Contract
（※１）
私は、国民健康保険法（以下「法」という。）第６４条に基づく第三者行為損害賠償求償
事務（以下「求償事務」という。）における個人情報の収集・利用・提供・照会・調査に関し、次の事項について同意いたします。
１ 志木市が、法第６４条第３項に基づく求償事務の委託先である埼玉県国民健康保険団
（※２）
体連合会（以下「連合会」という。）に対し、被保険者が被った交通事故に係る個人情報
（以下「個人情報」という。）を提供すること。
２ 連合会が次の業務を行うこと。
(1) 市町村又は国民健康保険組合（以下「保険者」という。）から提供された当該被保険者に関する個人情報を保有し、かつ利用すること。
また、同個人情報を、損害賠償金を請求するための添付書類として、加害者が加入
する損害保険会社（自動車損害賠償責任保険等）に対し提供すること。
（※３）
(2) 当該被保険者に関する診療報酬明細書の内容について、その診察・治療等を行った
医療機関（医師）等に対し、照会し、かつ回答を受けること。
(3) 損害賠償金を請求するために、当該被保険者に関する事故の詳細について、調査（刑事記録や実況見分調書の取り寄せ等）すること。
(4) 損害賠償金を請求するための事務処理の範囲内において、当該被保険者に関する必要な情報（後遺障害診断書等）を関係機関から収集すること。
(5) (2)、(3)及び(4)に基づいて収集した個人情報について、（1）に準じ取り扱うこと。
以上
年 月 日
同意者（被保険者）
住所 氏名 印
（親権者）
氏名
志木市長 様
埼玉県国民健康保険団体連合会理事長 様
(※１)「第三者行為損害賠償求償事務」とは、国民健康保険の被保険者が事故により被った損害のうち、保険者が支払った医療費を、加害者が加入する損害保険会社（自動車損害賠償責任保険等）に対し請求することです。
(※２)「被保険者が被った事故に係る個人情報」とは、①交通事故証明書、②事故発生状況報告書、③第三者の行為による被害届（写）、④念書、⑤診療報酬明細書（写）、などです。
(※３)「診療報酬明細書」とは、保険医療機関や保険薬局が保険者へ医療費を請求するための請求書のことで、カルテから作成され、すべての保険診療の内容が記入されているものです。診療報酬明細書は、入院と外来の別に 1 ヶ月（暦月）に 1 枚作成され、保険者に提出されます。