個人情報取得同意書(KMMFスカラシップ応募) （ 北海道 ）大学（以下、本学といいます）は、KMMFスカラシップ（以下スカラシップ）選考の
個人情報取得同意書(KMMFスカラシップ応募)
（ 北海道 ）大学（以下、本学といいます）は、KMMFスカラシップ（以下スカラシップ）選考の
ために必要となる貴殿に関する個人情報について、次のように管理し、保護致します。
１．スカラシップ選考や応募説明会等で取得する個人情報について
本学はスカラシップ選考において氏名・国籍・生年月日・住所・電話番号・電子メールアドレス・
学歴・職歴、並びに成績証明書等を提出して頂きます。
２．本学における個人情報保護管理者
取扱責任者 （所属 / 氏名： 学生支援課／課長 xx xx ）
３．取得した個人情報の利用目的
ご提供頂いた個人情報は、選考、お問い合わせの回答やご請求のあった資料の送付等スカラシップ
に関する情報として役立てるためにのみ利用致します。
尚、本学内選考後に、二次選考に進んだ場合、ご提供頂いた個人情報は、公益財団法人 xxxxx記念志財団へ申請書類を郵送にて提供致しますので、ご了承下さい。
４．取得した個人情報の第三者への提供及び外部への委託について
本学は、取得した個人情報を厳正に管理します。
次の場合を除き、ご本人様の個人情報を第三者へ提供しません。
ご本人様の同意がある場合
(本学内選考後に、二次選考に進んだ場合、ご提供頂いた個人情報は、公益財団法人 xxxxx記念志財団
へ申請書類を郵送にて提供致します)
法令に基づく場合
人の生命、身体又は財産の保護のために必要であって、ご本人様の同意を取ることが困難であるとき
利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合
国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合に、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
５．個人情報の任意性について
本学に対して個人情報を提供されることは任意です。しかしながら、ご記入頂けなかった項目次第では、正当に評価することができない等の不利益が生じる場合があります。
６．個人情報の開示・訂正・削除について
応募者は本学が保有する個人情報について、開示を請求することができます。また、開示の結果、個人情報の訂正・削除を請求することもできます。但し、選考判断に関する情報の開示は業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがあるため、応じておりません。ご自身の個人情報の開示・訂正・削除を請求される場合は、下記連絡先に連絡をお願い致します。尚、本手続きにあたり、ご本人であることを確認させて頂きます。
７．取得した個人情報の廃棄について
スカラシップ奨学生として認定されなかった場合は、ご提供頂いた個人情報は本学の責任のもと、適切に廃棄・消去させて頂きます。返却をご希望の場合、以下へご相談下さい。尚、認定された場合は、本学にて適切に保管します。
８. 個人情報の提供について、同意のご確認
以下署名欄に署名して頂いたことで、上記１～７について、同意を得たものと致します。
西暦 年 月 日
ご署名：
この件についてご意見、ご質問がございましたら、下記本学問合せ先までお問い合わせ下さい。
＜個人情報保護に関する問合せ＞
大学名・部署名： 北海道大学・学務部学生支援課
TEL ：（011） 706 - 8173 ／FAX（011） 737 - 5173
E-Mail ： xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xxxxxxx.xx.xx
Personal Information Acquisition Agreement (Application for KMMF Scholarship)
（ Hokkaido University ）(hereinafter referred to as “our university”) will manage and protect your personal information required for the screening for the KMMF Scholarship (hereinafter referred to as “the scholarship”) as described below.
1. Personal information to be acquired during the scholarship screening process, explanatory meetings for applicants, etc.
Our university will ask you to provide information including your name, nationality, date of birth, address, phone number, e-mail address, academic and professional background, and an academic transcript or relevant documents.
2. Manager responsible for personal information protection at our university
( Student Support Division/ Director Xxxxxx Xxxxxxxx )
3. Purpose of use of acquired personal information
We will use the personal information that you provided solely for scholarship-related purposes, such as screening, and sending answers to questions or sending documents which was requested.
Please note that we will send the application form by post to K. Matsushita Foundation when you pass our university’s screening and advance to the second screening.
4. Provision of acquired personal information to third parties and consignment of the handling of acquired personal information to external parties
Our university will strictly manage all acquired personal information.
Except for the cases specified below, our university will not provide your personal information to any third party.
Cases where you give consent
(Please note that we will send the application form by post to K. Matsushita Foundation when you pass our university’s screening and advance to the second screening.)
(2) Cases pursuant to laws and regulations
(3) Cases where the provision of personal information is required for the protection of life, person, or personal property when obtaining your consent is unfeasible
(4) In cases where the handling of personal information is entrusted to a third party in whole or in part to the extent necessary to achieve the objectives of its use
(5) Cases where the provision of personal information is necessary to cooperate with a state institution, a local public body, or a person entrusted by a state institution or local public body to perform affairs prescribed by laws and regulations when obtaining your consent may impede the performance of the affairs concerned
5. Voluntariness of the provision of personal information
The decision whether to provide personal information to our university is entirely up to each individual. However, depending on the items that were left blank, there may be disadvantages such as the inability to conduct a fair assessment.
6. Disclosure, corrections and deletion of personal information
Applicants may ask our university to disclose their personal information currently in our university’s possession. Depending on the results of the disclosure, they may request for the correction and deletion of personal information. However, our university does not accept any request for the disclosure of information related to the screening and assessments because such disclosure may significantly impede the appropriate performance of the functions concerned. If applicants request the disclosure, correction and deletion of their own personal information, then please access the section in charge described below. Our university will confirm the requesters’ identity.
7. Disposal of acquired personal information
In cases where you were not awarded the scholarship, our university will be responsible for appropriately disposing of and deleting your personal information. If you request your personal information be returned to you, then contact the section in charge described below. If you were awarded, then our university will appropriately retain your personal information.
8. Confirmation of your consent on the provision of your personal information
You will be deemed to have consented to items 1 to 7 above by signing your name in the following signature section.
MM/DD/YY
Signature:
Please contact the following section of our university if you have any comments or questions about this matter.
<Inquiries about personal information protection>
Name of university / section (Hokkaido University/Academic Affairs Department, Student Support Division)
Phone: 000-000-0000
FAX: 000-000-0000
E-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xxxxxxx.xx.xx