建物概要 現場所在地住棟名称 〒 住棟名称（共同住宅等） リフォーム発注者氏名または商号 代表者名 フリガナ 住宅種類 □ 戸建 □ 共同 発注者の宅地建物取引業法による免許 （ □有 ） 分譲共同住宅等の場合部屋番号（ ） 既存部分の延床面積 ． ㎡ 増築部分の延床面積 ． ㎡ 既存部分の階数 地上 階（地下 階） 増築部分の階数 地上 階（地下 階） 構造 □ 木造軸組 □ 2×4 □ 木造プレハブ □ 鉄骨プレハブ □ 鉄骨 □ RC □ SRC □ その他（ ）...

まもりすまいリフォーム保険

保険契約申込書

住宅保証機構株式会社 宛

住宅リフォーム瑕疵担保責任保険

住宅リフォーム瑕疵担保責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、その内容に基づき保険契約を締結します。

申込日 必ずご記入ください。		20 年 月 日		申込受付番号 ※事務機関使用欄
保（険 契被 約保 申険込者 ） 者	氏名または商号 代表者名					重要事項説明書を受領し、確認し ました。また貴社所定の保険約款を契約の内容とすることに合意 し、保険契約を申し込みます。 印
	事業者登録番号		―

建物概要

現場所在地xx名称

〒

xx名称（共同住宅等）

リフォーム発注者氏名または商号 代表者名

フリガナ

住宅種類

□

戸建

□

共同

発注者の宅地建物取引業法による免許

（ □有 ）

分譲共同住宅等の場合 部屋番号（ ）

既存部分の 延床面積

． ㎡

増築部分の延床面積

． ㎡

既存部分の 階数

地上 階（地下 階）

増築部分の階数

地上 階（地下 階）

構造

□

木造軸組

□

2×4

□

木造プレハブ

□

鉄骨プレハブ

□

鉄骨

□

RC

□

SRC

□

その他（ ）

既存部分と増築部分が異なる場合は増築部分を記入

新築時の 建築確認申請時期

□1981年6月1日以降

□1981年5月31日以前

設計施工基準第3条確認

□ 有

申込概要	申込プラン	既存部分のリフォームのみ		基礎新設増築工事を含む
		□Ａ 基本プラン □Ｂ 内外装・設備プラン		□Ｃ 増築のみ □Ｄ 増築＋基本プラン
		A・B・Ｄの方は「申込プラン・検査回数確認シート」にご記入の上、ご提出ください。
	既存部分の保険金支払限度額	百万円 請負金額（税抜）以上、100万単位で設定	既存部分の請負金額（税抜）	円 増築の工事金額は除いてください
	①施工中検査希望日	20 年 月 日 検査回数確認シートの工事内容aがある場合	②完了時検査希望日	20 年 月 日
	③基礎配筋工事完了時検査希望日	20 年 月 日 基礎新設増築の場合	④屋根工事完了時 （木造）検査希望日	20 年 月 日 基礎新設増築の場合
	団体利用	□ 有 団体名（ ） □ 10年延長プラン 団体会員証等(写)を添付し、団体の基準に従い施工してください。

申込担当者等	設計者	□	申込者 と同じ	氏名			TEL
	工事監理者	□	申込者 と同じ	氏名			TEL
	工事施工者	□	申込者と同じ	氏名			TEL
	現場検査 立会者	□	申込者と同じ	氏名	TEL			FAX
					携帯可
	申込担当者	□	申込者と同じ	住所〒
		所属			氏名	TEL			FAX

添付書類	□ 申込区分・検査回数確認シート（Ａ・B・Ｄの方） □ 契約内容確認シート □ 設計図書一式（付近見取図、平面図、立面図、リフォーム工事詳細がわかる書面（見積書内訳書等）） □ 請負契約書等 □ 見積書等 □ 工程表または工事予定表 □ 新耐震基準に適合することを証する書面（構造耐力上主要な部分に係る改修を実施かつ1981年5月31日以前に建築確認を受けた住宅の場合のみ） □ その他機構が指定する書類（例. 設計施工基準第３条確認・確認済証または確認申請書の写し(1～3面）等）
	「基礎新設増改築工事」を行う場合	□ 地盤調査報告書等

受付内容 保 険 募 集 人 氏名 NO. 事務機関使用欄 住宅保証機構使用欄

202004