
電 | 話 | 092-325-2310 |
Ｆ | ＡＸ | 092-325-3062 |
●社会福祉法人 二丈福祉会（ 統括） 苦情解決責任者氏名： x xx
職名： 特別養護老人ホーム仙寿x xxx
（ 000-0000-0000）
●苦情受付窓口責任者
氏 職 | 名 名 | xx xxx | xx デイサービスセンター | 管理者 |
●苦情受付窓口 氏 | 名 | xx | xx | |
職 | 名 | 仙寿苑 | デイサービスセンター | 生活相談員 |
●受付時間 毎週月曜日～ 土曜日
９：００～１ ７ ： ０ ０
また、苦情受付ボックスを通所介護事務所前に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
糸島市役所 介護保険課 | 所在地 xxxxxx0丁目１－１ 電話番号 (000)000-0000 FAX番号 （092）321-1139 |
福岡市西区保健福祉センター | 所在地 福岡市西区内浜１丁目４の１電話番号 （092）000-0000 FAX番号 （092）881-5874 |
国民健康保険団体連合会 | 所在地 福岡市xx本町１３－４７ 電話番号 (000)000-0000 FAX番号 （ 092） 642-7857 |
福 岡 x x 営 適 正 化 委 員 会 （ 福岡県社会福祉協議会） | 所在地 xxxxxxxx0 xx0－７電話番号 (000)000-0000 FAX番号 （ 092） 584-3354 |
(３ ) 第三者委員
氏 名 | 電話番号 | 住 所 |
xx xxx | ０９２－３２ ６ － ５３ ５ ９ | 糸島市二丈xx５ ９８ ８ |
xx xx | ０９２－３２ ５ － ０３ ７ ６ | 糸島市二丈xx５ ３０ － ２ |
６．非常災害対策について
○当施設における防火管理者を選任し、別途定める『消防計画』『防災計画』に基づき、火災・震災・その他災害の予防及び人命の安全・並びに被害の 極限防止を図るための対応を行います。
また、年２回以上の避難訓練をご利用者参加のもと実施いたします。
○デイサービスご利用中に発生した災害については、一時的避難場所として対応できますが、基本的にご家族様へ引き渡しとなりますので予めご了承ください。
７．事故発生時の対応について
ご利用者の皆様が安心してご利用いただけるよう、通所サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに医療機関への必要な対処を行うとともに、ご利用者のご家族や市町村への連絡・説明を行います。
また、事故に関して社会福祉法人二丈福祉会が、法律上の賠償責任を負った場合において、加入保険の補償限度内での事故賠償を行います。
『事故対策委員会』を設け、事故の再発防止に努めます。
【重要事項説明書付属文書】
１．施設の概要
（ １ ） 建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造り二階建て
（２）建物の延べ床面積 １ ， ９ ６ ５㎡
（３）敷地面積 １ ０ ， ３ ８ １ ㎡
（４）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
『指定介護老人福祉施設』平成１ ２ 年３ 月２ ８ 日指定 介護保険事業所番号 4077100040号 定員 ５０ 名
『短期入所生活介護』 平成１ １ 年１ ２ 月１ 日指定介護保険事業所番号 4077100040号 定員 ４名
『居宅介護支援事業』 平成１１ 年８ 月１ 日指定介護保険事業所番号 4077100016号
『介護予防通所介護』 平成１８ 年４ 月１ 日指定
4077100032号
『介護予防短期入所生活介護』 平成１ ８ 年４ 月１ 日指定介護保険事業所番号 4077100040号
（ ５ ） 施設の周辺環境
玄界灘のすばらしい眺望と、連なる山々に抱かれ、恵まれた環境の中、しかも、二丈の中心地xxの市街地はすぐそばにあり、周辺には西日本短期大学の二丈キャンパスが隣接し、素晴らしい造園風景と夕暮れ時には、夕映えに輝く黄金の海がデイセンターから見渡せる場所です。
２．職員の配置状況
〈配置職員の職種〉
【管理者】 理事会の決定の方針に従い、業務運営の統括を行います。
【介護職員】ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
５ 名の利用者に対して１名の介護職員を配置しています。
【生活相談員】ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適時生活支援を行います。
【看護職員】主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
１ ． ２名の看護職員を配置しています。
【管理栄養士】 ご利用者の嗜好、身体状況に応じた栄養管理を行い、食事を提供いたします。
３．契約締結からサービスの流れ
（１）ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、
「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「通所介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
①当事業所の生活相談員に通所介護計画の原案作成やそのために | |||
必要な調査等の業務を担当させます。 | |||
↓ | |||
② 担当者は通所介護計画の | 原案につ | いて、ご利用者及びその | |
家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。 | |||
↓ | |||
③通所介護計画は、居宅サービ | ス計画 | （ ケアプラン）が変更された場合 | |
もしくはご利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要がある | |||
かどうかを確認し、変更の必要のある場合にはご利用者及びその家族 | |||
等と協議して、通所介護計画を変更します。 | |||
↓ | |||
④通所介護計画が変更された場 | 合に | は、ご利用者に対して書面を交付し | |
その内容を確認していただきます。 | |||
(２ )ご利用者に係る「居宅サービス計画（ ケアプラン） が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
① 要介護認定を受けている場合
〇居宅介護支援事業者の紹介等 | 必要な支援を行ないます。 |
〇通所介護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します | |
〇介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払い | |
いただきます。（ 償還払い） | |
↓ | |
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成 | |
↓ | |
○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに | |
基づき、ご利用者にサービスを提供します。 | |
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金 | |
（ 自己負担額） をお支払いいただきます。 | |
② 要介護認定を受けていない場合
○ 要介護認定の申請に必要な支援を行います
○ 通所介護計画を作成し、それに基づきご利用者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金を一旦全額お支払いいただきます。（償還払い）
（ 1） 要介護と認定された場合
↓
居宅サービス計画を作成していただきます
必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
↓
居宅サービス計画（ ケアプラン）の作成
↓
・作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を作成しそれに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
・介護保険対象サービスについては、介護保険給付費額を除いた料金（ 自己負担額） をお支払いいただきます。
（２） 要支援１ ・２と認定された場合
↓
ご利用者の希望に応じて、包括支援センターに於いて『介護予防ケアプラン』が作成されます。
（３） 自立と認定された場合
↓
契約は終了します。既に実施されたサービスの利用料金は、全額自己負担となります
４．サービス提供における事業者の義務
当事業所は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、ご利用者の生命、身体、生活環境等の安全・確保やプライバシーの保護などに配慮するなど、契約書第１０条第１１条に規定される義務を負います。当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。 |
② ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と |
連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。 |
③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご利用者に対して、定 |
期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。 |
④ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管するとと |
もに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。 |
⑤ご利用者へのサービス提供時において、ご利用者に病状の急変が生じた場 |
合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行なう等必要な処置 |
を講じます。 |
⑥事業者及びサービス従業者または従業員は、サービスを提供するにあたり |
知り得たご利用者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三 |
者に漏洩しません（ 守秘義務） |
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に |
ご利用者の心身等の情報を提供します。 |
また、ご利用者の円滑な退所のための援助を行なう際には、あらかじめ文 |
書にて、ご利用者の同意を得ます。 |
５．サービスの利用に関する留意事項
（１）施設・設備の使用上の注意
○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○ 故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、 設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者に自己負担により原状 に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ 当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（２）喫煙
ご利用中の喫煙はできません。
（３）サービス提供の中止
○悪天候（ 台風や積雪など）により、送迎時等において事故につながる危険性があると予測される場合にサービスの提供を中止する場合があります。
その場合は、事前にご利用者の皆様に連絡を行い承諾を得るようにいたします。
○感染症蔓延防止の為、インフルエンザやノロウイルス等の流行期に症状がある場合は早めに受診して頂き、診断が出た場合はその期間デイサービスのご利用を中止して頂ますので予めご了承ください。
（ ４ ）送迎
迎え時の送迎車が到着す前や、送り時ご自宅にお送りした後に起こったケガや事故に対しての責任は負いかねますので予めご了承ください。
（ ５ ）急病時の対応
○デイサービスご利用中に体調が悪くなり、病院受診が必要と看護師が判断した場合、ご家族に連絡し受診をして頂きます。
○また、緊急を要する場合は、救急車を要請し看護師が病院まで同行致します。
（ ６ ） 金銭の貸し借り・差入れ・贈与等
ご利用者同士の金銭の貸し借りはトラブルの原因になりますのでご遠慮ください。また、他ご利用者や職員への差入れ・贈物は一切お断りいたします。場合によっては返却させていただくこともありますのでご了承ください。
６．損害賠償について
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を勘案して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から６ か月間ですが、契約期間満了の２ 日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約はさらに６か月間同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事由に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご利用者が死亡した場合 |
②要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立・要支援１・要支援２と判定された場合。 ③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。 ④施設の減失や重大な破損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合。 ⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。 ⑥ご利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合。 ⑦事業者から契約解除を申し出た場合。 |
（１）ご利用者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効機関であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７ 日前までに解約届出書をご提出ください。
但し、以下の場合には、即時に契約を解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。 |
② 事業所の運営規程の変更に同意できない場合。 |
③ ご利用者が入院された場合。 |
④ ご利用者の「居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合。 |
⑤ 事業者もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サ |
ービスを実施しない場合。 |
⑥事業者もしくはサービス従業者が守秘義務に違反した場合。 |
⑦事業者もしくはサービス従業者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・ |
・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大 |
な事情が認められる場合。 |
⑧他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つけ |
る恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。 |
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、 |
故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがた |
い重大な事情を生じさせた場合。 |
②ご利用者による、サービス利用料金の支払いが３か月遅延し、相当期間を定 |
めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。 |
③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者もしくは |
他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を |
行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。 |
令和 年 月 日
指定通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
仙寿苑デイサービスセンター説明者職名
氏 名 ㊞
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏 | 名 | ㊞ |
代理人 住 | 所 | |
氏 | 名 | ㊞ |
（続柄 | ） |