Contract
指定管理者からの暴力団排除に関する連絡体制についての合意書
袖ケ浦市（以下「市長」という。）と木更津警察署長（以下「警察署長」という。）は地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第３項の規定による公の施設における指定管理者の管理から暴力団排除を徹底するため、相互の連携体制について、下記のとおり合意する。
記
１ 指定管理者の応募資格審査に関する情報提供
(1) 市長は、指定管理者候補者の選定に際して、指定管理者に応募した法人及びその他の団体並びにそれらの役員等（法人にあっては非常勤を含む役員及び経営に事実上参加している者。任意の団体にあっては、その代表者及び経営に事実上参加している者をいう。）が、次のいずれかの理由（以下「暴力団排除措置事由」という。）に該当するか否かについて、警察署長に対し、文書（別記様式第１号）により照会することができるものとする。
① 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。）以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定するものをいう。以下同じ。）又はそれらの利益となる活動を行なう団体であるとき。
② 役員等が暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定するものをいう。）若しくはこれに準じる者（以下「暴力団関係者」という。）であるとき、又は暴力団関係者が経営に実質的に関与しているとき。
③ 役員等が、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしているとき。
④ 役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
⑤ 役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
⑥ 役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしているとき。
(2) 警察署長は、前記(1)の文書による照会を受けた時は、当該事実について調査を行い、その結果を市長に対し、文書（別記様式第２号）により回答するものとする。
２ 指定管理者に関する情報提供
(1) 市長は、市の公の施設について指定管理者の指定を行ったときは、指定管理者及びその役員等に係る情報を警察署長に対し、文書（別記様式第３号）により速やかに通知するものとする。
(2) 警察署長は指定管理者及びその役員等が暴力団排除措置事由に該当することに関する情報を得た場合は市長に対し、文書（別記様式第２号） により速やかに通知するものとする。
(3) 市長は、指定管理者及びその役員等が、暴力団排除措置事由に該当するか否かについて警察署長に対し、文書（別記様式第１号）により照会することができるものとする。
(4) 前記１の(2)の規定は、前記(3)の場合にこれを準用する。
３ その他
(1) 市長及び警察署長は、情報の交換及び確認の事務処理を円滑に行なうため、必要に応じて協議を行い緊密な連携を図るものとする。
(2) この合意書に基づく情報交換等の内容については、指定管理者の応募資格審査及び指定管理者の監督業務以外に使用してはならない。
(3) この合意書に基づく情報交換等の内容については、市長及び警察署長はともに適切に管理しなければならない。
(4) 市長及び警察署長は、この合意書に基づき知り得た情報については、他に漏らしてはならない。
(5) この合意書を所管する担当部署は、xxx市総務部行政管理課及び木更津警察署刑事第二課とする。
(6) この合意書に定めのない事項又は疑義の生じた事項については、双方協議のうえ決定するものとする。
この合意書の成立を証するため、本書２通を作成し当事者は各１通を保有するものとする。
平成２３年７月４日
袖ケ浦市
市長 x x x
木更津警察署
署長 x x x x
別記
様式第１号
年 | 月 | 日 | 整理番号 | ||||||
指定管理者から暴力団排除に関する照会書 | |||||||||
指定管理者応募法人等又は 指定管理者 | 照 会 区 分 | １ ２ | 指定管理者応募法人等 指定管理者（指定期間： | ） | |||||
商 号 又 は 名 称 | |||||||||
所 在 地 | |||||||||
役 員 等 | 役 | 員 | 氏 | 名 | 生年月日 | ||||
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・ | ・ | ||||||||
・ | ・ | ||||||||
管理対象施設名 | |||||||||
照会事項 | 上記法人等及びその役員等は、次の暴力団排除措置事由のいずれかに該当するか否か 【指定管理者に係る暴力団排除措置事由】 ①暴力団又はそれらの利益となる活動を行なう団体であるとき。 ②役員等が暴力団員若しくはこれに準じる者であるとき、又は暴力団関係者が経営に実質的に関与しているとき。 ③役員等が、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、 又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者 を利用するなどしているとき。 ④役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、 又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しく は関与しているとき。 ⑤役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。 ⑥役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、 これを不当に利 用するなどしているとき。 | ||||||||
備 考 | |||||||||
上記のとおり照会します。木更津警察署長 様 | 袖ケ浦市長 | ||||||||
様式第２号
年 月 日 | 整理番号 | ||||
指定管理者から暴力団排除に関する回答書（通知書） | |||||
指定管理者応募法人等又は 指定管理者 | 照 会 区 分 | １ 指定管理者応募法人等 ２ 指定管理者（指定期間： | ） | ||
商 号 又 は 名 称 | |||||
所 在 地 | |||||
役 員 等 | 役 員 | 氏 名 | 生年月日 | ||
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管理対象施設名 | |||||
回答（通知） 事 項 | 上記法人等及びその役員等は、 １ 次の暴力団排除措置事由のいずれにも該当しない。 ２ 次の暴力団排除措置事由のうち（ ） に該当する。 【指定管理者に係る暴力団排除措置事由】 ①暴力団又はそれらの利益となる活動を行なう団体であるとき。 ②役員等が暴力団員若しくはこれに準じる者であるとき、又は暴力団関係者が経営に実質的に関与しているとき。 ③役員等が、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、 又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者 を利用するなどしているとき。 ④役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、 又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しく は関与しているとき。 ⑤役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。 ⑥役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、 これを不当に利 用するなどしているとき。 | ||||
備 考 | |||||
上記のとおり回答（通知）します。袖ケ浦市長 様 木更津警察署長 | |||||
様式第３号
年 月 日 | 整理番号 | ||||
指定管理者から暴力団排除に関する指定管理者指定情報通知書 | |||||
指定管理者 | 商 号 又 は 名 称 | ||||
所 在 地 | |||||
役 員 等 | 役 員 | 氏 名 | 生年月日 | ||
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管理対象施設名 | |||||
x x 日 | |||||
x x 期 間 | |||||
申 請 区 分 | １ 単独申請 ２ グループ申請（ａ代表団体・ｂ構成団体） ［グループの名称： ］ | ||||
備 考 | |||||
上記のとおり指定管理者指定情報を通知します。木更津警察署長 様 袖ケ浦市長 | |||||