申込日 年 月 日 変更開始日 年 月 日 会社名 印 接続 ID ご住所 〒（ － ） TEL FAX フリガナ 業種 会社名 印 ご住所 〒（ － ） TEL FAX フリガナ 部署名(役職名) ご担当 技 術連絡先 ご担当 TEL 部署名 FAX

ＦＩＴＷｅｂインターネットサービス契約情報変更申込書（法人用）

xx情報システムサービス株式会社 御中

ＦＩＴＷｅｂインターネットサービス契約約款を承諾の上、下記の通り契約情報の変更を申し込みます。

申込日			年		月	日	変更開始日		年	月	日
会社名	印							接続 ID
ご住所	〒（	－		）				TEL
								FAX

◆ 変更項目 （該当項目にチェックを付けてください）

□ 会社名・住所 □ 技術連絡先 □ 料金支払方法 □ 請求書送付先

◆ 変更内容

フリガナ		業種
会社名	印
ご住所	〒（ － ）	TEL
		FAX
フリガナ		部署名 (役職名)
ご担当

技 術連絡先	ご担当		TEL
	部署名		FAX

料金支払方法 １．金融機関振込 ２．預金口座振替（預金口座振替依頼書にご記入ください）

請求書送付先	ご住所	〒（ － ）
	会社名
	宛名

■個人情報の取り扱いに関する次の記述に同意のうえお申し込みください。

ご記入頂いた情報は、本サービスの提供のために限り利用させていただきます。また、お預かりする個人情報は、弊社『個人情報保護方針』に基づき適切に管理いたします。弊社『個人情報保護方針』および『個人情報保護管理責任者』の氏名，職位，連絡先ならびに個人情報に関するお問い合わせ窓口は以下の掲示を参照ください。

xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxx_xxxxxx ････ 『個人情報保護方針』

xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxx ････ 『個人情報保護管理責任者』情報ならびにお問い合わせ窓口等

□ 個人情報の取り扱いに同意します

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