Agreement on Indigenous Person Status and Tribe)

立約定書人今依原住民身分法	□第	4	條第	項
	□第	5	條第	項
	□第	6	條第	項

□第 10 條第 項規定，雙方同意：

一、配偶          原 □平 □山 地原住民身分，因結婚約定變更為□平 □山 地原住民身分。

二、未成年子女 □男 □女  取得 □平 □山 地原住民身分，並協議登記從 □父 □養父 □母 □養母 民族別為         。

三、未成年子女 □男 □女           約定 □從父姓 □從養父姓

□從母姓 □從養母姓 □取用原住民傳統名字 為_        ，取得 □平 □山 地原住民身分，並約定協議登記從 □父 □養父

□母 □養母 民族別為 _        _。

四、其他                                 。

特立此約定書，並據以申請戶籍登記此致

            戶政事務所

立約定書人： （簽章）

國民身分證統一編號：電 話：

立約定書人： （簽章）

國民身分證統一編號：電 話：

中華民國 年 月 日說明：約定事項請於□中打「V」，若勾「其他」者，請於空白欄中敍明。

(Agreement on Indigenous Person Status and Tribe)

立約定書人今依原住民身分法	□第	4	條第	項(Paragraph   , Article 4)
	□第	5	條第	項(Paragraph   , Article 5)
	□第	6	條第	項(Paragraph   , Article 6)

□第 10 條第 項(Paragraph   , Article 10)

規定，雙方同意：

(In accordance with the Status Act For Indigenous Peoples above, the Undersigned agree that:)

一、配偶          原 □平 □山 地原住民身分，因結婚約定變更為□平 □山 地原住民身分。

(The original □plain-land status □mountain status of the spouse,           , is changed to the □plain-land □mountain status due to marriage.)

二、未成年子女 □男 □女        取得 □平 □山 地原住民身分，並協議登記從 □父 □養父 □母 □養母 民族別為         。

(The minor child,            (□male □female), acquires the □plain-land status

□mountain status and agrees to register as a member of the             tribe of the □father □adoptive father □mother □adoptive mother.)

三、未成年子女 □男 □女           約定 □從父姓 □從養父姓

□從母姓 □從養母姓 □取用原住民傳統名字 為_        ，取得 □平 □山 地原住民身分，並約定協議登記從 □父 □養父

□母 □養母 民族別為 _        _。

(The minor child,                (□male □female), □takes the father's surname (_              ) □takes the adoptive father's surname (               )

□takes the mother's surname (               ) □takes the adoptive mother's surname (_              ) □has a traditional indigenous person name (_              ), acquires the □plain-land status □mountain status, and agrees to register as a member of the               tribe of the □father □adoptive father

□mother □adoptive mother.)

四、其他 (Other)   。

特立此約定書，並據以申請戶籍登記

(The Undersigned hereby execute this agreement for the application for household registration.)

此致 (To)

           戶政事務所 (Household Registration Office)

立約定書人 (Signature)： （簽章）

國民身分證統一編號 (National ID Card No.)：電 話 (Telephone No.)：

立約定書人 (Signature)： （簽章）

國民身分證統一編號 (National ID Card No.)：電 話 (Telephone No.)：

中華民國 年 月 日

(Year, Month, Day)

說明：約定事項請於□中打「V」，若勾「其他」者，請於空白欄中敍明。

(Note: Select the matters to be agreed on (V). If "Other" is selected, please specify in the blank.)