ご契約者様(未成年者) 氏名 印 フリガナ 生年月日 西暦 年 月 日 住所 連絡先（TEL） 法定代理人親権者様 氏名 印 当該未成年者との続柄( ) フリガナ 生年月日 西暦 年 月 日 住所 連絡先（TEL）

親権者（法定代理人）同意書

親権者様各位

平素は格別のご愛顧を賜り誠にありがとうございます。 弊社では未xxのお客様

( 以下「未xx者」といいます。) が親権者様のご同席の有無 に関わらずカウンセリング及びサービスを受けられる場合、本承諾書にて親権者様のご同意を事前に頂いております。

なお、当該契約時に親権者様のご同席が難しい場合、本同意書にご署名・ご捺印の上、 未xx者様にお渡しくださいますようお願い申し上げます。また、可能な限り、親権者様にはカウンセリング時と契約時には、ご同席をお願いしております。

ご契約者様(未xx者)
氏名			印
フリガナ
生年月日 西暦	年	月	日
住所
連絡先（TEL）

親権者同意書 ダリア銀座スキンクリニック 御中平成 年 月 日

私(法定代理人親権者)は、上記の未xx者(契約者)の親権者として、未xx者(契約者)が 貴社とエステティックサービスに関する契約及びそれに付随する個別契約並びに商品購 入に関する契約の締結をすることについてあらかじめ同意いたします。

法定代理人親権者様
氏名			印 当該未xx者との続柄( )
フリガナ
生年月日 西暦	年	月	日
住所
連絡先（TEL）

以上