Contract
別項 料金表
（平成 27 年 4 月報酬改正後） 介護老人福祉施設七ヶ浜自生苑
＜短期入所生活介護サービス利用料金＞
ユニット型（個室）
1 日の利用料金(保険対象サービス分：1 割負担) (１単位 １0,0 円)
契約者の要介護度と サービス利用単位 | 要介護 1 | 要介護 2 | 要介護 3 | 要介護 4 | 要介護 | 5 | ||
サービス利用単位 | 677 単位 | 743 単位 | 814 単位 | 880 単位 | 946 単位 | |||
サービス提供体制強化加算Ⅱ | 6 単位 | |||||||
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 上記単位に | 0.059 | を乗じて得られた単位数 | |||||
合計単位 | 723 | 単位 | 793 | 単位 | 868 単位 | 938 単位 | 1008 | 単位 |
合計金額 | 7,230 | 円 | 7,930 | 円 | 8,680 円 | 9,380 円 | 10,080 | 円 |
介護保険から給付 | 6,507 | 円 | 7,137 | 円 | 7,812 円 | 8,442 円 | 9,072 | 円 |
サービス利用に係る自己負担額 | 723 | 円 | 793 | 円 | 868 円 | 938 円 | 1,008 | 円 |
介護サービス自己負担額 | 利用者負担段 階 | 居住費 | 食費 | 自己負担額合計 | ||||
要介護 1 | 723 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 1,843 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 1,933 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,683 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,073 | 円 | ||
要介護 2 | 793 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 1,913 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,003 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,753 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,143 | 円 | ||
要介護 3 | 868 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 1,988 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,078 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,828 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,218 | 円 | ||
要介護 4 | 938 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,058 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,148 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,898 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,288 | 円 | ||
要介護 5 | 1,008 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,128 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,218 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,968 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,358 | 円 | ||
別項 料金表
（平成 27 年 4 月報酬改正後） 介護老人福祉施設七ヶ浜自生苑
＜短期入所生活介護サービス利用料金＞
ユニット型（個室）
1 日の利用料金(保険対象サービス分：2 割負担) (1 単位 10.0 円)
契約者の要介護度と サービス利用単位 | 要介護 1 | 要介護 2 | 要介護 3 | 要介護 4 | 要介護 5 | |||
サービス利用単位 | 677 | 単位 | 743 | 単位 | 814 単位 | 880 単位 | 946 | 単位 |
サービス提供体制強化加算Ⅱ | 6 単位 | |||||||
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 上記単位に | 0.059 | を乗じて得られた単位数 | |||||
合計単位 | 723 | 単位 | 793 | 単位 | 868 単位 | 938 単位 | 1,008 | 単位 |
合計金額 | 7,230 | 円 | 7,930 | 円 | 8,680 円 | 9,380 円 | 10,080 | 円 |
介護保険から給付 | 5,784 | 円 | 6,344 | 円 | 6,944 円 | 7,504 円 | 8,064 | 円 |
サービス利用に係る自己負担 額 | 1,446 | 円 | 1,586 | 円 | 1,736 円 | 1,876 円 | 2,016 | 円 |
介護サービス自己負担額 | 利用者負担段 階 | 居住費 | 食費 | 自己負担額合計 | ||||
要介護 1 | 1,446 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,566 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,656 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,406 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,796 | 円 | ||
要介護 2 | 1,586 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,706 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,796 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,546 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,936 | 円 | ||
要介護 3 | 1,736 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,856 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,946 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,696 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 5,086 | 円 | ||
要介護 4 | 1,879 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,996 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 3,086 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,836 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 5,226 | 円 | ||
要介護 5 | 2,016 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 3,136 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 3,226 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,976 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 5,366 | 円 | ||
,
（平成 27 年 4 月報酬改正後） 介護老人福祉施設七ヶ浜自生苑
＜介護予防短期入所生活介護サービス利用料金＞
1 日の利用料金(保険対象サービス分：1 割負担) (1 単位 10.0 円)
契約者の要介護度とサービス利用単位 | 要支援 1 | 要支援 2 |
サービス利用単位 | 508 単位 | 631 単位 |
サービス提供体制強化加算Ⅱ | 6 単位 | |
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 上記単位に0.059 を乗じて得られた単位数 | |
合計単位 | 544 単位 | 675 単位 |
合計金額 | 5,440 円 | 6,750 円 |
介護保険から給付 | 4,896 円 | 6,075 円 |
サービス利用に係る自己負担額 | 544 円 | 675 円 |
介護サービス自己負担額 | 利用者負担段階 | 居住費 | 食費 | 自己負担額合計 | ||||
要支援 1 | 544 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 1,664 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 1,754 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,504 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 3,894 | 円 | ||
要支援 2 | 675 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 1,795 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 1,885 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 2,635 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,025 | 円 | ||
1 日の利用料金(保険対象サービス分：2 割負担) (1 単位 10.0 円)
契約者の要介護度とサービス利用単位 | 要支援 1 | 要支援 2 |
サービス利用単位 | 508 単位 | 631 単位 |
サービス提供体制強化加算Ⅱ | 6 単位 | |
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 上記単位に0.059 を乗じて得られた単位数 | |
合計単位 | 544 単位 | 675 単位 |
合計金額 | 5,440 円 | 6,750 円 |
介護保険から給付 | 4,352 円 | 5,400 円 |
サービス利用に係る自己負担額 | 1,088 円 | 1,350 円 |
介護サービス自己負担額 | 利用者負担段階 | 居住費 | 食費 | 自己負担額合計 | ||||
要支援 1 | 1,125 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,208 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,298 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,048 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,438 | 円 | ||
要支援 2 | 1,394 円 | 第 1 段階 | 820 | 円 | 300 | 円 | 2,470 | 円 |
第 2 段階 | 820 | 円 | 390 | 円 | 2,560 | 円 | ||
第 3 段階 | 1,310 | 円 | 650 | 円 | 3,310 | 円 | ||
第 4 段階 | 1,970 | 円 | 1,380 | 円 | 4,700 | 円 | ||
その他の加算について
1.認知症の行動・心理症状への対応
認知症高齢者等の在宅生活を支援する観点から、家族関係やケアが原因で認知症の行動・心理症状が出現したことにより、在宅での生活が困難になった者を短期入所生活介護への緊急受入についての評価。
認知症行動・心理症状緊急対応加算 ２００単位・日
認知症日常生活自立度がⅢ以上であって認知症行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断した者であること。利用開始日から 7 日を上限とする。
2. 若年性認知症利用者への対策
若年性認知症患者やその家族に対する支援を促進し、若年性認知症患者を受け入れて本人やその家族の希望を踏まえ介護サ－ビスの提供をおこなう
若年性認知症入所者受入加算 １２０単位・日
受入れた若年性認知症利用者ごとの個別の担当者をさだめて介護をおこなう。認知症行動・心理症状緊急対応加算との同時併用はできない。
3.送迎加算
入所・退所に送迎サービスを利用された場合は次の利用料金が加算されます。
利用者の心身の状態等による送迎加算（片道１回当り） １８４単位・１回（187 円）
介護保険給付対象外サービス
サービス利用項目 | 利用料金等の説明 |
外食等による特別な食事 | 実費自己負担 |
理容サービス | 実費自己負担 |
レクリエーション | 施設による行事以外を希望される方は実費自己負担 |
クラブ活動 | 施設によるクラブ活動以外を希望される方は実費自己負担 |
電化製品の持ち込み および 貸し出し | 持ち込み料金５００円／製品 貸し出しについては別途相談 |
＜利用料金のお支払い方法＞
指定口座への振込
仙台銀行 宮城町支店 普通預金 0000000
ｶｲｺﾞﾛｳｼﾞﾝﾌｸｼｼｾﾂ ｼﾁｶﾞﾊﾏｼﾞｼｮｳｴﾝ ｴﾝﾁｮｳ アラカワ カズヒロ
名義 介護老人福祉施設七ヶ浜自生苑
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窓口での現金支払い
料金・費用は１ヶ月ごとに計算しご請求いたしますので、翌１５日までに以下の方法にてお支払いください。
上記利用料金表について説明を受け、サービス提供に同意いたします。平成 年 月 日
契約者氏名 印
署名代行者氏名 印