a 事業者が正当な理由なしにサービスの提供を行わない場合 b 事業者が守秘義務に反した場合

訪問看護サービス契約書

様（以下「ご利用者様」という）と、「訪問看護ステーション友楽園

（株式会社ＴＯＭＩＸ）」（以下「事業者」という）は、事業者がご利用者様に提供する訪問看護サービスについて、各々対等の立場でその内容を確認し、次の通り契約を締結します。

１、この契約の目的と内容について

事業者は、ご利用者様に対して、医師の指示に基づきご利用者様が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、訪問看護サービスを提供いたします。

Ⅰ、事業者がご利用者様に提供する訪問看護サービスの内容

別紙『訪問看護サービスのご案内（重要事項説明書）』記載の通り。

・病状、障害の観察、健康管理

・療養，看護及び介護方法のアドバイス

・食事ケア、水分・栄養管理，排泄ケア，清潔ケア

・服薬管理

・ターミナルケア

・リハビリテーション

・認知症や精神疾患の方の看護

・家族など介護者の支援

・褥創や創傷の処置

・カテーテルなど医療機器の管理

・医師の指示による医療処置

・保健・福祉サービスなどの活用支援

Ⅱ、ご利用者様が事業者に支払う所定の料金について

① ご利用者様は、事業者に対し、健康保険法、介護保険法等の法令に定める利用料及びその他の実費（以下「利用料等」という）を支払うものとします（別紙『訪問看護サービスのご案内（重要事項説明書）』記載の通り）。

② 利用料等の計算期間と支払い

ご利用者様は、ご利用月毎の所定の利用料等を、本契約締結時に定める次の方法により支払うものとします。

ア ご利用者様ご指定の金融機関の口座から毎月１回、自動振替。なお、事業者は、ご利用者様に対し、毎月末締めの請求書をお渡しいたします。

イ 上記アによる方法が困難な場合、事業者の指定する口座への振込または現金による支払い（振込手数料はご利用者様のご負担です。）。なお、事業者は、ご利用者様に対し、毎月末締めの請求書をお渡しいたしますので、ご利用者様は当該請求書発行日から１４日以内に支払うものとします。

２、この契約の期間について

契約期間は令和 年 月 日から始まります。

介護保険でのご利用者様は、要介護（支援）認定の有効期間満了をもって終了するものとします。但し、契約終了の７日前までに、ご利用者様が事業者に対して、契約終了の申し出がないかぎり、この契約は自動更新するものとします。この自動更新による契約の期間は、ご利用者様の次の要介護（支援）認定の有効期限の満了日までとします。

また、医療保険および自費によるサービスでのご利用者様は、医師の指示終了により契約終了とします。

３、契約内容の変更、契約の解除と自動終了について

この契約内容の変更、契約の解除と自動終了の条件については、次のとおりです。

Ⅰ、契約内容の変更

① 利用料等の変更

ア 事業者は、この契約に定める内容のうち、利用料等の変更(増額又は減額)を行おうとする場合には、重要事項説明書の一部変更の文書を作成し、ご利用者様に、その内容を通知するものとします。

イ ご利用者は利用料等変更を承諾しない場合には、その旨を文書で通知することで、この契約を解除することができます。

② 利用サービスの変更

ご利用者様がサービスの変更を希望された場合、事業者は、変更できない正当な理由がない限りは、希望に沿ったサービスに変更します。

Ⅱ、契約の解除

① ご利用者様から行う解除手続き

ア）ご利用者様は、契約期間中に、この契約を解除しようとする場合は、事業者に対して契約解除を希望する日に７日前までにその旨を申し出なければなりません。但し、ご利用者様の病状の急変、急な入院などのやむを得ない事情がある場合には、申し出によりこの契約を解除することができます。

イ) 次の場合、ご利用者様は事業者に申し出を行うことにより、事前申し出の期

間なしに、この契約を解除することができます。

a 事業者が正当な理由なしにサービスの提供を行わない場合

b 事業者が守秘義務に反した場合

c 事業者がご利用者様やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合

d 事業者が破産した場合

e その他事業者がこの契約に定めるサービスの提供を正常に行い得ない状況に陥った場合

② 事業者から行う解除手続き

事業者は、事業規模の縮小、事業所の休廃止等、この契約に基づくサービスの提供が困難になるなどのやむをえない事情がある場合には、ご利用者様に対して、

この契約の解除を予定する日から１ヶ月以上の期間をおいて、ご利用者様に解除理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。但し、次の場合には、１ヶ月以上の事前申し出の期間なしに、この契約を解除することができます。

ア ご利用者様がこの契約に定める利用料等の支払いを２ヶ月以上遅延し、文書による利用料等の支払い催告を行ったにもかかわらず、催告の日から１４日以内にその支払いがなかった場合

イ ご利用者様又はそのご家族・関係者について、次の各行為の一つにでも該当する場合

ア）叩く・蹴るなどの暴行その他有形力の行使、暴言、大声を出す、脅迫などの行為

イ）性的な発言その他セクシャルハラスメントに該当する、または該当すると疑われる行為

ウ）名誉・信用・プライバシー権を毀損・侵害しもしくは業務の妨害を行い、または不当な要求をする行為

エ）事業者の経営上・技術上・営業上の情報、従業者や他の利用者様の個人情報を、不正に収集、開示または提供する行為

オ）法令、裁判所の判決、決定もしくは命令、または法令上拘束力のある行政措置に違反する行為、又は犯罪に該当する行為

カ）公の秩序または善良の風俗を害するおそれのある行為キ）上記の他、事業者がハラスメントと判断する行為

ク）その他事業者がこの契約を継続しがたいと判断する行為

Ⅲ、契約の自動終了

次の場合、この契約は自動終了するものとします。

① ご利用者様が介護保険施設に入所された場合

② ご利用者様の介護認定区分が自立と判定された場合

③ ご利用者様が死亡された場合

④ ご利用者様が事業者の通常のサービス実施地域以外へ転居された場合

４、事業者の債務について

Ⅰ、訪問看護計画の作成とそれに基づくサービスの提供

① 事業者は、ご利用者様の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「居宅サービス計画」「医師の指示書」に沿って「訪問看護計画」を作成し、その内容をご利用者様又はそのご家族に説明します。

② 事業者は、「訪問看護計画」に沿って訪問看護サービスを提供します。

③ 気象庁による警報発令時、または大雨、強風、積雪等の悪天候、天災地変などによりサービスの提供が困難であると事業所が判断した場合、事業者の申し出により、サービスを提供する日時及び内容を変更する場合があります。この場合、事業者は速やかに変更内容を利用者様又はそのご家族に通知します。

Ⅱ、サービス提供の記録

① 事業者は、訪問看護サービスの提供内容に関する記録を行うとともに、これを利用者様サービス終了から２年間保管します。

② ご利用者様は事業者に対して保険されるサービス提供の記録の閲覧及び複写物の交付を請求できます。なお、複写物の交付にかかる実費の負担は、ご利用者様が行うものとします。

Ⅲ、秘密保持及び個人情報の保護

① 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者様及びそのご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約終了後も継続します。

② 事業者は、ご利用者様又はそのご家族からあらかじめ同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利用者様及びそのご家族の個人情報を用いません。

③ 事業者は、ご利用者様及びそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物(磁気媒体情報及び伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも、第三者への漏洩を防止するものとします。

Ⅳ、賠償責任

① 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由によりご利用者様の生命・身体・財産を傷つけた場合には、その責任の範囲において、ご利用者様に対してその損害を賠償します。

② 天災地変、戦争、暴動、内乱、感染症等疾病の流行その他の不可抗力、法令の制定改廃、公権力による命令・処分、争議行為、電力・ガス等の供給逼迫、輸送機関・通信回線の事故その他事業者の責めに帰することができない本契約に基づく事業者の債務不履行について事業者は責任を負わないものとします。

Ⅴ、緊急時の対応

事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、ご利用者様の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医等に連絡を取り、救急治療あるいは救急入院などに必要な処置を講じます。

Ⅵ、身分証携行義務

訪問看護師は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びご利用者様又は

そのご家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

Ⅶ、苦情対応

事業者は、自ら提供したサービス等に対するご利用者様の要望、苦情等に対し迅速かつ適切に対応します。

Ⅷ、連携

① 事業者は、サービスの提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保険医療サービス又は、福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② 事業者は、この契約に基づく「訪問看護計画」の写しをご利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

③ 事業者は、この契約の内容が変更された場合又は契約が終了した場合は、その内容を書いた書面又はその写し等を速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

５、契約内容の履行と契約外事項の取り扱いについて

Ⅰ、ご利用者様及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

Ⅱ、この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上、定めます。

６、合意裁判管轄について

本契約に関する紛争は、大阪地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とします。 以上の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者様、事業者が署名押印の上、１

通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和   年   月   日契約当事者

＜事業者＞

事業者名   株式会社 TOMIX          住   所   xxxxxxxxxx 0-0-0-000 代表者名   代表取締役 xx xx  

この契約に定める訪問看護サービスを担当する事業所に関する記載

＜事業所＞

＜ご利用者様＞

事業所名     訪問看護ステーション 友楽園指定事業所番号 大阪府指定 2761790068

所在地 xxxxxxxxxx 0-0-0-000

管理者 x xx

説明者                             住 所

氏                    名                   

＜代理人＞

電話番号住 所

氏                    名                   

電話番号

サービス提供に関する相談、苦情について

【事業所の窓口】		所在地	xxxxxxxxxx 0-0-0-000
訪問看護ステーション 友楽園 x xxxxxx		電話番号	00-0000-0000
		FAX 番号	00-0000-0000
		受付時間	月～金	8 時 45 分～17 時 15 分
		【市町村の窓口】 健康福祉サービス課 介護保険係	天王寺区役所	所在地	xxxxxxxxxxx 00-00
電話番号	00-0000-0000
FAX 番号	00-0000-0000
受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時
xx区役所	所在地	xxxxxxxxx 0-0-00
	電話番号	00-0000-0000
	FAX 番号	00-0000-0000
	受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時
東住吉区役所	所在地	xxxxxxxxx 0-00-0
	電話番号	00-0000-0000
	FAX 番号	00-0000-0000
	受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時
xx区役所	所在地	xxxxxxxxx 0-0-00
	電話番号	00-0000-0000
	FAX 番号	00-0000-0000
	受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時
東成区役所	所在地	xxxxxxxxxx 0-0-0
	電話番号	00-0000-0000
	FAX 番号	00-0000-0000
	受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時
阿倍野区役所	所在地	xxxxxxxxxx 0-0-00
	電話番号	00-0000-0000
	FAX 番号	00-0000-0000
	受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会		所在地	xxxxxxxxx 0-0-0 xxxx XX xx 00 x
		電話番号	00-0000-0000
		FAX 番号	00-0000-0000
		受付時間	月～金	午前 9 時～午後 5 時