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別記様式第１号（その１）（第６条、第７条、第８条、第 12 条、第 13 条関係）債権譲渡承諾依頼書（下請セーフティネット債務保証事業）
年 月 日
（宛先）今治市長
請負者
（譲渡人） 住所
甲 氏名 印
（譲受人） 住所
乙 氏名 印
請負者（以下「甲」という。）が発注者（貴殿）に対して有する基本契約書（貴殿と甲との間で締結された 年 月 日付けの工事請負契約書）に基づく下記の工事請負代金債権を
（以下「乙」という。）に譲渡することにつき、今治市建設工事請負契約約款（以下「契約約款」という。）第５条第１項ただし書に規定する承諾を賜りますよう御依頼申し上げます。
乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、甲の下請業者に対する適切な支払の確保を図るものとします。
なお、契約約款第 45 条に規定する契約不適合責任は当然のことながら甲に留保されることを申し添えます。
また、甲は契約約款第 35 条に規定する前払金及び中間前払金並びに同第 38 条に規定する部分払金は、貴殿による御承諾以降は請求しません。
記
１ 工事番号 | ||||||
２ 工事名 | ||||||
３ 工事場所 | ||||||
４ 工期 自 | 年 | 月 | 日 | |||
至 | 年 | 月 | 日 | |||
５(１) 請負代金額 | 金 | 円 ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。 | ||||
(２) 前払金額 | 金 | 円 | ||||
(３) 中間前払金額 | 金 | 円 | ||||
(４) 部分払金額 | 金 | 円 | ||||
(５) | 債権譲渡額 | 金 | 円（ | 年 | 月 | 日現在見込み額） |
ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。
(６) 融資予定金額 金 円
債権譲渡承諾書
年 月 日
x x
乙 様
上記につき、公共工事に係る工事請負代金債権の譲渡については、工事完成引渡債務不履行を事由とする工事請負契約の解除をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、契約約款第５条第１項ただし書の規定により承諾する。
なお、本承諾によって契約約款第 45 条に基づく甲の責任が一切軽減されるものではないことを申し添える。
また、甲は契約約款第 35 条に規定する前払金及び中間前払金並びに同第 38 条に規定する部分払金は、本承諾以降は請求できないものとする。
記
１ 譲渡される甲の工事請負代金債権の額は、本件請負工事が完成した場合においては、契約約款第 32 条第２項の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額とする。
ただし、本件工事請負契約が解除された場合においては、契約約款第 54 条第１項の出来形部分の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する違約金等の発注者の請求権に基づく金額を控除した額とする。
なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、債権譲渡承諾依頼書５（１）及び（５）の金額は変更後の金額とする。
２ 甲及び乙は、本承諾後、金銭消費貸借契約を締結し、当該契約に基づき融資が実行された場合には、速やかに連署にて発注者に融資実行報告書を提出すること。
３ 当該譲渡債権は、乙の甲に対する当該工事に係る貸付金及び甲倒産時の当該工事に係る下請負人等の債権を担保するものであって、乙が甲に対して有するそれ以外の債権を担保するものではないこと。
４ 甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し、又は質権を設定し、その他債権の帰属及び行使を害すべき行為を行わないこと。
今治市長 印
確 定 日 付 欄 | 承 諾 番 号 欄 |
別記様式第１号（その２）（第６条、第７条、第８条、第 12 条、第 13 条関係）債権譲渡承諾依頼書（地域建設業経営強化融資制度）
年 月 日
（宛先）今治市長
請負者
（譲渡人） 住所
甲 氏名 印
（譲受人） 住所
乙 氏名 印
請負者（以下「甲」という。）が発注者（貴殿）に対して有する基本契約書 （貴殿と甲との間で締結された 年 月 日付けの工事請負契約書）に基づく下記の工事請負代金債権を
（以下「乙」という。）に譲渡することにつき、今治市建設工事請負契約約款（以下「契約約款」という。）第５条第１項ただし書に規定する承諾を賜りますよう御依頼申し上げます。乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するととも
に、担保の余剰をもって保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権を担保するものとします。 なお、契約約款第 45 条に規定する契約不適合責任は当然のことながら甲に留保されることを申し添
えます。
また、甲は契約約款第 35 条に規定する前払金及び中間前払金並びに同第 38 条に規定する部分払金は、貴殿による御承諾以降は請求しません。
記
１ 契約番号 | ||||||
２ 工事名 | ||||||
３ 工事場所 | ||||||
４ 工期 自 | 年 | 月 | 日 | |||
至 | 年 | 月 | 日 | |||
５(１) 請負代金額 | 金 | 円 ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。 | ||||
(２) 前払金額 | 金 | 円 | ||||
(３) 中間前払金額 | 金 | 円 | ||||
(４) 部分払金額 | 金 | 円 | ||||
(５) | 債権譲渡額 | 金 | 円（ | 年 | 月 | 日現在見込み額） |
ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。
(６) 融資予定金額 金 円
債権譲渡承諾書
年 月 日
x x
乙 様
上記につき、公共工事に係る工事請負代金債権の譲渡については、工事完成引渡債務不履行を事由とする工事請負契約の解除をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、契約約款第５条第１項ただし書の規定により承諾する。
なお、本承諾によって契約約款第 45 条に基づく甲の責任が一切軽減されるものではないことを申し添える。
また、甲は契約約款第 35 条に規定する前払金及び中間前払金並びに同第 38 条に規定する部分払金は、本承諾以降は請求できないものとする。
記
１ 譲渡される甲の工事請負代金債権の額は、本件請負工事が完成した場合においては、契約約款第 32 条第２項の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額とする。
ただし、本件工事請負契約が解除された場合においては、契約約款第 54 条第１項の出来形部分の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する違約金等の発注者の請求権に基づく金額を控除した額とする。
なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、債権譲渡承諾依頼書５（１）及び（５）の金額は変更後の金額とする。
２ 甲及び乙は、本承諾後、金銭消費貸借契約を締結し、当該契約に基づき融資が実行された場合には、速やかに連署にて発注者に融資実行報告書を提出すること。
３ 当該譲渡債権は、乙の甲に対する当該工事に係る貸付金及び保証事業会社が当該工事に関して甲に対して有する金融保証に係る求償債権を担保するものであって、乙及び保証事業会社が甲に対して有するそれ以外の債権を担保するものではないこと。
４ 甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し、又は質権を設定し、その他債権の帰属及び行使を害すべき行為を行わないこと。
５ 保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権の担保に関しては、乙が責任を持って行うこととし、発注者は関与しないこと。
今治市長 印
確 定 日 付 欄 | 承 諾 番 号 欄 |
別記様式第２号（第６条、第８条関係）
工事履行報告書
元請負人 住所
氏名 印
工事名 | ||||||||
工事箇所 | ||||||||
当初請負金額 | 変 更 後 請 負 代 金 額 | |||||||
工期 | 年 | 月 | 日 ～ | 年 | 月 | 日 | ||
日付 | 年 | 月 | 日（ 月分） | |||||
月別 | 予定工程 ％ （ ）は工程変更後 | 実施工程 | ％ | 出来高（累計）円 | 備 | 考 | ||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
年 月 日出来形検査をしたところ、上記出来形に相違ないことを確認しました。
年 月 日
（宛先）今治市長
債権譲受人名 住所
氏名 印
別記様式第３号（第７条、第 13 条関係）
工事請負代金債権譲渡に係る承諾事務チェックリスト
工事名 請負者
申請書類の受領（受領日： 月 日） （チェック）
１ 債権譲渡の対象工事 | |||
(1)請負代金額が 130 万円を超え、かつ履行期間が 90 日以上である。 | |||
(2)低入札価格調査の対象となった工事ではない。 | |||
(3)役務的保証を要する工事ではない。 | |||
(4)元請負人の施工能力に疑義が生じている等、債権譲渡の承諾を不適当と認めた工事 ではない。 | |||
２ 申請書類 | |||
(1)債権譲渡承諾依頼書（別記様式第１号） | |||
①承諾依頼書／承諾書が所定の様式である。 | |||
②承諾依頼書の日付の確認 | |||
③譲受人が、愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建設総合サービスである。 | |||
④元請負人及び愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建設総合サービスの所在地、商 号又は名称、代表者職氏名が、工事請負契約書又は印鑑証明書と一致する。 | |||
⑤請負者、請負代金額、前払金額、中間前払金額、部分払金額、債権譲渡額、融資 予定金額を確認。（契約書、工事台帳等と照合） | |||
⑥請負者（ＪＶの場合は、構成員全員）及び愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建 設総合サービスの印影を印鑑証明書（発行から３か月以内のもの）で確認。 | |||
⑦（ＪＶの場合）ＪＶの名称、ＪＶの代表者及び構成員の住所、氏名の記載及び押 印がある。 | |||
(2)債権譲渡契約証書 | |||
①譲渡人（元請負人）、譲受人（愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建設総合サー ビス）が別記様式第１号と一致する。 | |||
②第１条第１項(1)～(7)が別記様式第１号の該当する記載と一致する。 | |||
③（下請セーフティネット債務保証事業の場合）下請保護方策が講じられている。 （第８条第２号ア若しくはイの特約又は附則第２項の特約） | |||
④請負者（ＪＶの場合は、構成員全員）及び愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建 設総合サービスの印影を印鑑証明書（発行から３か月以内のもの）で確認。 | |||
⑤（ＪＶの場合）ＪＶの名称、ＪＶの代表者及び構成員の住所、氏名の記載及び押 印がある。 | |||
(3)工事履行報告書（別記様式第２号） | |||
①出来高が２分の１に達している。 | |||
②元請負人が作成し、愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建設総合サービスにより 出来高確認がされている。 | |||
(4)元請負人（ＪＶの場合は、構成員全員）の印鑑証明書 | |||
○３か月以内に発行されたものである。 | |||
(5)保証人の承諾書（保証委託契約約款において必要とされる場合） | |||
↓
債権譲渡承諾のための決裁手続
↓
債権譲渡整理簿（第４号様式）により承諾状況の整理
↓
３ 債権譲渡承諾書の発行 | |||
(1)承諾書を３通作成し、請負者及び愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建設総合サー ビスに各１通を交付。１通は保管 | |||
４ 融資実行の報告（融資が実行された場合） | |||
(1)融資実行報告書（別記様式第７号様式） | |||
①譲渡人（元請負人）、譲受人（愛媛県建設業協同組合連合会又は㈱建設総 合サービス）が別記様式第１号と一致する。 | |||
②譲渡債権の表示が別記様式第１号と一致する。 | |||
(2)（下請セーフティネット債務保証事業の場合）下請負人等に対する支払計画書 | |||
○（下請負人について）工事請負契約約款第７条に基づく通知の内容と、支払計画 書の内容は一致する。 | |||
↓
請求書の受領（受領日： 月 日）
５ 工事請負代金の請求書類 | |||
(1)工事請負代金請求書（第７号様式） | |||
①請求書の受理日を確認 | |||
②請求金額が〔別記様式第１号様式の債権譲渡額＋変更契約分〕となっており、請 求金額の内訳が事実と一致する。 | |||
(2)債権譲渡承諾書（別記様式第１号）の写し | |||
○発注者の押印がある。 | |||
別記様式第４号様式（第７条関係）
債 x x x x 理 簿
承 諾 番 号 | 申 請年 月 日 | 承 諾年 月 日 | 工 事番 号 | 工 事 名 | 請 負 者 | 請 負 額 | 前払 中間前払部分払額 | 債権譲渡額 | 債 x x 渡 先 | 利 用 制 度 名 | 備 考 |
別記様式第５号様式(第９条関係)
債権譲渡不承諾通知書
第 号
年 月 日
（甲） 様
（乙） 様
今治市長 印
年 月 日に提出された下記１記載の工事に係る債権譲渡承諾依頼については、下記２記載の理由により承諾できません。
記
１(１) 工事名 (２) 工事箇所
(３) 契約締結日 年 月 日
２ 承諾しない理由
別記様式第６号様式（第10条関係）
工事出来形検査協力依頼書
年 月 日
（宛先）今治市長
事業協同組合等 所在地
名 称
代表者職氏名
下記工事について、下請セーフティネット債務保証事業又は地域建設業経営強化融資制度による融資を予定しており、同工事の出来形を確認する必要があります。
つきましては、同工事の出来形確認に係る工事現場への立入りについて御協力いただきますようお願いいたします。
記
１(１) 工 事 名 (２) 工事箇所
２ 元請負人名
３ 現場xxxx期日 年 月 日（ ） 時 分から 時 分まで
４ 現場立入者職氏名
５ 連絡先 電話番号 職（担当）担当者氏名
＊申請の際は、事前に工事監督員の承諾を得てください。
別記様式第７号様式（第11条関係）
融資実行報告書
年 月 日
（宛先）今治市長
（甲）譲渡人 住所
借入人 氏名 印
（乙）譲受人 住所
貸付人 氏名 印
甲が貴殿に対して有する下記債権の譲渡につき、 年 月 日付けで御承諾頂きましたが、甲乙間において当該譲渡債権を担保とする金銭消費貸借契約を 年 月 日付けで締結し、当該契約に基づき乙は甲に対して金銭を貸し渡し、甲はこれを借り受けましたので、甲乙連署のうえ報告します。下記工事請負代金につきましては、今後は乙の下記振込口座にお振込みください。
記 | |||||||
〔譲渡債権の表示〕 | |||||||
１ 工事番号 | |||||||
２ 工事名 | |||||||
３ 工事場所 | |||||||
４ 工期 自 | 年 | 月 | 日 | ||||
至 | 年 | 月 | 日 | ||||
５(１) 請負代金額 | 金 | 円 | ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。 | ||||
(２) 前払金額 金 | 円 | ||||||
(３) 中間前払金額 | 金 | 円 | |||||
(４) | 部分払金額 金 | 円 | |||||
(５) | 債権譲渡額 金 | 円（ | 年 | 月 | 日現在見込額） | ||
ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。
(６) 融資金額 金 円
〔承諾番号〕
〔振込口座〕
１ | 振込希望金融機関 | 銀行 | 本・支店 |
２ | 預金の種別、口座番号 | ||
３ | 口座名義（フリガナ） |
別記様式第８号様式（第12条、第13条関係）
工事請負代金請求書
年 月 日
（宛先）今治市長
（債権譲受人） 住所
氏名 印
年 月 日付け債権譲渡承諾書に係る工事請負代金債権について下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額 金 円
ただし、 | 工事の代金 | ||
（内 訳） | |||
（１）請負代金額 | 金 | 円 | |
（２）前払金受領済額 | 金 | 円 | |
（３）中間前払金受領額 | 金 | 円 | |
（４）部分払金受領済金額 | 金 | 円 | |
（５）履行遅滞の場合における損害金等 | 金 | 円 | |
（６）今回請求金額 | 金 | 円 |
２ 承諾番号
３ 支払口座等
(１) | 振込希望金融機関 | 銀行 本・支店 |
(２) | 預金の種別、口座番号 | |
(３) | 口座名義（フリガナ） | |
(４) | 請求者の連絡先 住所 | |
電話番号 |
なお、上記１(２)、(３)及び(４)については、当該工事の下記元請負人が受領済であること。元請負人 住所
氏名