基隆市政府特約輔具購租及居家無障礙環境改善代償墊付服務契約書 (四)乙方已向甲方申請核撥支付補助費用，惟個案因故退貨，乙方應主動告知甲方，並辦理返還甲方支付補助費用。三、其他：(一)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。(二)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起 7...

基隆市政府特約輔具購租及居家無障礙環境改善代償墊付服務契約書

基隆市政府(以下簡稱甲方)及 (以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：

第一條契約文件及效力一、本契約包括下列文件：

(一)甲方公告文件及其變更或補充。

(二)本契約本文、附件及其變更或補充。 (三)依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。

如有爭議，依行政程序法相關規定處理。四、本契約文字：

(一)本契約文字以中文為準。

(二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

(三)本契約所稱日數，除已明定為工作日者外，以日曆日計算。

五、本契約一式四份，甲方執 3 份，乙方執 1 份。

第二條履約標的

一、本契約履約之服務項目及服務區域為：

(一)□長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務，各項目得申報費用之組合內容，詳如長期照顧服務申請及給付辦法。(全區)

(二)□身心障礙者生活輔具及居家無障礙環境改善服務，各輔具項目及請款費用，詳如身心障礙者輔具費用補助基準表。(全區)

(三)□身心障礙者醫療輔具購買服務，各輔具項目及請款費用，詳如醫療輔具補助標準表及身心障礙者醫療費用及醫療輔具補助標準表。 (全區)

(四)□租賃服務(全區)

二、乙方服務對象(以下簡稱個案)須以事前申請並經甲方核定，其應具備資

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格為：

(一) 前項第一、四款之個案為以事前申請並經甲方長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後，實際居住於基隆市(以下簡稱本市)，且經甲方審核通過，取得「輔具服務(含居家無障礙環境改善)補助核定結果通知書」效期符合甲方公告有效期限內者。並符合以下資格之一者為限：

1.六十五歲以上失能老人。

2.五十五歲以上失能原住民。

3.五十歲以上失智症者。

4.失能之身心障礙者。

(二) 前項第二、三款之個案以領有身心障礙證明，以事前申請身心障礙者輔具費用補助並經甲方審核通過，且甲方「審核結果同意書面文件」效期符合甲方公告有效期限內者。

三、乙方依據個案取得之本市核發「輔具服務(含居家無障礙環境改善)補助核定結果通知書」或「基隆市輔具補助核定結果通知書」，提供所需輔具購買、租賃或居家無障礙環境改善服務，並由乙方向甲方辦理核銷請款事宜。

四、乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及

申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之服務費用。

第三條契約效期

112年1月1日起至113年12月31日止。

第四條服務項目及支付基準

x契約履約服務項目之補助標準，依據衛生福利部公告之長期照顧服務申請及給付辦法、衛生福利部社會及家庭署公告之身心障礙者輔具費用補助辦法及身心障礙者輔具費用補助基準表、身心障礙者醫療復健所需醫

療費用及醫療輔具補助標準表辦理。

第五條支付基準之調整

支付基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後10日內，以書面通知甲

方辦理終止契約。

第六條服務費用申報與受理

一、乙方應於服務提供之次月十日前，至甲方指定之資訊系統登載服務內容、完成系統申報作業，並檢具下列資料，向甲方申報前一月份之服

務費用：

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(一)長期照顧輔具及居家無障礙環境改善 1.領款收據。

2.服務費用項目清冊。

3.服務費用申報總表。

4.支出憑證黏存單。

5.廠商存摺影本。

6.服務給付證明。

7.個案輔具服務(含居家無障礙環境改善)補助核定結果通知書、核定公文影本及輔具(含居家無障礙環境改善)評估報告書(免評項目則免附)。

8.輔具檢附保固書影本、居家無障礙環境改善檢附修繕前後照片。

9.其他經甲方規定之資料。

(二)身心障礙者生活輔具、醫療輔具及居家無障礙環境改善 1.領款收據。

2.請款清冊。

3.支出憑證黏存單。

4.廠商存摺影本。

5.輔具購買補助證明。

6.輔具補助核定結果通知書、核定公文影本及輔具(含居家無障礙環境改善)評估報告書(免評項目則免附)。

7.輔具照片特寫(序號及使用該輔具照片各1張)、無障礙環境改善檢附修繕前後照片。

8.輔具檢附保固書影本、居家無障礙環境改善檢附修繕前後照片。

9.其他經甲方規定之資料。 (三)租賃服務:

1.領款收據。

2.服務費用項目清冊。

3.服務費用申報總表。

4.支出憑證黏存單。

5.廠商存摺影本。

6.服務給付證明。

7.個案補助核定結果通知書、核定公文及輔具評估報告書。

8.租賃服務契約書。

9.服務照片。 3

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10.個案身分證

二、乙方所送資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成補件者，甲方不予受理。

第七條補助費用補報

一、甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：

(一)服務對象資格。

(二)服務給付額度或項次。

(三)輔具或居家無障礙環境改善服務項目、長期照顧服務申請及給付辦法照顧組合數及單價之核對。

(四)登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

二、前項審查應在乙方於資訊系統登載服務內容後，並送件至甲方之次日起十五日內完成。

第八條受理及補件

一、甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。二、乙方就前條所定內容檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由通知補正，補正完成，即予受理，並併入次月服務費用申報審查；自

通知到達之次日起二十日內未補正者，視為放棄申報。

第九條服務費用補報

乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。逾期視為放棄申報。

第十條服務費用核付

甲方應於受理乙方服務費用申報之日起三十日內，核撥支付服務費用。

第十一條服務費用複核

一、乙方不服甲方依前條核定之服務項目或金額時，得於通知到達日起三十日內，附具理由以書面申請複核，並以一次為限。

二、甲方應自受理複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請有理由者，

應即變更或撤銷原核定之服務項目或金額。

第十二條不予支付服務費用之事由

乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、提供非特約之服務項目。

二、非甲方核定之服務項目、額度或數量。

三、個案未經本市評估及核定前，擅自販售輔具或施作居家無障礙環境改善服務者。

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四、輔具規格、居家無障礙環境改善裝設，未符合長期照顧服務申請及給付辦法、身心障礙者輔具費用補助辦法或醫療輔具補助標準表規範之功能、規格或相關配備，或與「輔具服務(含居家無障礙環境改善)補助核定結果通知書」、「輔具(含居家無障礙設施及相關設備)評估報告書」不符。

五、未依第十五條規定確實核對個案身分證明及相關文件或個案已不符使用資格仍提供服務。

六、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。七、虛報、浮報服務費用或對業務、財務為不實陳報者。

八、以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者。

九、針對個案購置輔具或施作居家無障礙環境改善服務項目服務費用，未開立購買證明或未依規定收取部分負擔費用。

十、違反長期照顧服務申請及給付辦法、身心障礙者輔具費用補助基準表、身心障礙者醫療輔具費用補助之規定。

十一、違反其他相關法令。

第十三條服務費用扣抵或追償

一、甲方對於已完成支付案件，得於二年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作業情形，經查有第十二條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起一年內為之。

二、前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追償之金額。扣抵者，得自甲方知悉後六個月內之核定服務費用分次扣抵；情節重大者，並得加收追償金額2倍之違約金及依藥事法等相關規定函送有關單位辦理。

三、其他應可歸責於乙方之事由。

第十四條補助費用轉帳

一、甲方撥付補助費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。

二、乙方變更帳戶，若無法於申報當月十日前完成變更手續時，應主動函

文通知甲方，將該月應申報之服務費用併同次月辦理。

第十五條權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理查核。

(二)甲方為瞭解乙方提供服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並5

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得派員訪x之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

(三)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。

(四)不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方提供服務應辦理下列事項：

(一)接受甲方之輔導、監督、檢核或販售之輔具追蹤、適配及檢核機制。 (二)提供服務：

1.個案每次接受服務時，乙方應核對個案身分證明及相關文件，其有冒名接受服務時，應拒絕提供服務。

2.乙方須依甲方審核核定之「輔具服務(含居家無障礙環境改善)補助核定結果通知書」、「基隆市輔具補助核定結果通知書」或「輔具 (含居家無障礙設施及相關設備)評估報告書」提供輔具或居家無障礙環境修繕；提供服務，應配合甲方收集資料及登錄。

3.乙方應善盡輔具及居家無障礙環境改善服務項目之使用方式指導及注意事項等說明。

4.針對個案部分負擔及自費負擔項目所繳付之服務費用，應事先取得個案或受委託人同意，並由個案或受委託人填具長照輔具及居家無障礙環境改善服務代為申請書，居家無障礙環境改善服務施工前，應與個案或受委託人簽訂施工內容、價格等文件或契約。

5.乙方未於甲方指定之期間內，登錄個案申報紀錄於甲方指定之資訊系統，該筆費用甲方不予支付。

6.乙方於服務提供時，應主動了解個案服務使用情形及資格，不符使用服務資格時，應停止服務，並通報甲方。

(三)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：

1. 遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。

2. 侵害個案及其家屬隱私權。

3. 因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4. 向個案借貸及不當金錢往來之行為。

5. 假借廣告名義，行招攬服務。

6. 巧立名目向民眾收取費用。 6

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(四)乙方已向甲方申請核撥支付補助費用，惟個案因故退貨，乙方應主動告知甲方，並辦理返還甲方支付補助費用。

三、其他：

(一)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

(二)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起 7 日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方

外，並於 30 日內與個案進行協商。

四、乙方提供輔具租賃服務者，另應依下列事項辦理：

(一)乙方提供租賃之輔具項目規格、服務流程、特約單位服務人員在職訓練等規範，於衛生福利部公告前依縣市政府審核通過之租賃服務營運計畫書辦理。

(二)乙方應配合甲方或衛生福利部不定期針對租賃品服務流程、清潔消毒流程查核。

(三)為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約，該契約應符合長期照顧輔具租賃特約單位與服務使用者簽約注意事項。

(四)乙方辦理輔具租賃服務得與個案(承租人)合意收取押租金，惟押租金最高不得超過二個月租金之總額。押租金應於租期屆滿或租賃契約終止，承租人交還輔具時返還之。

(五)乙方於租賃期間除契約另訂定外，修繕義務由乙方負擔，xxx於接獲個案租賃品修繕通知時，除雙方另有約定外，五日內至個案處所維修。

(六)個案接受乙方服務期間，如有服務異動或結案之需求，須確實告知甲方，以瞭解個案及乙方之服務狀況。

(七)乙方應配合甲方收集資料；事後應完成服務紀錄，並應依法保存七年。

第十六條品質監測及訓練

一、乙方應建立服務品質促進與督導機制，包含工作與督導流程、申訴流程、服務工作流程及工作手冊等。

二、乙方應接受甲方或甲方委託單位不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或相關聯繫會議，及參與

相關業務聯繫群組(社交軟體LINE)。

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四、乙方應配合甲方或甲方委託單位之查核，並於查核當日提供相關服務資料，不得延宕、規避、拒絕或妨礙。

第十七條契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件，乙方除設立許可變更外或其他特殊事由者，於契約簽訂後六個月內不得申請變更契約。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約之請求：

(一)適用法令有變更。

(二)年度預算異動致影響本契約之執行。

(三)其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

六、乙方變更單位名稱或負責人變更，且不涉及經營主體變更者，應即檢

具經主管機關或目的事業主管機關准予變更登記之證明文件，向甲方辦理契約變更。

第十八條暫停撥付款項

乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起10日內，暫停撥付款項：

一、針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據。

二、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

三、對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通報。

四、提供租賃服務者未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。

第十九條契約終止

一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契約：

(一)擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。

(二)以詐欺或其他不正當行為，重複領取服務費用或為虛偽之證明及申

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報服務費用，情節重大。

(三)對於甲方查核建議事項未改善。

(四)提供租賃服務者未依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書提供服務。

(五)未依規定向個案收取部分負擔。 (六)對業務、財務為不實陳報者。

(七)偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實。 (八)不辦理本契約履約服務項目。

(九)違反專業倫理守則者。

(十)違反法令及本契約規定，情節重大。

二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方提供租賃服務者應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介，並將全部個案之相關紀錄xxxx；xxxxxxx，xxxxxxx，x方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一款各目情事，經甲方終止契約者，自終止之日起二年內，不得申請簽約提供長照服務。

五、乙方因遷移或歇業情事者，應於三十日前函文通知甲方，甲方應辦理終止契約。

六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關

之餘款撥付、溢領款繳回及保密義務。

第二十條扣抵或追償服務費用、暫停撥付款項、終止契約之異議

一、甲方扣抵或追償服務費用、暫停撥付款項、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其

異議有理由者，應另行通知並為適當之處置。

第二十一條爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

(一)與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無

須履約者，不在此限。

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(二)於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以臺灣基隆地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以臺北高等行政法院為

第一審管轄法院。

第二十二條 x契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

第二十三條甲方年度預算倘經議會凍結或衛生福利部尚未撥付款項致不能如期支付，得延後辦理支付，或因會計年度結束，甲方須依規定辦理該款項保留作業時，得視保留核定情形，再行支付，甲方不負遲延責任。另倘甲方預算未經議會審議通過或經部分刪減，甲方將依預算法及地方制度

法相關規定辦理，並得終止或解除合約。

第二十四條 x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，應以書面變更契約，其效力與本契約同。

立契約書人：

甲方：基隆市政府代表人：

地址：xxxxxxxxx 0 xxxx：曾慈恩

電話：00-0000-0000#0000

乙方：

統一編號：代表人：地址：

聯絡人：

(代表人用印處) (單位用印處)

電話：

中華民國年月日

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