Contract
〔４〕登記事項証明書 【任意後見契約】
（任意後見監督人が選任される前の場合（任意後見契約の効力が生じていない場合））
任意後見
登 記 事 項 証 明 書
【公証人の所属】東京法務局
【公証人の氏名】xxxx
【証書番号】平成 28 年第××××号
【作成年月日】平成 28年 3 月 1 4 日
【登記年月日】平成 28年 3 月 2 2 日
【登記番号】第 2016－××××号
任意後見契約の本人
【氏 名】xxxx
【生年月日】昭和 20 年 12 月 29 日
【住 所】xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x
※ 任意後見契約は，任意後見監督人が選任されたときからその効力を生じます（任意後見契約に関する法律 2条 1 号）。
そのため，任意後見監督人が選任されるまで，任意後見受任者は任意後見契約での代理権を行使できません（任意後見人ではなく，任意後見受任者と表示されます。）。
【本 籍】xxxxxxxxxx 0 xx 0 xx
任意後見受任者
【氏 名】xxxx
【住 所】xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x
【代理権の範囲】別紙目録記載のとおり
※印の欄は注釈・説明です。実際の証明書にはありません。
※ 任意後見契約は，１個の契約につき一つの登記記録が作成されます。このため，xxの任意後見人がいる場合に，代理権の共同行使の特約（後見登記等に関する法律５条５号）がないときは，任意後見人ごとに登記記録が作成されます（登記事項証明書も別々になります。）。
xx証書が任意後見人ごとに作成された場合でも，１通で作成された場合でも，同様です。
しかし，共同行使の特約がある場合，その任意後見契約は不可分で１個とされるため，登記記録も一つとなり，登記事項証明書上も任意後見人は連名で記載され，「代理権の共同行使の特約目録」が別紙として追加されます。
上記のとおり後見登記等ファイルに記録されていることを証明する。
平成 28 年 3 月 25日
東京法務局 登記官
x x x x
□印
※ 実際の証明書では，用紙が数枚にわたる場合，最終頁に認証文のみの用紙が添付されます（3／3）。
[証明書番号] 2016-0100-00004（1／3）
任意後見
登 記 事 項 証 明 書（ 別 紙 目 録 ）
代理権目録
代 理 権 目 録
１．財産の管理・保存・処分等に関する事項
・甲に帰属するすべての財産及び本契約締結後に甲に帰属する財産（預貯金を除く。）並びにその果実の管理・保存
※ 代理権目録には，この目録の別紙として，財産目録や預貯金等目録が添付されることがあります。
※ 代理行為の一部又は全部につき，任意後見契約の委任者（本人）又は第三者の同意（承認）を要する旨の特約が付されているときは，同意
（承認）を要する特約目録が添付されます。
・上記の財産（増加財産を含む。）及びその果実の処分・変更売却
賃貸借契約の締結・変更・解除
担保権の設定契約の締結・変更・解除
２．定期的な収入の受領及び費用の支払に関する事
・定期的な収入の受領及びこれに関する諸手続家賃・地代
年金・障害手当金その他の社会保障給付
・定期的な支出を要する費用の支払及びこれに家賃・地代
公共料金
保険料
ローンの返済金
※印の欄は注釈・説明です。実際の証明書にはありません。
３．生活に必要な送金及び物品の購入等に関する事項
・生活費の送金
・日用品の購入その他日常生活に関する取引
・日用品以外の生活に必要な機器・物品の購入
４．介護契約その他の福祉サービス利用契約等に関する事項
・介護契約（介護保険制度における介護サービスの利用契約，ヘルパー・家事援助者等の派遣契約等を含む。）の締結・変更・解除及び費用の支払
・要介護認定の申請及び認定に関する承認又は異議申立て
・介護契約以外の福祉サービスの利用契約の締結・変更・解除及び費用の支払
・福祉関係施設への入所に関する契約（有料老人ホームの入居契約等を含む。）の締結
・変更・解除及び費用の支払
・福祉関係の措置（施設入所措置等を含む。）の申請及び決定に関する異議申立て
５．医療に関する事項
・医療契約の締結・変更・解除及び費用の支払
・病院への入院に関する契約の締結・変更・解除及び費用の支払
登記年月日 平成28年3月22日 [証明書番号] 2016-0100-00004（2／3）