Contract

委託（本登録）

令和４・５年度

競争入札参加資格審査申請の手引き

西宮市・西宮市上下水道局・西宮市立中央病院

西宮市、西宮市上下水道局及び西宮市立中央病院が発注する業務委託に伴う競争入札に参加する資格の審査を受けようとする方は、以下のとおり競争入札参加資格審査申請書に必要な書類を添えて提出してください。

１．申請期間

令和３年１１月２２日（月）から令和４年１月１１日（火）まで

※上記の期限にかかわらず、なるべく令和３年１２月中旬までにご提出いただきますようご協力をおねがいします

２．提出方法

・原則として、郵送による提出のみとします。

・令和４年１月１１日（火）必着（消印のあるもののみ消印有効）。

・市内に本店（本社）・支店等を有する場合は、持参（執務時間内に限る。）も可とします。

※新型コロナウイルス感染拡大防止のため、郵送による提出にご協力をお願いします

３．送付先

〒６６２－８５６７ 西宮市 財務局 財務総括室 契約管理課 宛

（※この郵便番号は西宮市役所の個別番号です。宛先の住所は省略できます）

４．入札参加資格の有効期間

令和４年４月１日（金）から令和６年３月３１日（日）までの２年間

５．審査結果

令和４年３月３１日（木）までに競争入札参加資格を認めない旨の通知のない場合は「指名競争入札参加資格者名簿」（以下「資格者名簿」という。）に登載されたものとみなしてください。

審査結果については、個別に通知はいたしませんので、令和４年４月中旬以降に本市のホームページで公表する「資格者名簿」で、確認してください。

６．申請資格

(1) 代表者及び受任者が、競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと。

(2) 法人税（個人企業にあっては所得税）、消費税又は地方消費税に未納がある者（国税通則法第 46 条（新型コロナウイルス感染症等の影響に対応するための国税関係法律の臨時特例に関する法律第３条により読み替えて適用する場合を含む。）の規定による納税の猶予を受けている者又は国税徴収法第 151 条若しくは同法第 151 条の２の規定による換価の猶予を受けて

いる者を除く。）又は本市の市税（西宮市内に本店（本社）がある場合に限る。）に未納がある者（地方税法第 15 条若しくは同法附則第 59 条の規定による徴収の猶予を受けている者又

は同法第15 条の５若しくは同法第15 条の６の規定による換価の猶予を受けている者を除く。）でないこと。

(3) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 32 条第１項各号に掲げる者並びに西宮市暴力団の排除の推進に関する条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員及び同条第３号に規定する暴力団密接関係者でない者。

７．申請書類等

申請書類一式（競争入札参加資格審査申請書＜委託＞関係書類「様式１」～「様式４」）及び別紙１・２を、本市のホームページ（入札・契約）からダウンロードのうえ、作成してください。

８．「様式１」～「様式４」作成時の注意事項

(1) 着色している欄と点線の枠内が記入欄（又は押印欄）です。このうち、黄色に着色している欄は、原則として、エクセルファイルに直接入力してください。水色に着色している欄は、別の欄に入力した内容により自動的に表示されますので、入力の必要はありません。黄色に着色している欄の入力を終了した後、印刷してください。

(2) エクセルファイルを使用することができない場合は、全ての記入欄（水色に着色した欄を含む）に黒ボールペン等で記入してください（ただし、エクセルファイルを使用できる場合は、直接入力してください。ご協力お願いします。）。

(3) 点線の枠内の記入欄は、黒ボールペンのほか、会社名等のゴム印を使用していただいても構いません（シャープペンシル、消せるボールペン等は不可）。

(4) 押印欄は鮮明に押印してください。なお、実印と記載のある押印欄に実印以外の印が押印されている場合、申請は受理できません。

(5) 項目名の横に「＊」がある欄は、空欄になることがありませんので、漏れのないようにしてください。

９．「様式２－１」の記入上の注意事項 ※「様式１」の注意事項は後述

(1) 「1.希望登録業種コード」欄は、別紙１「登録業種コード表」（Ｍ１～Ｓ９）から一つ登録を希望する業種を選び記入してください。登録できる業種は１業種のみです。エクセルで入力する場合、入力するセルをクリックすると、その右側にボタンが表示されます。このボタンをクリックするとリストが表示されますので、そこから選択してください。その際、下の方の選択項目が表示されない場合がありますが、リストの右下のボタンをクリックすると、下の方の選択項目が表示されます。以下「ドロップダウンリストから選択してください。」とある場合は、同様の操作をしてください。

(2) 申請者の「所在地」について、登記上と実質上の所在地が異なる場合は、両方の所在地を

２段書きで記入のうえ、それぞれカッコ書きで（登記上の所在地）（実質上の所在地）と記入してください。

(3) 「2.契約先」の「代表者・受任者区分」欄は、代表権のある方（代表取締役等）が契約する場合は「１」に、代表権がない方（支店xx）に契約権限を委任する場合は「２」に○を付けてください。エクセルで入力する場合は、ドロップダウンリストから選択してください。

「商号又は名称」「代表者・受任者職名および氏名」「所在地」欄は、代表者契約の場合（「代表者・受任者区分」欄が「１」の場合）は、商号、代表者職氏名、本店（本社）所在地を、受任者契約の場合（「代表者・受任者区分」欄が「２」の場合）は、商号及び支店等の名称、受任者の職氏名、支店等の所在地をそれぞれ記入してください。この欄は、申請者と契約先が同じ場合でも省略できません。フリガナも忘れずに記入してください。

なお、契約先は１業者につき１か所しか登録できません。工事・委託・物品と複数に登録する場合でも、すべて契約先を同じにしてください（例えば、工事と委託で契約先を分けることはできません。）。

(4) 受任者契約の場合は、所定の委任状「様式４」を提出してください。

(5) メールアドレスは、入札・契約等の連絡を受信する際のアドレスを記入してください。

(6) 「3.業務内容」欄は、受託できる業務の具体的な内容を記入してください。

(7) 「4.許可・登録・届出等」欄は、業務に関する許可等の名称を記入してください。許可番号等の記入の必要はありません。なお、この欄に記入した場合は、その許可証・証明書等の写しを提出してください。申請時点において、許可証・証明書等の有効期間が過ぎているため更新手続き中の場合は、現在保有の許可証・証明書等の写しとともに更新手続き書類の写しも併せて提出してください。

(8) 「5.主な保有機材」欄は、業務に使用する主な保有機材を記入してください。

(9) 「6.契約時に使用する印鑑」欄は、入札・見積等、契約に関する一切に使用する印鑑として、職名又は氏名の印（丸印）を押印してください。丸印のみでも結構です。社印（角印）は任意ですが、角印だけの場合は受理できません（丸印の省略は不可）。なお、インク浸透印

（シャチハタ等）は使用できません。

１０．「様式２－２」の記入上の注意事項

(1) 「7.主要な取引実績」欄は、ＰＲしておきたい契約実績があれば、地方公共団体との実績を中心に、業務名（業務名が長い場合は短縮可）と取引先をなるべく多く記入してください。受託期間の定めはありません。

(2) 「8.企業情報」の「資本金」「営業年数」欄は、貸借対照表、商業登記履歴事項全部証明書などを確認し、それぞれ間違いのないよう転記してください。

「企業規模」欄は、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律第２条第１項の規定による「中小企業者」に該当する場合は「２」に、そうでない場合は「１」に○を付けてください。エクセルで入力する場合は、ドロップダウンリストから選択してください。

「売上高」欄は、添付いただいた損益計算書の売上高を転記してください。なお、「資本金」

「売上高」欄の単位は千円です。桁の誤りがないよう注意してください。

(3) 「9.業務別実績額」欄は、希望登録業種が Ｍ２ Ｍ５ Ｓ４ Ｓ６ Ｓ８ の場合のみ該当項目に記入してください。例えば、希望登録業種がＭ２の場合は、「ア」のみ記入してください。なお、用語の定義は次のとおりです。

「ア～オ」にある「上記売上高」とは、「8.企業情報」の「売上高」欄に記入した額（損益計算書の売上高）を言います。

「ア、イ」にある「設計業務」とは、工事の実施のために必要な設計図面・仕様書等を作成する業務を言います。

「ウ」にある「市町村等」とは、市町村及び特別区を言います（契約の相手方が市町村長又は特別区長のものを対象とします。）。「開発・改修業務」とは、ソフトウエアの新規開発、

追加開発及び既存ソフトウエアの改修を言います。また、自社開発パッケージソフトの納品も含みます。

実績額の集計にあたり、１つの契約実績の中に複数の業務が含まれており、その一部が該当する場合は、契約全体のうち、３分の２以上が該当していれば、その契約額全体を集計額に含めてください。３分の２未満の場合は、その契約額全体を集計額に含めないでください。また、実績がない場合は、希望登録業種の該当する実績額欄に「０」と記入してください。

なお、金額の単位は千円です。桁の誤りがないよう注意してください。

(4) 「10.職員数（コンサル系）」「11.職員数（役務系３職種）」欄は、常時雇用の職員で、それぞれの欄に該当する方の人数を記入してください（１名が複数の資格を有する場合は重複可）。

「コンサル系合計（延人数）」欄は、計算して記入してください。ただし、エクセルで入力する場合は、自動計算されますので記入する必要はありません。

「12.職員数（全体）」の「全職員数（実人数）」欄は、常時雇用職員の実人数（重複のない人数）を記入してください。「10.職員数（コンサル系）」「11.職員数（役務系３職種）」欄に該当がない事務・営業職員、作業員、運転手、調理員、栄養士等全てを含めた実人数になります。

「うち障害者の職員数」欄は、18 歳以上で身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳を交付されている方で常時雇用している人数を記入してください。

「10.職員数（コンサル系）」欄に記入された場合は、技術職員名簿を提出してください。希望登録業種がＭ３の場合で、「請負測量業務の競争入札のための測量技術者の認定資格登 録要領」（平成 23 年 国地企技第 130 号）の規定に基づく下記の資格を有する職員を雇用さ

れている場合は、該当する方の氏名及び資格名を技術職員名簿に記載してください。

測量技術者資格	資格認定機関
空間情報総括監理技術者	（公社）日本測量協会
地理空間情報専門技術者 基準点測量１級
地理空間情報専門技術者 基準点測量２級
地理情報標準認定資格 上級技術者	（公財）日本測量調査技術協会
地理情報標準認定資格 中級技術者
地理情報標準認定資格 初級技術者

１１．「様式２－３」の記入上の注意事項

(1) 「13.分類番号」「14.業務名」欄は、別紙２「業務委託一覧」において、対応可能な業務があれば、その業務の分類番号と業務名を記入してください。エクセルで入力する場合は、分類番号を入力すれば、業務名は自動的に表示されます。

(2) 「15.受注条件等」欄は、受注するにあたっての条件等がありましたら、記入してください。特に機器の操作・保守を行なう業務で、機器メーカーの違いによって受注できるかどうかが分かれる場合は、当該機器のメーカーを記入するようにしてください。受注条件等がない場合は、空欄にしておいてください。

(3) 「16.契約件名」「17.発注者」「18.契約金額（税込み）」「19.元請・下請区分」欄は、当該業務について令和２年１月から令和３年１０月までの間に受託した契約実績がある場合に、

その実績を記入してください。ただし、実績の記入は３件までとし、実績が多数ある場合は、元請で高額なものを３件選び記入してください。業務として対応可能であるが、上記期間内に契約実績がない場合は、「13.分類番号」「14.業務名」欄のみ記入してください。エクセルで入力する場合、「19 元請・下請区分」欄は、ドロップダウンリストから選択してください。

「17.発注者」欄について、守秘義務上発注者名を記載出来ない場合は「守秘義務上記載不可」と記入してください。なお、「18.契約金額（税込み）」欄の単位は千円です。桁の誤りがないよう注意してください。

(4) １つの契約実績の中に複数の業務が含まれており、その一部が該当する場合は、契約全体のうち、３分の２以上が該当していれば、その契約額全体を「18.契約金額（税込み）」欄に記入してください。３分の２未満の場合は、契約実績として記入しないでください。

(5) 単価契約の実績を記入する場合は、予定総額を定めている場合はその金額、定めていない場合は、記入時の実績額を記入してください。単価のみの記入は不可とします。

(6) ８ページ分の記入欄を設けていますが、記入したページのみ片面印刷して提出してください。対応できる業務が全くない場合は、「商号又は名称」欄と「希望登録業種コード」欄のみ記入し、１ページ目のみ提出してください。

(7) 別紙２「業務委託一覧」にないものを「14.業務名」欄に記入することはできません。

１２．「様式３」の記入上の注意事項

申請者自身が暴力団等に該当しないこと等に関する誓約書であり、競争入札参加資格審査申請にあたり、この誓約書に同意していただく必要があります。誓約内容をよく確認し、申請者の（所在地）（商号又は名称）（代表者職氏名）を記入し、実印を押印してください。受任者契約とする場合でも、必ず代表者による誓約としてください。

１３．「様式４」の記入上の注意事項

受任者契約の場合（様式２－１の「2.契約先」「代表者・受任者区分」欄が「２」の場合）は、「委任者」欄に記入・押印の上、提出してください。「受任者」欄は、様式２－１の「2.契約先」欄から転記してください。ただし、エクセルで入力する場合は、自動的に表示されるので入力の必要はありません。

１４．「様式１」の記入上の注意事項

(1) 「希望登録業種コード」欄と「商号又は名称」欄は、様式２－１の「1.希望登録業種コード」欄と「2.契約先」「商号又は名称」欄に記入した内容を転記してください。ただし、エクセルで入力する場合は、自動的に表示されるので入力の必要はありません。

(2) 「申請者確認欄」は、書類のチェック用として使用してください。

(3) 「この書類の内容に応対できる方」欄は、必ず記入してください。なお、行政書士が代理人申請をする場合は、「所属」欄に「行政書士」と記入し、申請書類一式と共に必ず委任状（様式は任意）を提出してください。

１５．提出書類と綴じ方

(1) 書類の左側に２穴パンチで穴を開けて、様式１を表紙に、様式１「提出書類の名称と様式等」にある①～⑫の番号順に綴りひもで束ねて提出してください。

(2) ①競争入札参加資格審査申請書（様式２－１、２－２、２－３）、②暴力団排除に関する

誓約書（様式３）、③印鑑証明書、⑦納税証明書（国税等）は、必ず提出してください。なお、

⑦は、法人の場合は「その３の３」、個人の場合は「その３の２」が必要です。

(3) ④委任状（様式４）は、受任者契約の場合（様式２－１「2.契約先」「代表者・受任者区分」欄が「２」の場合）のみ提出してください。

(4) ⑤受託する業務の遂行に必要な許可・登録・届出等の証明書等は、様式２－１「4.許可・登録・届出等」欄に許可等の名称を記入した場合、必ず提出してください。

(5) ⑥技術職員名簿は、様式２－２「10.職員数（コンサル系）」欄に人数を記入した場合のみ提出してください。

(6) ⑧完納証明書（西宮市税）は、西宮市内に本店（本社）を有する場合のみ提出してください。なお、この証明書が提出されない場合、申請は受理できません（地方税法第 15 条若しくは同法附則第 59 条の規定による徴収の猶予を受けている場合又は同法第 15 条の５若しくは同法第 15 条の６の規定による換価の猶予を受けている場合を除く。）。西宮市税を納付した日から約３週間以内に証明書を取得される場合は、納付の確認ができず、証明書を発行できないことがありますので、ご注意ください。完納証明書について不明な点がありましたら、税務管理課（TEL ０７９８－３５－３２５１）までお問合わせください。

(7) ⑨商業登記履歴事項全部証明書、⑩財務諸表（貸借対照表、損益計算書）は、法人の場合のみ提出してください。なお、⑨の代わりに「現在事項全部証明書」を提出することはできません。また、⑩は、直近１年分(連結貸借対照表、連結損益計算書は不可)を提出してください。

(8) ⑪直近の所得税確定申告書は、個人の場合のみ提出してください。青色申告の場合は、貸借対照表及び損益計算書も提出してください。

所得税確定申告書に「個人番号（マイナンバー）」の記載がある場合は、必ず全ての「個人番号（マイナンバー）」を隠してコピーしたものを提出してください。申告書第一表には、申告者本人の「個人番号（マイナンバー）」、第二表については、配偶者、扶養親族、事業専従者の「個人番号（マイナンバー）」を記載する箇所があります。消し漏れのないようご注意ください。

(9) ③印鑑証明書、⑦納税証明書（国税等）、⑧完納証明書（西宮市税）、⑨商業登記履歴事項全部証明書は、令和３年１０月１日以降に発行されたものに限ります。

(10) 「⑫業務経歴書」は、発注者、業務名、業務の概要、受託額が分かるものとして、令和

２年１月から令和３年１０月までに受託した主な業務の一覧を提出してください。様式は任意ですが、なるべく類似する業務内容ごとに区分し作成してください（建設コンサルタント登録業者であれば、部門ごと等）。実績がない場合等は提出不要です。

(11) 様式１に「写し」とある書類は、コピーでも構いません。

１６．同時に物品や工事も申請する場合

(1) 同時に物品も申請する場合は、ぞれぞれの申請書を別々に綴じ、１つの封筒に入れて送付してください。この場合、②暴力団排除に関する誓約書（様式３）、③印鑑証明書、④委任状

（様式４）、⑦納税証明書（国税等）、⑧完納証明書（西宮市税）、⑨商業登記履歴事項全部証明書、⑩財務諸表（貸借対照表、損益計算書）、⑪直近の所得税確定申告書は、委託の申請書に添付し、物品の申請書の方は省略してください。

(2) 同時に工事も申請する場合は、それぞれの申請書を別々に綴じ、別々の封筒で送付してください。それぞれ、提出書類の省略はできません。

１７．市内業者優先発注について

本市では、市内業者（西宮市内に本店又は本社を有する者）の受注機会の確保及び育成並びに地域経済の活性化を図るため、競争性が確保される範囲において、市内業者を優先して指名することとしています。ご理解いただきますようお願いします。

１８．その他の注意事項

(1) 令和４年１月１２日以降の申請については、理由の如何に関わらず受理できません。

(2) 申請書等の所定様式については、すべてＡ４サイズの用紙に片面印刷してください。また、あらかじめ印字されている内容の加筆・修正は行わないでください。

（3） 申請書類の記入にあたり、故意に虚偽の事項を記入した場合又は必要な事項が記入されていない場合は、申請を受理できません。

(4) 参加資格を認めた後において、申請書の記入にあたり虚偽の事項を記入したことが発覚した時には、参加資格を取り消し、「資格者名簿」から抹消する場合があります。

(5) 測量業、警備業、廃棄物処理業、計量証明業等、業務に関する法令等に基づく許可、登録又は届出を必要とする場合は、許可取得、登録又は届出を済ませておいてください。

(6) 様式２－２の「7.主要な取引実績」欄、様式２－３の「契約実績」欄、⑫業務経歴書に記入する契約実績について、委託の実績であれば、希望登録業種に関わらず記入して構いません。また、民間業者との契約実績を記入しても構いません。契約書の写し等の提出は必要ありませんが、仮に本市が求めた場合、書面にてその契約があったことを示すことができるもののみ記入してください。

(7) 添付書類として、個人番号（マイナンバー）が記載された書類を提出する場合は、該当箇所を付箋で隠してコピーするなど、個人番号（マイナンバー）が判読できないようにしてください。

(8) 申請受理の「控」が必要な場合は、様式２－１の「写し」と８４円切手を貼付した定形封筒（宛先を記入しておいてください。）を申請書類一式と共に送付してください。受付印を押印のうえ返送いたします。なお、行政書士が複数の申請者の代理人申請をする場合、返信用封筒は申請者の数だけ送付してください。

(9) 電子入札に参加するための電子証明書（ＩＣカード）の取得、利用者登録にご協力お願いいたします。詳細は本市のホームページ（事業者向け情報 → 入札・契約 → 電子入札案内 →「電子入札について」）をご覧ください。

(10) 電子入札の利用者登録をしている場合、本市に登録する契約先（代表者又は受任者）と電子証明書（ＩＣカード）の名義が違うと電子入札に参加できませんので、ご注意ください。

(11) 申請書には申請日現在の内容を記入してください。例えば、申請日の１か月後に代表取締役が交代することが決まっていたとしても、次の代表取締役を申請者として記入することはできません。

(12) 申請書提出後に、その内容に変更が生じた場合は、その都度、速やかに「競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届」を契約管理課に届け出てください。様式は、本市のホームページから最新のものをダウンロードしてください（事業者向け情報 → 入札・契約 →契約書・提出書類等 →「入札参加資格審査申請書変更届」ダウンロード）。

（13） 申請書の記入内容に、軽微かつ明らかな誤りがあった場合、本市で記入内容を訂正することがあります。その場合、個別に連絡は致しませんのでご了承ください。

(14) 申請書類の記入等に不明な点がありましたら、契約管理課（TEL ０７９８－３５－３４

０７、３４０８）までお問合わせください。

よくある質問（委託）

問１）エクセルファイルをダウンロードして作成しようと思いますが、社内で使用しているエクセルのバージョンが最新のものではありません。使用できますか。

答）エクセルは 2016 のバージョンで表示内容等の確認をしています。古いバージョンのものでは正常に動作しない可能性がありますので、その場合はＰＤＦファイルの方を使用してください。

問２）エクセルファイルに入力しようとしても、水色に着色された欄はロックされており、入力できません。どうすれば入力できますか。

答）水色に着色している欄は、別の欄に入力した内容により自動表示されますので、入力の必要はありません。黄色に着色している欄の入力を終了した後、自動表示されていることを確認してください。

問３）様式２－１「2.契約先」の「商号又は名称」欄に支店・支社等まで記入した場合、様式２－２、様式２－３の各記入欄は、当該支店・支社等に限定した内容で記入しなければいけないのですか。

答）当該支店・支社等に限定する必要はありません。全体での数値・実績等を記入してください。

問４）別紙２「業務委託一覧」に対応できる業務が全くない場合、様式２－３は提出しなくてもよろしいですか。

答）様式２－３の「商号又は名称」欄と「希望登録業種コード」欄のみ記入し、１ページ目のみ提出してください。

問５）様式２－３の「契約実績」欄に、別紙２「業務委託一覧」に該当しない契約実績を記入してもよろしいですか。

答）そのような記入はできません。別紙２に該当しない契約実績は、様式２－２の「7.主要な取引実績」欄か「業務経歴書」に記入してください。

問６）様式２－３の「契約実績」欄について、別紙２「業務委託一覧」の１項目に該当する契約実績が３件を超える場合、全て記入してもよろしいですか。

答）記入は３件までです。実績が多数ある場合は、元請で高額なものを３件選び記入してください。

問７）様式２－１、２－２の各欄について、記入事項が多く枠内で収まらない場合は、別紙を添付してもよろしいですか。

答）別紙の添付は出来ません。枠内に収まる数だけ記入してください。

１ . 希望登録業種コード＊	整 理 番 号
Ｍ２

（様式２－１）記入例 委 託

受 付

令和４年４月からの予定ではなく

申請日現在の内容を記入してください

土木設計

西宮市長

令和４・５年度（本登録）競争入札参加資格審査申請書

西宮市上下水道事業管理者西宮市病院事業管理者

令和３年１２月１２日＊

（所 在 地）＊ 神奈川県横浜市○○区○○町○○番○○号申請者（商号又は名称）＊ ○○コンサルタント 株式会社

（代表者職氏名）＊ 代表取締役 xx xx

西宮市、西宮市上下水道局及び西宮市立中央病院が執行する業務委託に伴う入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請します。なお、申請者及び受任者が競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと、並びにこの申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

代表

取締役之印

２.契約先

xxxxxxxx@xxx.xx.xx

メ ー ル ア ド レ ス

○○－○○○○－○○○○

フ ァ ッ ク ス 番 号

○○－○○○○－○○○○

電 話 番 号 ＊

大阪市○○区○○町○○番○○号

＊

地

在

所

○○○－○○○○

郵 便 番 号 ＊

支店長 xx xx

代 表 者 ･ 受 任 者職 名 お よ び 氏 名 ＊

オオサカ ジロウ

フ リ ガ ナ ＊

○○コンサルタント 株式会社 大阪支店

商 号 又 は 名 称 ＊

マルマルコンサルタント オオサカシテン

フ リ ガ ナ ＊

② 受任者（支店・支社等）

代表者・受任者区分＊

大阪

支店xx印

３.業務内容＊ ４.許可・登録・届出等 ５.主な保有機材 ６.契約時に使用する印鑑＊

道路・橋梁等の設計	建設コンサルタント	ボーリングマシン
上下水道の設計	測量業
騒音・振動の計量	一級建築士事務所
証明事業	計量証明事業
パソコンシステム構築
測定機器の保守
ＰＦＩアドバイザリー
データ入力

※ 記入に関する注意事項は「申請の手引き」に記載しています。

※ 「4.許可・登録・届出等」は受託する業務の遂行に必要な許可等を有する場合に記入し、それらの証明書等を提出してください。

※ 「6.契約時に使用する印鑑」は、入札・見積等、契約に関する一切に使用する印鑑とし、社印（角印）のみでは受理できません。

西宮市

（様式２－２）記入例

○○コンサルタント 株式会社 大阪支店

商号又は名称＊

希望登録業種コード＊	整 理 番 号
Ｍ２

業務名		取引先
公営住宅基本設計		兵庫県
航空写真撮影		神戸市
管渠実施設計		西宮市
構内騒音等測定分析		西宮市
給与支払システム構築		○○㈱
国道○線○○交差点詳細設計		国土交通省
	別紙添付は出来ません こちらの欄内に記入して下さい

７.主要な取引実績 10.職員数（コンサル系）

一級建築士	7	名
構造設計一級建築士	2	名
設備設計一級建築士	1	名
二級建築士	5	名
測量士	3	名
測量士補	5	名
技術士（機械部門）	7	名
技術士（建設部門）	6	名
技術士（電気電子部門）	3	名
技術士（上下水道部門）	5	名
技術士（総合技術監理部門）	2	名
その他の技術士	10	名
土地区画整理士		名
その他	22	名
コンサル系 合計(延人数)	78	名

※ 本項目に記入された場合、技術職員名簿の提出が必要です。

11.職員数（役務系３職種）

システムエンジニア		名
清掃員	2	名
警備員	3	名

※ 「10.職員数（コンサル系）」、「11.職員数（役務系）」は、各項目に該当する方の人数を記入してください（重複可）。

８.企業情報

資本金	100,000	千円
営業年数	25	年
企業規模＊	① 中小企業者以外
売上高	681,000	千円

９.業務別実績額

12.職員数（全体）

全職員数（実人数）＊	90	名
うち障害者の職員数	3	名

※ 常時雇用している全職員数を実人数で記入してください。

ア．希望登録業種がＭ２の場合、上記売上高のうち土木設計業務の実績額	476,700	千円
イ．希望登録業種がＭ５の場合、上記売上高のうち上下水道設計業務の実績額		千円
ウ．希望登録業種がＳ４の場合、上記売上高のうち市町村等発注のソフトウェア開発・改修業務の実績額		千円
エ．希望登録業種がＳ６の場合、上記売上高のうち兵庫県及び大阪府内の施設の清掃業務の実績額		千円
オ．希望登録業種がＳ８の場合、上記売上高のうち兵庫県及び大阪府内の人的警備業務の実績額		千円

※ 記入に関する注意事項は「申請の手引き」に記載しています。

※ 「8.企業情報」の「企業規模」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律第２条第１項の規定する「中小企業者」に該当する場合は「２」を、そうでない場合は「１」を選択してください。

※ 「8.企業情報」の「売上高」欄は添付いただいた損益計算書の売上高を転記してください。

※ 「9.業務別実績額」欄は、希望登録業種が Ｍ２ Ｍ５ Ｓ４ Ｓ６ Ｓ８ の場合のみ該当欄に記入してください。

（様式２－３）記入例

○○コンサルタント 株式会社 大阪支店

商号又は名称 ＊

希望登録業種

Ｍ２

複数枚にわたる場合

No.1

コード ＊ 整 理 番 号

片面印刷でお願いします

13.分類番号	14.業務名		15.受注条件等
401	ＰＦＩアドバイザリー
契約実績	16.契約件名		17.発注者	18.契約金額（税込み)			19.元請・下請区分
	○○県営住宅ＰＦＩアドバイザリー業務		○○県	9,999		千円	① 元請
						千円	１ 元請 ２ 下請
		一つの分類番号につき記入できるのは３行までです
						千円	１ 元請 ２ 下請

13.分類番号	14.業務名	15.受注条件等
450	環境測定装置の保守点検	○○社、△△社、□□社製の装置に限る。
契約実績	16.契約件名	17.発注者	18.契約金額（税込み)		19.元請・下請区分
	○○測定機器保守点検業務	○○市	9,999	千円	① 元請
	△△測定装置点検整備業務	△△市	8,888	千円	① 元請
	××県環境測定装置保守業務	××県	7,777	千円	① 元請

13.分類番号	14.業務名	15.受注条件等
476	ソフトウエア開発・改修（HiRDB）
契約実績	16.契約件名	17.発注者	18.契約金額（税込み)		19.元請・下請区分
	□□台帳管理システム改修業務	□□市	9,999	千円	① 元請
	○○システム構築業務	○○㈱	7,777	千円	① 元請
				千円	１ 元請 ２ 下請

13.分類番号	14.業務名	15.受注条件等
487	データ入力
契約実績	16.契約件名	17.発注者	18.契約金額（税込み)		19.元請・下請区分
				千円	１ 元請 ２ 下請
				千円	１ 元請 ２ 下請
				千円	１ 元請 ２ 下請

13.分類番号	14.業務名	15.受注条件等
契約実績	16.契約件名	17.発注者	18.契約金額（税込み)		19.元請・下請区分
				千円	１ 元請 ２ 下請
				千円	１ 元請 ２ 下請
				千円	１ 元請 ２ 下請

※ 契約実績欄には、令和２年１月から令和３年１０月までの間に受託した契約の実績を記入してください。

※ 別紙２「業務委託一覧」にない業務を「14.業務名」欄に記入することはできません。