Contract
(2)市町村お問い合せ先
① ご利用者居住地
小田原市 高齢介護課介護給付係
福祉用具貸与サービス重要事項説明書
契約№
電話番号
② 事業所所在地
電話番号
0000-00-0000
事業所名 | 潤生園 暮らしのデザイン室 |
介護保険事業所番号 | 1472303260 |
管理者名 | xx xx |
所在地 | 神奈川県xxx市穴部377 |
電話番号 | 0000-00-0000 |
FAX番号 | 0000-00-0000 |
小田原市 高齢介護課介護給付係 0000-00-0000
1 . 介護保険法に定める福祉用具貸与事業所( 介護予防を含む) の概要
(1)事業所名、事業所番号、管理者名および所在地、電話番号、FAX番号
(3)国民健康保険団体連合会お問い合せ先神奈川県国民健康保険団体連合会
電話番号 0000-000000
※平日8:30~17:15 土日祝日は休み
【当事業所記入欄】 本サービス実施にあたり、ご利用者、ご利用者の家族に対して、本書面ならびに個人情報に関する同意条項にもとづいて重要事項の説明を行い、本書面ならびに個人情報に関する同意条項を交付しました。
上記6-(7)取扱説明書にもとづく使用方法等の説明および練習の実施に関し、ご利用者またはその家族に、取扱説明書を交付し、説明・指導・練習を行いました。
(事業所名) 潤生園 暮らしのデザイン室
(2)サービスを提供する地域(通常実施地域)
神奈川県
(3)営業日および営業時間
営業日 | 祝日を含む月曜日から土曜日(ただし12/31-1/3を除く) |
営業時間 | 8:30 - 17:30 |
名 ※ 2020.12.1現在 3名
サービス従事者(福祉用具専門相談員)数
(4)従業員数
年 月 日
(所 在 地)
神奈川県xxx市穴部377
車いす 車いす付属品 特殊寝台 特殊寝台付属品 床ずれ防止用具 体位変換器 手すり スロープ
歩行器 歩行補助つえ 認知症老人徘徊感知機器 移動用リフト(吊り具の部分を除く) 自動排泄処理装置
(5)取扱い種目
【お客様記入欄】
サービス従事者 印
私は本書面ならびに個人情報に関する同意条項により、潤生園 暮らしのデザイン室から本サービスについての重要事項の説明を受け、本書面ならびに個人情報に関する同意条項を受領しました。
上記6-(7)取扱説明書にもとづく使用方法等の説明および練習の実施に関し、社会福祉法人 小田原福祉会より、取扱説明書を受領し、説明・指導・練習を受け、十分に理解致しました。
(ご利用者)
2 . 福祉用具貸与サービス( 介護予防を含む) の目的と運営方針
(1)目的
潤生園 暮らしのデザイン室は、ご利用者が適切な福祉用具を用いてその心身の機能を補い、居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、福祉用具貸与サービス(介護予防を含む)(以下「本サービス」といいます。)を提供します。
(2)運営方針
① 本サービスの実施にあたっては、ご利用者の意思および人格を尊重して、常にご利用者の立場に立っ
ご住所 〒 -
年 月 日
お名前 印
(ご利用者の家族)ご住所
お名前 印
(代理人)
ご住所
お名前 印
※ご利用者、ご利用者の家族が、xx後見人制度等を利用する場合は、代理人欄にご記入下さい。
たサービスの提供に努めるものとします。
② サービス従事者は、ご利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、ご利用者の心身の状況・希望およびそのおかれている環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助・取り付け・調整等を行い、福祉用具を貸与することにより、ご利用者の日常生活の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに、ご利用者を介護する方々の負担の軽減を図ります。
③ 本サービスの実施にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町村・他の居宅サービス事業者・その他の保健医療サービスおよび福祉サービスを提供する方々との連携に努めます。
3 . サービス利用料金について
(1)福祉用具貸与品(以下「貸与品」といいます。)は、1ヶ月単位でのご利用となります。カタログ表示価格は、1ヶ月のサービス利用料金となります。(ご利用期間に応じた期間別の料金設定はしておりません。)
(2)サービス利用料金は、1ヶ月単位が基本ですが、本サービス開始月および終了月のサービス利用料金は、次のようになります。
■ 本サービス開始月のサービス利用料金
① 契約開始日(契約締結日)がその月の15日以前の場合 → 1ヶ月分の全額
② 契約開始日(契約締結日)がその月の16日以降の場合 → 1ヶ月分の半額
■ 本サービス終了月のサービス利用料金
① 契約終了日(解約のご連絡を頂いた日、契約解除日、契約失効日)がその月の15日以前の場合
→ 1ヶ月分の半額
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② 契約終了日(解約のご連絡を頂いた日、契約解除日、契約失効日)がその月の16日以降の場合
→ 1ヶ月分の全額
※ ただし、契約開始日と契約終了日が同月内の場合のサービス利用料金は、1ヶ月分の全額となります。
(3)介護保険の適用を受けた場合は、法律で定められたご利用者負担額(福祉用具貸与サービス契約書ご負担額欄記載金額)をお支払いいただきます。なお、介護保険の適用を受けられない場合は、サービス利用料金の全額がご利用者負担となります。介護保険の月額利用の上限金額を超える場合は、超えた金額のみ全額ご利用者負担となります。
4 . 搬入・搬出料について
本サービスの搬入・搬出費用は、基本的にサービス利用料金に含まれております。ただし、以下の場合は、特例として、搬入・搬出費をお支払い頂きます。詳しくは、事前にサービス従事者にご相談下さい。
(1)搬入・搬出の際に、特別な措置や作業を必要とする場合
(2)通常実施地域以外への搬入・搬出
(3)契約期間中に、ご利用者の都合により貸与品の移動を行う場合
5 . サービス利用料金のご請求等について
(1)サービス利用料金は、原則としてご利用者の金融機関口座から口座振替にてお支払い頂きます。それ以外のお支払方法については、個別にご相談させて頂きます。
(2)口座振替については、当月分を翌月の毎月27日にご利用者負担額を引落としさせて頂きますので、あらかじめご了承ください。
(3)万一、サービス利用料金のご請求にも関わらず、お支払いが2ヶ月以上遅延し、文書による「サービス利用料金の支払いのお願い」を行ったにもかかわらず、その日から14日以内にその支払がなかった場合、契約が解除され、ご使用中の貸与品を引き上げさせて頂く場合がございますので、あらかじめご了承ください。
6 . その他のサービスご利用上の注意点
(1)福祉用具貸与期間中の貸与品変更について
貸与品を変更する場合は、現在契約中の貸与品を解約して頂き、新たな貸与品について契約させて頂きます。
① 同じ種目の貸与品への変更でサービス利用料金が同じ場合
イ.その月の15日以前までに変更された場合は、変更後の貸与品名で請求致します。ロ.その月の16日以降に変更された場合は、変更前の貸与品名で請求致します。
② 同じ種目の貸与品への変更でサービス利用料金が違う場合
イ.その月の15日以前までに変更された場合は、変更後の貸与品のサービス利用料金を請求致します。ロ.その月の16日以降に変更された場合は、変更前の貸与品のサービス利用料金の半額および変更後
の貸与品のサービス利用料金の半額を請求致します。
③ 異なる種目の貸与品への変更の場合
3.「サービス利用料金について」に明記されている料金算定方式に応じた所定のサービス利用料金を請求致します。
(2)故障時等の取扱い
① 万一故障等が起きた場合には、上記1.「介護保険法に定める福祉用具貸与事業所」の連絡先にご連絡下さい。速やかに修理・交換等の手配を致します。
場合は、この期間分のサービス利用料金を免除します。ただし、入院・入所期間が2ヶ月間を超える場合は、ご確認の上、ご解約もしくはサービス利用料金全額自己負担への切り替えをご判断いただくことになりますので、あらかじめご了承願います。
なお、入院・入所月および退院・退所月のサービス利用料金は、その月の本サービスご利用日数に準じ、次のようになります。
■ その月の本サービスご利用日数が15日以内の場合 → 1ヶ月分の半額
■ その月の本サービスご利用日数が16日以上の場合 → 1ヶ月分の全額
※ 月途中での入院・入所の場合、当該月1日から入院・入所日までの期間分は、本サービスについては、介護保険での給付対象となりますので、この期間分のご利用者負担はサービス利用料金の自己負担割合 に準じた額となります。
※ 月途中での退院・退所の場合、退院・退所日から当該月末日までの期間分は、本サービスについては、介護保険での給付対象となりますので、この期間分のご利用者負担はサービス利用料金の自己負担割合 に準じた額となります。
(4)契約期間・更新
本契約の有効期間は、1ヶ月間とします。契約更新日は毎月1日とし、契約更新前日(毎月末日)までにご利用者から本サービス終了のご連絡が無い場合は、この契約は更に1ヶ月間同じ条件で更新されるものとします。ただし、本サービス開始月の契約期間は契約開始日から当該月末までとします。
(5)貸与品の点検について
定期的に、またご利用者から点検希望のご連絡があった場合、使用状況や適合状況をお尋ねした上で点検に伺います。出張費は原則無料です。(ご使用上不具合が生じた場合は、お早めにご連絡をお願い致します。)
(6)貸与品の購入への切替
詳細はサービス従事者にお尋ね下さい。
(7)取扱説明書にもとづく使用方法等の説明および練習の実施
サービス従事者が取扱説明書にもとづき使用上の留意点等の説明をさせて頂き、ご利用者またはその家族には実際に練習をして頂きます。(ご利用者の身体状況により練習が困難な場合は、ご利用者の家族のみの練習とさせて頂きます。)
(8)福祉用具貸与計画(介護予防を含む)の作成
福祉用具貸与計画を作成し、説明をさせて頂き、同意を得て交付いたします。なお、当該計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて計画の変更を行います。
7 . 個人情報の取扱いについて
ご利用者およびその家族の個人情報を業務遂行に必要な範囲で取得し、サービス担当者会議等で利用す る場合があります。いただいた個人情報は、当社個人情報保護方針に基づき、適切に管理・保管いたします。
8 . 緊急・事故発生時の対応
(1)潤生園 暮らしのデザイン室およびサービス従事者は、本サービスの実施により事故が発生した場合は、市町村、ご利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
(2)緊急・事故発生時の連絡は、上記1.「介護保険法に定める福祉用具貸与事業所」にお願いします。
9 . サービスに関する相談・苦情
(1)苦情・相談は、下記までご連絡ください。潤生園 暮らしのデザイン室
② ただし、ご利用者による故意または誤った使用方法による故障の場合には、別途修理費もしくは弁償費相当額をご負担いただきます。
(3)一時入院・入所の場合
契約期間中に一時入院・入所された場合、本サービスについては、介護保険からの給付が受けられない
苦情処理窓口 x x 者
電話番号
管理者の指示を受け、担当者よりご本人・ご家族等に説明等、経過対応を行う。
管理者へ連絡・相談
苦情受付担当者
≪苦情処理の体制≫
xx xx 0000-00-0000
ため、原則としてこの期間分のサービス利用料金は全額ご利用者の負担となります。ただし、入院・入所の告知を頂く事を条件に入院・入所日を起算日とし、退院・退所日を含む経過日数の合計が2ヶ月以内の
⇒ ⇒ ⇒
苦情の内容により、保険者・都道府県・居宅介護支援事業所へ連絡する。
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