★上記２種類のサービスをもとに利用料金の請求が発生します。詳細については、サービス利用料金説明項目でご確認下さい。（P５）
障害者支援施設 上北療護x
x 要 事 項 説 明 書
本重要事項説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。
※当施設では、利用者に対して指定障害者支援施設サービスを提供します。当サービスの利用は、原則として介護給付費の支給決定を受けた方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１． 法人概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
２． 利用施設・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・1
３． 経営理念・運営方針・サービスの目的・・・・・・・・1
４． 居室の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
５． 職員の配置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
６． 職員の勤務体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
７． 当施設が提供するサービス・・・・・・・・・・・・・4～5
８． 利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5～6
９． 利用者が入院・外泊された場合の対応について・・・・6
１０． 利用者の記録や情報の管理、開示について・・・・・・6
１１． 損害賠償保険の加入について・・・・・・・・・・・・7
１２． 苦情の受付、虐待通報・相談について・・・・・・・・7
１３． 緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
１４． 非常災害時の対策・・・・・・・・・・・・・・・・・7
１５． 留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
１６． 個人情報利用同意書・・・・・・・・・・・・・・・・9
社会福祉法人 新生会
（障害者支援施設 上北療護園）
当施設は青森県の指定を受けています。
（ 第 0211100052 号 ）
１．法人概要
法人名称 | 社会福祉法人 新生会 |
所在地 | 青森県上北郡東北町大字xx字境ノ沢６－１ |
電話番号 | ０１７６－５６－５４１５ |
代表者氏名 | 理事長 xx xx |
設立年月日 | 昭和５９年１月２７日 |
２．利用施設
施設の種類 | 指定障害者支援施設（生活介護・施設入所支援・短期入所）平成２１年３月１日指定 0211100052 号 |
施設の名称 | 障害者支援施設 上北療護園 |
施設の所在地 | 青森県上北郡東北町大字xx字境ノ沢６－１ |
電話番号 | ０１７６－５６－５４１５ |
施設長(管理者) | 園 長 xx xx |
開設年月 | 昭和５９年４月１日（旧法身体障害者療護施設として） |
入所定員 | 入所７０名 短期入所２名 |
３．経営理念・運営方針・サービスの目的
経営理念 | 障害者総合支援法に基づき、生活介護事業及び施設入所支援事業等の適正な障害福祉サービスを提供します。 利用者一人一人の立場を尊重し、事業所と利用者が対等な立場に立ったサービス利用システムの確立を図りながら、地域社会との交流及び活動への参加を積極的に進め、利用者が健康で自律的生活のできる利用者本位の事業展開を目指します。 |
施設の運営 方針について | 障害福祉サービスの利用者の傾向は、高齢化・重度化・重症化の傾向にある現状において、医療ニーズや介護ニーズに対応できる多面的、総合的な生活支援が求められています。 そういった状況に対応できる設備の改善・充実を図るとともに、「最重度障害者の生活の場」としての役割を認識し、利用者が求めているその人らしい生活の支援に努めます。 また、障害者福祉の地域の拠点として、在宅障害者に対し必要なサービス提供等を行い、地域社会に対するより一層の貢献を図ります。 |
施設の目的 | 生活介護の対象者に対し、日中活動と合わせて夜間等における食事・入浴・排泄の介護等を提供することを目的とし、障害者施設において必要な介護・支援をします。 |
４．居室の概要
（１）居室の概要
居室・設備の種類 | 居 室 | 備考（設備等） |
個室（１人部屋） | １４室 | テレビ・洗面所・ロッカー等収納設備 |
２人部屋 | ３室 | テレビ・洗面所・ロッカー等収納設備 |
４人部屋 | １３室 | テレビ・ロッカー等収納設備 |
合 計 | ３０室 |
＊利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。
（２）居室の変更
利用者から居室変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況等により施設でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合は、利用者やご家族と協議のうえ決定します。
※当施設における居室の決定方法
①．個室及び２人部屋については、利用者間の取り決め事項によります。
②．４人部屋については、心身の状況ならびに災害時の安全確保及び利用者間の交流等を勘案し決定するものとします。
（３）居室以外の施設設備の概要
当施設では、居室以外に下記の施設・設備をご利用いただくことができます。これらは、厚生労働省が定める基準により、指定障害者支援施設に設置が義務づけられている施設・設備です。これらの利用については、利用者に特別ご負担いただく費用はありません。
施設設備の種類 | 室 数 | 備 考 |
ＩＴルーム | １室 | コンピユーター等を置ける専用室 |
食堂 | ３室 | 本館 ２室、 新館 １室 |
医務室 | ２室 | 本館 １室、 新館 １室 |
感染対応室 | １室 | |
訓練室 | １室 | |
静養室 | ２室 | 短期入所者用居室 |
浴室 | ２x | x浴場男女別 |
洗面所 | 各居室入口 | 個室又は２人部屋は居室内設置 |
トイレ | ６ケ所 | |
相談室 | １室 |
５．職員の配置 （障害者総合支援法の人員基準に基づき配置しています。）
職 種 | 常勤換算 | 常勤 | 非常勤 | 指定基準 |
１．施設長（管理者） | １ | １ | 1 | |
２．次長 | １ | １ | ||
３．総務課長 | １ | １ | ||
４．事務員 | ２ | ２ | ||
５．用務員 | １ | １ | ||
６．運転手 | １ | １ | ||
７．栄養士 | １ | １ | １ | |
８．xx調理員 | 1 | １ | ||
９．調理員 | ５ | ５ | ||
１０．施設支援課長 | １ | １ | ||
１１．サービス管理責任者 | 1.5 | ２ | １以上 | |
１２．xx支援員 | 0.5 | １ | ||
１３．支援員 | ３９ | ３９ | ２４以上 | |
１４．xx看護師 | 0.9 | 1 | １以上 | |
１５．看護師 | 3.9 | ４ | ||
１６．作業療法士 | 1 | 1 | ||
１７．医師（嘱） | 0.1 | １ | １ |
※平成２７年４月１日現在
６．職員の勤務体制
職 x | x | 務 | 体 | 制 | |
１．サービス管理 | 平常勤務 | 8:40 | ～ | 17:00 | ２人 |
責任者 | 半日勤務 | 8:40 | ～ | 12:00 | ２人 |
２．支援員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 | ||||
早番勤務 6:30 ～ 14:30 | ５～７人 | ||||
平常勤務 8:40 ～ 18:30 | ７～14 人 | ||||
遅番勤務 14:00 ～ 21:00 | 2 人 | ||||
夜間勤務 16:30 ～ 9:00 | 4 人 | ||||
３．栄養士 | 平常勤務 | 8:40 | ～ | 17:00 | １人 |
半日勤務 | 8:40 | ～ | 12:00 | １人 | |
４．調理員 | 平常勤務 | 9:15 | ～ | 12:15 | １～２人 |
早番勤務 | 5:00 | ～ | 13:00 | 1 人 | |
中番勤務 | 8:00 | ～ | 15:00 | 1 人 | |
遅番勤務 | 9:15 | ～ | 18:45 | ２～３人 | |
５．看護師 | 早番勤務 | 6:30 | ～ | 13:30 | 1 人 |
遅番勤務 | 9:00 | ～ | 16:30 | 2 人 | |
遅番勤務 | 9:00 | ～ | 18:30 | 1 人 | |
６．作業療法士 | 平常勤務 | 8:40 | ～ | 17:00 | 1 人 |
半日勤務 | 8:40 | ～ | 12:00 | 1 人 | |
７．医師（嘱） | 月 2 回 | 1 人 | |||
７．当施設が提供するサービス
当施設の生活介護及び施設入所支援のサービスは以下の法令に基づき提供します。
（１）サービスの概要
・生活介護（日中活動）９：００～１７：００
＊暦月数から８日を差し引いた日中部分のサービス提供をします。
・施設入所支援（夜間支援）１７：００～翌日９：００、終日支援（２４時間支援）
＊年間を通した夜間帯と、１ヶ月８日間の日中サービスを提供します。
★上記２種類のサービスをもとに利用料金の請求が発生します。詳細については、サービス利用料金説明項目でご確認下さい。（P５）
★利用者の状況や要望に沿い、個別の生活支援計画を策定し、それに基づきサービスを提供致します。内容を確認いただき、署名捺印が必要となります。なお「生活支援計画」の写しは利用者または家族に交付致します。
（２）サービスの内容
サービスの種類 | x x |
相談及び援助 | 利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。 施設支援課長・サービス管理責任者等が各種相談・助言に応じます。 |
介 護 | 利用者の状況に応じて適切な技術をもって食事・整容・更衣・排泄等の生活全般にわたる援助を行い、生活のリズムを整えるような支援をします。 ①入 浴～週２回 （利用者の身体状況と希望等を伺った上、できる限り自立して清潔保持が可能となるよう支援します。入浴が困難な場合は、毎日清拭を行うなど適切な支援をします。） ②排 泄～適切な排泄援助を行うと共に、自立排泄を目指した適切な支援を行います。 ③着脱衣～必要に応じて介助、確認します。 ④整 容～食後の歯磨き援助、xx、確認。洗面の援助、xx、確認等個性を尊重した適切な整容を援助します。 |
食事の提供 | 栄養・利用者の身体の状況・希望や嗜好を考慮した食事の提供を行います。 朝食（7:30～8:30） 昼食（11:30～12:30）夕食（17:30～18:30） |
健康管理 | 日常生活上必要なバイタルチェック、定期的な健康診断、外来通院、その他必要な管理・記録を行います。また、医療機関との連絡調整及び協力医療機関を通じて健康保持のための適切な支援をします。 ◎協力医療機関 xxx湖クリニック 医 師 氏 名 xx xx診 療 科 内 科 回 診 日 月２回（第２・４土曜日） ◎協力医療機関（歯科） xx歯科 ◎主な通院先～公立七戸病院、十和田市立中央病院 ※当園では、ＡＥＤ（自動体外除細動器）を設置しております。 |
サービスの種類 | x x |
機能訓練 | 日常生活指導～地域において自立した社会生活を送るため機能維持等を目指した指導を行います。 機能訓練～作業療法士が適切に支援します。 |
創作的活動 | 創作的活動の機会を提供します。 ①生け花クラブ～毎週月曜日 14:00～15:00 ※施設行事や講師の都合で、中止となる場合もあります。 |
社会参加支援 | ・レクリエーション行事・外出など、社会参加の機会を多くすることにより、地域社会の見聞を広めると共に、地域の人々との交流を深められるよう支援します。（日帰り旅行、納涼祭など） ・利用者の個人的社会参加（各種セミナー、イベント等）の支援をします。 ※利用者の健康状態、天候の状態等により外出を中止とさせていただく場合もあります。 ※個人的外出については、基本的に施設の公用車は使用できません。 ※ボランティア制度もございますので、利用希望の方は職員にお尋ね下さい。 |
８．利用料金
（１）サービス利用料金
別紙（サービス利用説明書）の記載内容とおり、国の定める報酬単価と各種加算に設定されている金額に対して、給付額（９割）を除いた金額（利用者負担額）と食費等・光熱水費の合計金額をお支払いいただきます。
★個別減免・補足給付費等の負担軽減措置が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。
★サービス利用の取り消し（キャンセル）について（契約書第１５条）
ご契約者が、サービス利用を取り消し（キャンセル）する場合は、利用予定日の前日までに当施設までお申し出ください。なお、当日のお申し出の場合、別紙（サービス利用説明書）の記載どおり、キャンセル料（1,000 円）をいただく場合があります。
★食費について（１日 1,431 円）
１日１食以上食事された場合は、所定の日額をいただきます。
★経管栄養管理手数料について（１日 822 円）
経管栄養を必要とする場合、経管栄養に係る看護師の管理手数料として、所定の日額をいただきます。
★光熱水費について（１日 328 円）
入院・外泊期間については、いただきません。
（２）介護給付費の対象外のサービス
下記のサービスについては、介護給付費の対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合には、別紙（サービス利用説明書）記載の所定料金をお支払い頂きます。
なお、所定料金は、経済状況の著しい変化その他やむ得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う
２ヶ月前までにご説明します。
①特別なサービスの提供とこれに伴う費用
（特別な設備の使用、特別な娯楽の提供、施設外の医療機関への移送等）
②介護給付費から支給されない日常生活上の諸費用
③預り金等管理は別途預り金等管理契約書を締結して頂き、これに従い管理を行います。
④その他（ ）
（３）利用料金のお支払方法（契約書第５条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
①・窓口での現金支払
②・下記指定口座への振り込み
みちのく銀行 xx支店
普通預金１１０７９４１
③・金融機関口座からの自動引き落とし
９．ご契約者が入院・外泊された場合の対応について
当施設に入所中に、入院・外泊の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①短期間の場合（１ヶ月につき８日まで） | １日あたり | ２７２円 |
②入院・外泊期間が８日以上１２日未満の場合 | １ヶ月あたり | ５６１円 |
③入院・外泊期間が１２日以上の場合 | １ヶ月あたり | １，１２２円 |
④長期間の入院・外泊の場合 （８日以上３ヶ月間に限る） | １日あたり | １６２円 |
＊３ヶ月以内の退院が見込まれない場合～３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合又は現に連続して３ヶ月を超えて入院した場合には、契約を解除する場合があります。
１０．利用者の記録や情報の管理、開示について
★事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となる場合があります。） ※閲覧・複写ができる窓口業務時間 午前 9:00～午後 17:00
★利用者又はその家族の個人情報の利用については、適切な説明をし同意を得るものとします。
（Ｐ９、個人情報利用同意書にて詳細を説明いたします。）
保 険 会 社
保 険 名
補償の概要
社会福祉法人全国社会福祉協議会（株式会社損害保険ジャパン）
社会福祉施設総合損害補償「しせつの損害補償」
施設内外での事故（食中毒、外傷等）
１１．損害賠償保険への加入について 本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
１２．苦情の受付、虐待通報・相談について
当施設における苦情、虐待通報・相談の受付
当施設における苦情や虐待通報・相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○受付窓口 （担当者） [施設支援課長] xx xxx
※苦情、虐待通報・相談の受付は「施設支援課長」を主としますが、施設長、サービス管理責任者等その他の職員でも随時申し受けます。
○受付期間 随時
○行政機関その他苦情受付機関
第三者委員会 | 氏 | 名 | 電話番号 | 住 所 |
xx | xx | 00-0000 | xxxxxxxxx 00-0 | |
xx | x | 56-4519 | 東北町xx３丁目 31-624 | |
xx | x | 56-2180 | 東北町上xx４丁目 32-531 | |
各市町村担 当 課 | 支給各市町村、福祉事務所等の担当課においても、相談ができます。 | |||
所在地 | x000-0000 xxxxx 0 xx 00－3 | |||
青森県社会福祉協議会 | 電話番号 | 017－000-0000（月～金 8:30～17:00） | ||
運営適正化委員会 | F A X | 017－731-3098（随時受付） | ||
メール | ||||
１３．緊急時の対応
利用者の病状急変等の緊急時には、速やかに医療機関、関係機関、家族への連絡を行うなどの必要な措置を講じます。
１４．非常災害時の対策
非常災害時には、別途定める「消防計画書」に従い対応致します。
火災通報装置、火災報知受信機、火災報知機、煙感知器、 温熱感知器、屋内消火栓、消火器、誘導灯、非常電源設備等
消防設備
別途に定める「消防計画書」に則り、上北消防署、中部上北広域事業組合消防本部の協力のもと、年４回の避難訓練・防災訓練を利用者参加にて実施致します。
避難訓練
１５．留意事項
当施設のご利用の際には、下記の事項等にご留意いただけるようお願い致します。下記以外の事項については、別紙「利用者規則」にてお知らせ致します。
一般的なマナー | ・当施設では、７０名の方が生活をされております。一般的なマナーを守り、他の利用者の方の迷惑となる行為等のないようお願い致します。 ・喫煙については、所定の場所でお願い致します。 |
施設・設備の取り扱い | ・施設内の設備・器具は、利用者皆様の大切な財産です。用法に従い丁寧にお取り扱いいただくようお願い致します。 ・利用者の故意又は重大な過失により、施設・設備・器具等を破損した場合は、弁償をお願いする場合があります。 ・故意な施設備品の持出しをしないようお願い致します。 |
居室の利用 | ・私物の持込みついては、ご本人のスペース内に収まる範囲でお願い致します。 ・騒音など他の利用者の迷惑になる行為は、ご遠慮いただくようお願い致します。 ・健康を損なうような夜更かしは、ご遠慮いただくようお願い致します。 |
貴重品の管理 | ・貴重品は、なるべく施設内に持込まないようお願い致します。 ・ご本人で管理されている所持品（貴重品を含む）を紛失した場合には、一切責任は負いません。 |
宗教活動政治活動営利活動 | ・他の利用者に対する、宗教活動、政治活動、営利活動は、ご遠慮いただきます。 |
個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲で使用することに同意します。
記
１．使用目的
（１）サービスの提供を受けるにあたって、適切な生活支援計画を作成するために、ケア会議等において、私の状態、私の家族の状況を把握する為に必要な場合。
（２）現にサービスの提供を受けている場合で、私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師又は看護師に説明する場合。
（３）他の福祉サービス事業者からサービスの提供を受けるにあたって、連携のために必要な場合。（必要不可欠な情報の提供）
２．個人情報を利用する事業所
（１）上北療護園
（２）上北療護園 生活介護センター
（３）上北療護園 障害者相談支援センター
（４）医療機関（体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき）
（５）行政機関等
（６）情報の提供を許可する他の福祉サービス事業所名：
３．個人情報を使用する期間
福祉サービスを受けている期間
４．使用する条件（サービス提供事業者の責務）
（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外に漏れることのないように細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等、その経緯を記録すること。
以 上
平成 年 月 日
社会福祉法人 新生会 理事長 殿
利用者氏名 | ○印 | ||
代筆者氏名 | ○印 | （続柄 | ） |
平成 年 月 日
障害者支援施設上北療護園のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
施 設 名 障害者支援施設 上北療護園
説明者職名
説明者氏名 ㊞
私は、本書面に基づいて事業者の職員から重要事項の説明を受け、指定障害者支援施設サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所 | |||
利用者氏名 | ㊞ | ||
代筆者氏名 | ㊞ | ||
（利用者との続柄 | ） | ||
※この重要事項説明書は社会福祉法第 76 条及び第 77 条に基づく、厚生労働省令第 171,172
号（平成 18 年 9 月 29 日）の規定により、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。