・電話番号 ０７４２－３５－１３１３㈹ FAX 番号０７４２－３５－１３１１

介護老人保健施設 ロイヤルフェニックス

短期入所療養介護(介護予防短期入所療養介護)利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設ロイヤルフェニックス（以下「当施設」という。）は、要介護状態

（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という｡）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのち、平成２４年４月１日以降から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

（利用者からの解除）

第３条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡

（当施設からの解除）

第４条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合

② 利用者の居宅介護サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合

（利用料金）

第５条 利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）

第６条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）

第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により専門的な医学的対応が必要と認める場合、協力医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 11 条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができます。苦情・相談対応窓口

ロイヤルフェニックス：０７４２－３５－１３１３(代)奈良市介護福祉課給付係：０７４２－３４－１１１１

奈良県国民健康保険団体連合会：０７４４－２９－８８２６

（賠償責任）

第 12 条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

１．施設の概要

（１）施設の名称等

介護老人保健施設ロイヤルフェニックスのご案内

（平成２４年４月１日現在）

・施設名 介護老人保健施設 ロイヤルフェニックス

・開設年月日 平成９年５月１日

・所在地 xxxxxxxxx00－0

・電話番号 ０７４２－３５－１３１３㈹ FAX 番号０７４２－３５－１３１１

・施設長名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（2950180105 号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設ロイヤルフェニックスの運営方針］

①当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下における機能訓練、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。

②当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。

③当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的なサービス提供をうけることができるように努める。

④当施設では明るく家庭的な雰囲気の中で、利用者が「よろこんで」「やすらかに」過ごすことができるようサービス提供に努める。

⑤サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又は家族に対して療養上

必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努める。

（３）施設の職員体制

	x x	非常勤	夜 間
・医 師	１	１
・看護職員	９	６	１

・薬剤師 １

・介護職員	３６	９	４
・支援相談員	２
・理学療法士	３
・作業療法士	２
・言語聴覚士	１
・管理栄養士	１
・介護支援専門員	１
・事務職員	３
・その他		２

（４）入所定員等 ・定員１００名

・療養室 個室：１０室、２人室：１９室、４人室：１３室

（５）通所定員 ・６０名

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案

③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案

④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 ７時３０分～

昼食 １２時００分～夕食 １８時００分～

⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑥ 医学的管理・看護

⑦ 介護（退所時の支援も行います） リハビリテーション

⑨ 相談援助サービス

⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑪ 理美容サービス（原則月２回実施します。）

⑫ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名 称：医療法人xx会 西の京病院

・住 所：xxxxxx000－0

◇緊急時の連絡先

緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用にあたっての留意事項

・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

・面会時間は、月曜日～土曜日までは午前９時～午後７時までとします。日・祝日は 午前９時～午後６時までとします。

・消灯時間は、午後９時とします。

・外出及び外泊は、所定の手続きにより外出・外泊先、用件、施設へ帰着する予定日時などを届けなければなりません。

・外泊時等の施設外の受診は、当施設へ連絡の上、受診しなければなりません。

・飲酒・喫煙は施設内厳禁とします。

・火気の取り扱いは、指定した場所以外の取り扱いは厳禁とします。

・他利用者への迷惑行為は厳禁とします。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓完備

・防災訓練 年２回以上実施

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。

ご要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。連絡先：ロイヤルフェニックス ０７４２－３５－１３１３(代)

奈良市介護福祉課給付係 ０７４２－３４－１１１１奈良県国民健康保険団体連合会 ０７４４－２９－８８２６

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求下さい。

＜別紙２＞

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について

（平成２４年４月１日現在）

１．介護保険被保険者証の確認

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上、および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．利用料金

（１）短期入所療養介護の基本料金

①短期入所療養介護費（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です)

＊多床室（２人室以上）	＊個室
・要介護１ ９２９円	・要介護１８５０円
・要介護２ ９７９円	・要介護２ ８９９円
・要介護３ １０４５円	・要介護３ ９６５円
・要介護４ １１００円	・要介護４ １０１９円
・要介護５ １１５６円	・要介護５ １０７４円

※上記金額には、サービス提供体制強化加算１２円、リハビリ機能強化加算３１円、夜勤職員配置加算２５円が含まれています。

②その他加算、送迎加算(片道につき)１９１円、療養食加算２３円等があります。

（２）介護予防短期入所療養介護の基本料金

①予防短期入所療養介護費（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は一日あたりの自己負担分です）

・要支援１ ７０６円（多床室） ６６９円（個室）

・要支援２ ８６７円（多床室）８１５円（個室）

※上記金額には、サービス提供体制強化加算１２円、リハビリ機能強化加算３１円、夜勤職員配置加算２５円が含まれています。

＊その他加算、送迎加算（片道につき）１９１円、療養食加算２３円等があります。

（３）その他の料金

① 食費／１日 ・朝食 ４００円 ・昼食 ７５０円 ・夕食 ７３０円＊

（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）

② 滞在費（療養室の利用費）／１日＊

・従来型個室 １，６４０円

・多床室 ５００円

（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）

＊上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から

３段階まで）の利用者の自己負担額については、別添資料（利用者負担説明書）をご覧ください。

③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日

個室５，２５０円 ・２人室（A）２，６２５円 ・２人室（B)２，１００円

（個室、２人室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。）

④ 理美容代 実費（散髪２，０００円。別途資料をご覧ください。）

⑤ その他（日用品費、教養娯楽費等）は、別途資料（利用者負担説明書）をご覧ください。

（３）支払い方法

退所日に請求書を発行しますのでお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

口座振替（自動引落しサービス）をご利用いただけます。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

（平成２４年４月１日現在）

介護老人保健施設ロイヤルフェニックスでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

１．当施設が利用者等に提供する介護サービス

２．介護保険事務

３．介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

（ア）入退所等の管理

（イ）会計・経理

（ウ）事故等の報告

（エ）当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

４．当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

（オ）利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

（カ）利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

（キ）検体検査業務の委託その他の業務委託

（ク）家族等への心身の状況説明

５．介護保険事務のうち

（ケ）保険事務の委託

（コ）審査支払機関へのレセプトの提出

（サ）審査支払機関又は保険者からの照会への回答

６．損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

７．当施設の管理運営業務のうち

（シ）医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

（ス）当施設において行われる学生の実習への協力

（セ）当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

８．当施設の管理運営業務のうち

（ソ）外部監査機関への情報提供

個人情報保護方針（プライバシーポリシー）

当施設は信頼の介護に向けて、利用者様に良い介護を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「利用者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当施設では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

1. 個人情報の収集について

当施設が利用者様の個人情報を収集する場合、診療・看護および利用者様の介護にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ウエブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2. 個人情報の利用および提供について

当施設は、利用者様の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

◎ 利用者様の了解を得た場合

◎ 個人を識別あるいは特定できない状態に加工(Ⅰ)して利用する場合

◎ 法令等により提供を要求された場合

当施設は、法令の定める場合等を除き、利用者様の許可なく、その情報を第 3 者(Ⅱ)に提供いたしません。

3. 個人情報の適正管理について

当施設は、利用者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、利用者様の個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は利用者様の個人情報への不正アクセスを防止することに努めます。

4. 個人情報の確認・修正等について

当施設は、利用者様の個人情報について利用者様が開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当施設の｢利用者情報の提供等に関する指針｣に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

5. 問い合わせの窓口

当施設の個人情報保護方針に関してのご質問や利用者様の個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。窓口：１Ｆ事務室 ０７４２－３５－１３１３(代）

6. 法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善

当施設は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の

各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

Ⅰ単に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法をもってしても情報主体を特定できない状態にされていること。

Ⅱ第 3 者とは、情報主体および受領者(事業者)以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または情報主体によりその個人情報の利用の同意を得られていない団体または個人をさす。

※この方針は、利用者様のみならず、当施設の職員および当施設と関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取扱います。

介護老人保健施設 ロイヤルフェニックス

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書

介護老人保健施設ロイヤルフェニックスを入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款及び別紙１、別紙２、別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

平成年月日

＜利用者＞住 所

氏 名 印

＜扶養者(保証人)＞

氏 名 印

介護老人保健施設 ロイヤルフェニックス施設長 xx xx x

【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の交付先】

氏 名	（続柄 ）
住 所	〒
電話番号

【本約款第９条３項緊急時の連絡先】

氏 名	（続柄 ）
住 所	〒

電話番号

氏 名	（続柄 ）
住 所	〒
電話番号