株式会社 KOJIKA
指定居宅介護支援利用契約書重要事項説明書
個人情報使用同意書
株式会社 KOJIKA
こじかケアマネステーション
（以下「契約者」という。）と、株式会社KOJIKAこじかケアマネステーション（以下、「事業者」という。）は、居宅介護支援の利用に関して次の通り契約を結びます。
第1条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とし て、居宅介護支援を提供します。
第2条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護・要支援認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の７日前までに契約者から文章による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第3条（居宅サービス計画の決定）
１ 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業所等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適切に契約者又は家族等に対して提供して、契約者または代理人へサービスの選択を求めるものとします。
３ 介護支援専門員は、契約者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、契約者及びその家族等の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
４ 介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれている状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
５ 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅 サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
第4条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）
事業所は、居宅サービス計画作成度においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。
１ 契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業所等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
２ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
３ 契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
４ 介護保険制度上、福祉用具貸与及び、訪問介護等の回数制限等においては、契約者の自立支援・重度化防止や地域資源の活用等の観点から、必要に応じて保険者が確認し、居宅サービス計画へ反映させ提供することとします。
第5条（居宅サービス計画の変更）
契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
第6条（介護保険施設への紹介）
事業者は、契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は契約者が介護保険施設への入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。
第7条（医療と介護の連携・強化）
１ 介護支援専門員は居宅介護支援の提供の開始された、契約者に対して、入院時に担当介護支援専門員の名前等を入院先医療機関に提供するように依頼します。
２ 介護支援専門員は、契約者が医療サービスの提供を希望している場合等は、契約者の同意を得て主治の医者の意見を求め、主治医等に対して、居宅サービス計画書の交付を行います。
３ 介護支援専門員は訪問介護事業所等から伝達された契約者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員自身が把握した契約者の状況等について、介護支援専門員から主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行う。
第8条（介護支援専門員の交替等）
１ 事業者は、必要に応じ、介護支援専門員の交替をすることができます。但し、その場合には契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
２ 契約者は、事業者が任命した介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。
第9条（サービス利用料金の支払い）
１ 事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は契約者の自己負担はありません。
但し、契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。
２ 前項の他、契約者、通常の事業の実施地域以外の地域の居宅への訪問を受けて居宅介護支援の提供を得る場合は、交通費実費額を事業者に支払うものとします。
第10条（利用料金の変更）
第9条第1項に定めるサービス利用料金について、介護給付体系の変更があった場合事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
第11条（事業者の記録作成・交付の義務）
１ 事業者は、契約者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から5年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又は複写物を交付するものとします。
２ 事業所は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他契約者からの申し出があった場合には契約者に対し、直近の居宅サービス計画書及びその実施状況に関する書類を交付します。
第12条（守秘義務等）
１ 事業所、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。その守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
２ 前項にかかわらず、契約者に係るサービス担当者会議での利用など正当な利用がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文章により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いる事ができるものとします。
第13条（感染症の発症及び蔓延など、災害・緊急時・事故発生時の対応）
事業者は、感染症の発生及び蔓延など、災害・緊急時及び事故発生時には、下記のとおり誠意を持って対応・処理するものとします。
１ 緊急時の対応
事業者は、居宅介護支援サービスの提供を行っているときに、契約者に急変が生じた場合又はその他必要な場合は、速やかに主治医に連絡を取るなど必要な処置・対応を講じます。
２ 事故発生時の対応
・事業者は、居宅介護支援サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに契約者の家族又は市町村に連絡を行うとともに、必要な処置・対応を講じるものとします。
・事業者は、前記の事故の状況及び事故に際して取った処置について記録するものとしま
す。
３ 感染症の発生及び蔓延など、災害時の対応
・感染症や災害が発生した場合であっても契約者に必要なサービスが安定的・継続的に提供される体制確保のため（業務維持計画・BCP）計画の策定や研修、訓練の実施や必要に応じて計画の見直しをします。
・感染症予防・蔓延防止のための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催しその結果について職員などに周知徹底を図ります。
・事業所における感染症の予防・蔓延予防の為の指針を整備します。
・職員等に対し、感染症の予防・蔓延防止の為の研修・訓練を定期的に実施します。
第14条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づき居宅介護支援の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第12条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じる事ができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第15条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第16条から第18条に基づき本契約が解約又は介助された場合
第16条（契約者からの中途解約）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。その場合には、契約者は契約終了を希望する日の7日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することができます。
第17条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合に、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援の実施をしない場合
二 事業者もしくは介護支援専門員が第12条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくは介護支援専門員が故意に又は過失により契約者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を維持しがたい重大な事情が認められた場合
第18条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合は本契約を解除することができます。 一 居宅介護支援の実施に際し、契約者がその心身の状況及び病歴等の重要事項について
故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重
要な事情を生じた場合
二 契約者が故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
三 契約者が、セクシャルハラスメント・パワーハラスメント・モラルハラスメントにより事業者もしくは介護支援専門員の就業環境が害された場合
第19条（契約の一時中断）
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に一時中断します。
契約者が医療施設に入院したとき、契約を一時中断します。なお、退院するまでに契約者か
ら解約の通知がない場合は、この契約は退院後も継続します。
第20条（代理人の選任）
契約者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、
契約者の家族等を予め代理人とすることを定めることに同意します。
第21条（苦情処理）
事業者は、その提案した居宅介護支援に関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け
付ける窓口を設定して適切な対応するものとします。
第22条（協議事項）
本契約に定められている事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法、その他
諸法令の定めるところに従い契約者と誠意をもって協議するものとします。
要
事
項
説
書
x x
当事業所は介護保険の指定を受けています。（xx市指定 第 4691500328 号）
指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてくださ い。
居宅介護支援とは
契約者が居宅での介護サービスやその他の保険医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう次のサービスを実施します。
・契約者の心身の状況やそのご家族などの希望を伺い、必要性に応じた「ケアプラン
（居宅サービス計画書）」を作成します。
・契約者の「ケアプラン（居宅サービス計画書）」に基づくサービス等の提供が確保されるよう、契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業所等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・必要に応じて事業所と契約者の双方の同意に基づき、「ケアプラン（居宅サービス計画書）」を変更します。
１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事業者名称 | 株式会社 KOJIKA |
代表者氏名 | 代表取締役 xx x |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） | xxxxxxxx0000xx0-0X 電話 000-000-0000 FAX 000-000-0000 |
法人設立年月日 | 2006年8月23日 |
２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について
（1） 事業所の所在地等
事業所名称 | こじかケアマネステーション |
介護保険指定事業所番号 | ４６９１５００３２８ |
事業所所在地 | xxxxxxxx0000xx0-0X |
連絡先 相談担当者名 | 電話 000-000-0000 FAX 000-000-0000 xx介護支援専門員 xx xx |
事業所の通常の事業の実施地域 | xx市・いちきxxx市・旧松元町 |
（2） 事業の目的及び運営の方針
事業の目的 | 指定居宅介護支援事業の適切な運営を確保するために必要な人員及び管理運営に関する事項定め、指定居宅介護支援の円滑な運営管理を図るとともに、要介護状態の契約者の意思及び人格を尊重し、契約者の立場に立った適切な指定居宅介護支援の提供を確保すること を目的とする。 |
運営の方針 | １当事業所は、契約者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、その契約者が可能な限りその居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう契約者の立場にたった援助を行う。 ２ 事業の実施にあたっては、契約者の意思及び人格を尊重し、契約者の選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービス が、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう中立xxな立場でサービス調整を行う。 ３ 事業の実施にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町 村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、指定居宅サービス等事業者、介護保険施設、指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。 ４ 当事業所は、契約者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業員に対し、研修を実施する等の措置を講じる。 ５ 当事業所は介護保険等関連事業その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行い、提供するサービスの質の向上に努める。 |
（3） 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日から金曜日までとする。（国民の祝祭日及び年末年始（12/31から1/3）までは除く。） ただし、利用者の状況により、必要があれば訪問します。 |
営業時間 | 午前8時30分から午後5時30分までとする。 ※緊急時連絡などについては電話転送により24時間対応とします。 |
管理者 | xx xx |
職 | 常勤 | 非常勤 | 職務内容 | 資格 |
管理者 | １名（x x） | 職員管理・居宅介護支援 | xx介護支援専門員 | |
介護支援専門員 | １名以上 | 居宅介護支援 | 介護支援専門員 | |
事務職員 | １名以上 | 事務（訪問看護ステーションと兼務） |
（4） 当事業所が提供するサービスと利用料及びその他の費用について
当事業所が提供するサービスについては、介護保険から全額給付されているため自己負担はありません。ただし、契約者の介護保険料の滞納により、事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受理できない場合には、サービス利用料金の全額負担を一旦お支払いいただく場合があります。
区分・要介護度 | 基本単位 | 利用料 | ||
居宅介護支援費（１） | 介護支援専門員1人当りの利用者の数が45人未満の場合 | 要介護1・2 | 1,086 | 10,860円 |
要介護3・4・5 | 1,411 | 14,110円 | ||
加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 | 基本単位 | 利用料 | 算定回数等 | |
初回加算 | 300 | 3,000円 | 1月につき | |
入院時情報連携加算（ Ⅰ） | 250 | 2,500円 | 利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、必要な情報提供を行った場合 （1月につき） | |
入院時情報連携加算（ Ⅱ） | 200 | 2,000円 | 利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、必要な情報提供を行った場合 （1月につき） | |
退院・退所加算（Ⅰ）イ | 450 | 4,500円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により1回受けた場合（入院又は入所期間中1回を限度） | |
退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 600 | 6,000円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンスにより1回受けた場合 （入院又は入所期間中1回を限度） | |
退院・退所加算（Ⅱ）イ | 600 | 6,000円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により2回以上受け場合（入院又は入所期間中1回を限度） | |
病院職員等から必要な情報の提供をカンファレ | ||||
退院・退所加算（Ⅱ） ロ | 750 | 7,500円 | ンス以外の方法により2回受けた（内1回はカン ファレンスによる）場合 | |
（入院又は入所期間中1回を限度） | ||||
病院職員等から必要な情報の提供をカンファレ | ||||
退院・退所加算（Ⅲ） | 900 | 9,000円 | ンス以外の方法により3回以上受けた（内1回は カンファレンスによる）場合 | |
（入院又は入所期間中1回を限度） | ||||
利用者が病院等において医師の診察を受ける際 | ||||
に同席し、医師等に対して必要な情報提供を行 | ||||
通院時情報連携加算 | 50 | 500円 | い、医師等から情報提供を受けた上で、居宅 | |
サービス計画に記録した場合 | ||||
(1月につき1回を限度) | ||||
緊急時等居宅カンファレンス加算 | 200 | 2,000円 | 1月につき（2回を限度） | |
ターミナルケアマネジメント加算 | 400 | 4,000円 | １月につき |
１ 居宅介護支援業務の実施
1 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
2 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、契約者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
3 指定居宅介護支援の利用の開始に際し、契約者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
2 居宅サービス計画の作成について
1 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
1 契約者の居宅への訪問、契約者及びその家族に面接により契約者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
2 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を契約者またはその家族に提供します。
3 介護支援専門員は、契約者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
4 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、契約者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
2 介護支援専門員は、契約者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、契約者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
3 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の契約者のサービス選択に資する内容を契約者またはその家族に対して説明します。
1 介護支援専門員は、契約者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、サービス担当者会議を開催し原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料金等について、改めて利用者の同意を確認し、同意を得た上で決定するとものとし、居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス事業者に居宅サービス計画を交付します。（居宅サービス計画の変更・更新時も含みます。）
2 契約者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
3 サービス実施状況の把握、評価について
1 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
2 上記の把握に当たっては、契約者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、契約者の居宅を訪問し、契約者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
3 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、契約者の状態を定期的に評価します。
4 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または契約者が介護保険施設への入所を希望する場合には、事業者は契約者に介護保険施設に関する情報を提供します。
4 居宅サービス計画の変更について
事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
5 給付管理について
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
6 要介護認定等の協力について
1 事業者は、契約者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
2 事業者は、契約者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
7 居宅サービス計画等の情報提供について
契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、契約者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、契約者の申し出により居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。
３ その他の費用について
契約者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
自動車を使用した場合の交通費は、一律250円とします。
４ 虐待防止のための取り組みについて
事業者は、契約者等の人権の擁護、虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じています。
（１）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果については介護支援専門員に周知します。
（２）虐待の防止のための指針を整備しています。
（３）介護支援専門員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施しています。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を定めています。
５ 個人情報保護法の順守について（第12条）
事業者及び従業員は業務上知り得た契約者又はその家族等の個人情報について、「個人情報保護法」を遵守するとともに、知り得た個人情報の取扱いには、細心の注意を払うものとしま す。また、退職後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。契約者に係る個人情報の取り扱いについては、その情報の用いられ方の事前の同意を得た上で、利用者の個人情報を用いることができるものとします。
６ 感染症の発生及び蔓延など、災害・緊急時の対応（第13条）
（１）緊急時の対応
事業所は、居宅介護支援サービスの提供を行っている時に契約者に急変が生じた場合又はその他の必要な場合は、速やかに主治医に連絡を取るなど必要な処置・対応を講じます。
（２）事故発生時の対応
① 事業所は、居宅介護支援サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに契約者の家族又は市町村に連絡を行なうとともに必要な処置、対応を講じま す。
② 事業所は、前記の事故の状況及び事故に際して取った処置を記録するものとしま
す
（5） 感染症の発生及び蔓延など、災害時の対応
1 感染症や災害が発生した場合にあっても利用者に必要なサービスが安定的に・継続的に提供される体制確保のため（業務継続計画・BCP）計画の策定や研修・訓練の実施を必要に応じて計画を見直しをする。
2 感染症の予防・蔓延防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月1回以上は開催しその結果について職員などに周知徹底を図る。
3 事業所における感染症の予防・蔓延防止の為の指針を整備する。
4 職員等に対し、感染症の予防・蔓延防止の為の研修・訓練を定期的に実施する。
７ 損害賠償について（第14条）
事業所の責任により契約者に生じた損害については、事業所は速やかにその損害を賠償致します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償を減ずる場合があります。
８ サービス提供における事業者の義務（第11・12条）
当事業所では、契約者に対してサービスを提供するにあたって、次の事を守ります。
（１）契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から5年間保管するとともに、契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
（２）契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他契約者からの申し出があった場合は、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
（３）事業者、介護支援専門員または従業者は、居宅介護支援を提供するうえで知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
（４）ハラスメントによって職員の就業環境が害されることを防止するための方針を明確化し必要な措置を講じる。
（５）高齢者虐待防止に向けて、委員会の開催や指針を整備する。
９ 苦情の受付について（第22条）
(1) 苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受付けます。
〇苦情受付窓口
株式会社KOJIKA こじかケアマネステーション 管理者電話 000-000-0000
〇受付時間
午前8時30分～午後5時まで
(2) 行政機関、その他苦情相談窓口
xx市役所 | 介護保険課 | 所 在 地電話番号 | xxxxxxxxxxx000xx 099-272-0505 |
xx市地域包括支援センター | 所 在 地電話番号 | xxxxxxxxxxx000xx 099-248-9423 | |
いちきxxx市包括支援センター | 所 在 地電話番号 | いちきxxx市xxx133-1 0666-33-5644 | |
鹿児島市長寿あんしん相談センターxx | 所 在 地電話番号 | xxxxxxxx0000xx 099-278-7131 | |
鹿児島県国民健康保険団体連合会 | 所 在 地電話番号 | xxxxxxxx0-0 099-213-5122 | |
鹿児島県社会福祉協議会 （運営適正化委員会） | 所 在 地 xxxxxxxx0-0電話番号 000-000-0000 |
10 サービス利用をやめる場合（契約の終了について）（第15・16・17・18条）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の2日前までに契約者からの契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以降も同様となります。（契約書第2条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約を終了します。（第15条）
・契約者が死亡した場合
・要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
・契約者が介護保険施設に入所した場合
・事業所が解散した場合、倒産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
・当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
・契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください）
・事業所から契約解除を申し出た場合（詳細は以下を参照ください）
（１）契約者からの解約・契約解除の申し出（第15・16・17条）
契約の有効期間であっても契約者から利用契約を解約することがxxxx。その場合には、契約終了を希望する日の7日前までに解約を申し出てください。
ただし、以下の場合は即時に契約を解約・解除することがxxxx。
・事業所が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
・事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
・事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合
・事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められた場合
（2） 事業所からの契約解除の申し出（第18条）
以下の事項に該当する場合は、本契約を解除させていただくこともあります。
・契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重要な事情が生じた場合
・契約者が、故意に又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
・契約者がセクシャルハラスメント・パワーハラスメント・モラルハラスメントにより職員の就業環境を害した場合
11 代理人の選任について
利用期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて利用者の家
族
等をあらかじめ代理人として選任していただきます。
12身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び契約者または契約者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 記録の整備
指定居宅介護支援事業者は、契約者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
個人情報使用同意書
私（契約者及び家族）は下記の記載内容で、事業所が個人情報を必要最低限の範囲内で使用、提供することに同意します。
１，事業所
住所 xxxxxxxxxxxx0000xx0 0X株式会社KOJIKA こじかケアマネステーション
２，使用する目的
・介護保険サービスを円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議に必要となる場
合
・介護支援専門員と介護サービス事業者との連絡調整及びサービス事業者間の連絡調整に必要となる場合
・サービス提供困難時の事業者間の連絡、照会等の場合
・契約者の病状の急変が生じた場合の主治医などへの連絡の場合
・契約者の心身の状況などを家族に説明する場合
・介護保険事務に関する情報提供の場合
３，利用期間
契約締結日から契約終了日までの間とする
４，利用条件
個人情報の提供には２に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係
者以外に決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。
事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
契約締結日・重要事項説明・個人情報使用同意年月日
令和 年 月 日
指定居宅介護支援サービスの提供の開始にあたり、契約者に対して本書面に基づき重要事
項説明、個人情報使用同意書の説明を行いました。
事業者 | 事業所名 説明者氏名 | こじかケアマネステーション 印 |
私は、事業所より上記の契約と重要事項説明書、個人情報使用同意書について説明を受け、
指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。また、この文書が契約書の別紙
（一部）となることについても同意します。
利用者 | 住 所 氏 名 |
代理人 | 住 所 氏 名 |
利用者のご家族 | 住 所 氏 名続柄 |
【事業所】
〒 899-2504
xxxxxxxxxxxx0000xx0 0X
℡ 099-248-9539
株式会社KOJIKA
こじかケアマネステーション
管理者 xx xx 印