（本申購書限 元大台灣高股息低波動ETF證券投資信託基金 募集專用）
受益權單位申購申請書
（本申購書限 元大台灣高股息低波動ETF證券投資信託基金 募集專用）
受益★名稱： | 身分證字號或 營利事業統一編號 |
受益★原留印鑑
受益★簽章即已確認：
1.前已收受投信公司或銷售機構交付簡式公開說明書、公開說明書、證券投資信託基金風險預告書或期貨信託基金風險預告書。
2.本★瞭解公開說明書之契約重要內容及揭露風險，並同意自負其責。
3.知悉申購時之投資適性評估結果及已審閱前述風險預告書、基金配息來源風險預告。
4.未成年人及受輔助或受監護宣告人須加蓋法定代理人雙方印鑑。
個★資料宣告：
為與元大證券投資信託股份有限公司（以下簡稱 貴公司）共同落實個資及美國海外帳戶稅收法令遵循
，本人茲聲明已詳閱 貴公司依個人資料保護法第8條第1項規定及美國海外帳戶稅收遵循法應告知事項內容，並同意下列事項：
1.個人資料之蒐集目的：為辦理證券投資信託業務、期貨信託業務、全權委託投資業務、證券投資顧問業務及其他凡合於 貴公司之營業登記項目、組織章程、主管機關所核准業務或符合國內外相關法令、條約與國際協議規定之應辦事項或程序之目的（下稱「特定目的」）。
2.個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式及法務部公告個人資料類別中歸屬於識別類、財務細節類之資料等，以留存 貴公司之本人個人資料類別為準（以下統稱「個人資料」）。
3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
（1）期間： 貴公司因執行業務辦理特定目的事項所必須之保存期間，如另有約定者，從其約定。
（2）地區： 貴公司及與辦理特定目的事項提供業務、服務或得依法提供之第三方之所在地（包含但不限於 貴公司營業處所及美國聯邦財政、稅務機關所在地），以及本人所同意對象之所在地區。
（3）對象： 貴公司及與提供業務、服務或得依法提供之第三方（包含但不限於 貴公司營業處所及美國聯邦財政、稅務機關）以及本人所同意之對象。公務機關因公共利益或法律規定，要求 貴公司提供貴客戶個人資料時， 貴公司將配合公務機關合法正式程序提供必要之個人資料。
（4）方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
4.本人得依法令及 貴公司指定之方式及程序，行使下列權利：
（1）得向 貴公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而 貴公司得酌收必要成本費用。
（2）得向 貴公司請求補充或更正，惟本人應為適當之釋明。
（3）得向 貴公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟 貴公司因執行業務所必須者，得不依本人請求為之。
5.本人知悉並瞭解，如未依 貴公司之指示將辦理特定目的事項之申請業務或服務所需個人資料提供予 貴公司， 貴公司將無法辦理特定目的事項使本人從事業務或享有服務。其他未盡事宜應自行詳閱前述各業務之相關申請文件或契約書之個人資料利用相關約定條款辦理。
委外條款：
受益人瞭解並同意元大證券投資信託股份有限公司（以下簡稱投信公司）及其關係人或與投信公司有利害關係之公司得依個人資料保護法及相關法令之規定，於其營業項目、法令許可及為受益人提供服務之目的範圍內，對受益人之資料得為蒐集、處理或國際傳遞及相互交付利用受益人之個人資料，並同意投信公司得基於風險控管、稽核、客戶服務、管理、資訊提供、或為受益人之利益或依法令規定
、或因主管機關、法院之要求將之提供予受投信公司委託處理業務或基金相關事務或依約合作之人。
證券投資信託基金風險預告書：
本風險預告書係依中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會「證券投資信託基金募集發行銷售及申購或買回作業程序」第十七條規定訂定之。基金之交易特性與存款、股票及其他投資工具不同，申請人（即受益人）於開戶及決定交易前，應審慎評估本身之財務狀況與風險承受能力是否適合此種交易，並充分瞭解下列事項：(一)基金買賣係以自己之判斷為之，台端應瞭解並承擔交易可能產生之損益，且最大可能損失達原始投資金額。(二)基金經金管會核准，惟不表示絕無風險，本公司以往之經理績效不保證基金之最低投資收益，本公司除盡善良管理人之注意義務外，不負責基金之盈虧，亦不保證最低之收益，台端申購前應詳閱基金公開說明書。(三)基金交易應考量之風險因素如下：1.投資標的及投資地區可能產生之風險：市場（政治、經濟、社會變動、匯率、利率、股價、指數或其他標的資產之價格波動）風險、流動性風險、信用風險、產業景氣循環變動、證券相關商品交易、法令、貨幣等風險。2.因前述風險、受益人大量買回或基金暫停計算買回價格等因素，或有延遲給付買回價金之可能。(四)基金交易係以長期投資為目的，不宜期待於短期內獲取高收益。任何基金單位之價格及其收益均可能漲或跌，故不一定能取回全部之投資金額。(五)基金不受存款保險
、保險安定基金或其他相關保障機制。(六)如因基金交易所生紛爭，台端可向中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會或財團法人金融消費評議中心提出申訴。本風險預告書之預告事項僅列舉大端，對於所有基金投資之風險及影響市場行情之因素無法一一詳述，台端於投資前除須對本風險預告書詳加研讀外，尚應審慎詳讀各基金公開說明書，對其他可能之影響因素亦有所警覺，並確實作好財務規劃與風險評估，以免因貿然投資而遭到難以承受之損失。若您對上述有任何疑問或欲索取本公司基金公開說明書，歡迎致電本公司客服專線（02）8770-7703 0800-009-968 。
申購金額（1） | 手續費（2） | 申購總價金（3）=（1）+（2） | |||||||||||||
NT$ | NT$ | NT$ | |||||||||||||
xxxxx（0）（xx） 新台幣 億 | 仟萬 | 佰萬 | 拾萬 | 萬 | 仟 | 佰 | 拾 | 元整 | |||||||
※必填 集保帳戶（限本人） | 證券 | 分公司 | 集保帳號 （共計11碼） | ||||||||||||
注意事項：
1.本基金上市日前(不含當日)，本公司不接受本基金受益權單位數之買回；有關本基金投資風險及投資人應負擔之成本費用，投資人申購前請詳閱公開說明書。
2.申購人應以電話確認，否則除本公司已承認執行者外，不得對本公司主張本傳真申請書之效力。
銷售機構名稱 | 銷售機構代號 | 銷售員代號 | 銷售員姓名 | 銷售機構章 |
基金申購匯款帳號：
帳戶名稱 | 最低申購金額 | 銀行別 | 匯款帳號–個★ | 匯款帳號–法★ |
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