・当事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行いま す。

居宅介護支援 重要事項説明書

この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、指定居宅介護支援の提供に係る契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について

事 業 者 名 称	社会福祉法人xx会 居宅介護支援事業所 xx舎 彩羽
代 表 者 氏 名	理事長 xx xx
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxxxxxx 0－00 xx部 電話：0747－24－4455・ＦＡＸ：0747－23－6226
法人設立年月日	平成 5 年 4 月 1 日

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事	業 所 名	称	居宅介護	支援事業所 xx舎	彩羽
介事	護 保 険 指業 者 番	定号	奈良県	2970700676 号
事	業 所 所 在	地	xxxxxxxx 0 xx 0－0
連 相	絡 談 担 当 者	先 名	電話：0747－23－0711・ＦＡＸ：0747－23－0811） （管理者・xx x）
事業所の通常の 事業の実施地域			xx市（xx町除く）※上記地域以外でもご希望の方はご相談下さい。

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	社会福祉法人xx会が開設する、居宅介護支援事業所xx舎彩羽が行う居宅介護支援の事業の適切な運営を確保するために人員及び運営に関する事項を定め、介護保険法に基づき利用者がその有する能力に応じて自立した生活を送れるよう、適正な居宅介護支援を提供することを目的 とします。
運 営 の 方 針	この事業所の介護支援専門員は、利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう支援します。又、利用者の心身の状況、その置かれている環境に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効果的に提供されるよう関係市町村とも連携を持ち、利用者の立場に立って、xx中立に行われる よう努めるものとします。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営		業		日	12 月 30 日～1 月 3 日までを除く毎日 ※電話等により夜間及び年末年始を含む 24 時間連絡可能な体制をとる
営	業	時		間	９：００～１９：００

１

（4）事業所の職員体制

（氏名）xx x

管理者

職	職 務 x x	人 員 数
管理者	事業所の運営および業務全般の管理	x x 1 名
xx介護支援専門員	居宅介護支援業務を行います。	x x ３名 非常勤 ０名
介護支援専門員	居宅介護支援業務を行います。	x x １名 非常勤 ３名

（5）居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について

居宅介護支援の内容	提供方法	介護保険 適用有無	利用料 （月額）	利用者負担額 （介護保険適用の場合）
１ 居宅サービス計画 の作成	「居宅介護支援業務の実施方法等について」の別紙をご参照下さい。	左 の１ ～ ７ の内容は、居宅介護 支援の一 連業務として、介護 保険の対 象となる ものです。	次頁の表のとおり	介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。）
２ 居宅サービス事業 者・医療機関との連絡調整
３ サービス実施状況 の把握、評価
４ 利用者状況の把握
５ 給付管理
６ 要介護認定申請に 対する協力、援助
７ 相談業務

①利用料（ケアプラン作成料）

要介護認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されますので、利用者の負担はありません。

※介護サービス計画を受ける事について、あらかじめお住まいの市町村に届けていない場合や、介護保険料の滞納により法定代理受理ができなくなった場合は、1 か月につき要介護度に応じて次頁の表の支援費、加算を負担いただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、お住いの市町村介護保険窓口に提出しますと全額払い戻しを受けられます。

※注意 2020 年 4 月民法改定により保証金額上限の設定が義務付けられました。居宅介護支援費最高額（介護度３～介護度５）37,780 円を事業所に損害を与えた時の債務保証金額として設定しております。

２

取扱い件数区分	要介護度区分	要介護１・２	要介護３～５
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が 40 人未満の場合		居宅介護支援費Ⅰ 10,760 円	居宅介護支援費Ⅰ	13,980 円
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が40 人以上の場合において、40 以上 60 未満の部分		居宅介護支援費Ⅱ 5,390 円	居宅介護支援費Ⅱ	6,980 円
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が40 人以上の場合において、60 以上の部分		居宅介護支援費Ⅲ 3,230 円	居宅介護支援費Ⅲ	4,180 円

逓減制においてＩＣＴ活用又は事務職員の配置を行った場合

介護支援専門員取扱件数	要介護１・２	要介護３～５
45 人未満の場合	居宅介護支援費Ⅰ 10,760 円	居宅介護支援費Ⅰ 13,980 円
45 人以上 60 人未満の場合	居宅介護支援費Ⅱ 5,220 円	居宅介護支援費Ⅱ 6,770 円
60 人以上の場合	居宅介護支援費Ⅲ 3,130 円	居宅介護支援費Ⅲ 4,060 円

※居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時にケアマネジメント業務を行ったものの利用者が死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のため準備が行われた場合は基本報酬の算定を行います。

	加 算	加算	x x ・ 回 数 等
要介護度による区分なし	初 回 加 算	3,000 円/月	新規に居宅サービス計画を作成する場合要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合 要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合
	入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅰ	2,000 円/月	入院の日から３日以内に病院等の職員に必要な情報提供をした場合(Ⅰ）
	入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅱ	1,000 円/月	入院の日から４日以上７日以内に病院等の職員に必要な情報提供をした場合 （Ⅱ)
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） イ 退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） ロ	4,500 円/回 6,000 円/回	入院等の期間中に病院等の職員と面談を行い必要な情報を得るための連携を行い居宅サービス計画の作成をした場合。
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） イ 退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） ロ退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅲ ）	6,000 円/回 7,500 円/回 9,000 円/回	（Ⅰ）イ 連携１回 （Ⅰ）ロ 連携１回（カンファレンス参加による） （Ⅱ）イ 連携２回以上 （Ⅱ）ロ 連携２回（内１回以上カンファレンス参加） （Ⅲ） 連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加）

３

	特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅰ ）	5,050 円/月	「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合
	特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅱ ） 特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅲ ）特 定 事 業 所 加 算 （ Ａ ）	4,070 円/月 3,090 円/月 1,000 円/月
	特定事業所医療介護連携加算	1,250 円/月	病院との連携や看取りへの対応の状況を要件とするものであることを踏まえ、医療と介護の連携を行い、厚生労働大臣 が定める基準に適合する場合
	ターミナルケアマネジメント加算	4,000 円/月	・在宅死亡の末期の悪性腫瘍の利用者に対し２４時間連絡体制を整備し必要に応じ居宅介護支援を提供した場合 ・利用者又はその家族の同意を得た上で死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上在宅訪問し、主治医の助言を得つつ、利用者のサービス変更の必要性の把握、支援の実施をした場合 ・訪問により把握した利用者の心身状況等の情報を記録し、主治医等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事 業者へ提供した場合
	緊急時等居宅カンファレンス加算	2,000 円/回	病院等の求めにより、病院等の職員と居宅を訪問しカンファレンスを行い居宅サービス又は地域密着型サービス等の利用調整した場合 ※1 月に 2 回を限度として算定できる
	通 院 時 情 報 連 携 加 算	500 円/月	利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合。 ※同席にあたっては、利用者の同意を 得た上で、医師等と連携を行うこと。

３ その他の費用について

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、交通費として 300円の実費を請求いたします。

交通費

４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安

利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回

介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安

※ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

※感染症まん延時は、訪問を控えリモート面談、又は電話での対応となる場合があります。

４

５ 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について

（1）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。尚、当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです（別紙２参照）。

（2）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（3）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（4）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。

６ 人権擁護と高齢者虐待防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

・虐待防止に関する責任者を選定しています。

(職・氏名) 管理者・xx x

虐待防止に関する責任者

・当事業所は、虐待防止のための指針を整備します。

・当事業所は、xx後見制度の利用を支援します。

・当事業所は、苦情解決体制を整備しています。

・当事業所は、身体拘束廃止に向けた取り組みの指針を整備します。

・当事業所は、従業者に対する人権擁護・虐待防止・身体拘束廃止の委員会及び啓発するための研修を定期的に行います。

・当事業所は、従業者が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できるメンタルヘルス・ハラスメント（ご利用者・ご家族含む）体制を整えるほか、従業者がご利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

・サービス提供中に、当事業所の従業者又は養護者(現に養護している家族・親族・同居人等)による虐待や身体拘束を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村等に通報します。

７ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について

５

	② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。)

８ 事故発生時の防止及び事故発生時の方法について

事業者は、事故発生時の防止及び事故発生時の方法のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

・当事業所は、事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。

・当事業所は、事故が発生した時またはそれに至る危険性がある事態が生じた時に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。

・当事業所は、事故発生の防止のための委員会及び介護支援専門員その他の従業員に対する研修を定期的に行います。

・当事業所は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

・当事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録を行います。

・利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

９ 業務継続計画の策定

当事業所は、感染症や災害が発生した場合には、事業継続が出来るよう対策を講じています。

（１） 感染症予防及び感染発生時の対応

・当事業所は、感染症対策指針を整備します。

６

・当事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。

・感染がまん延している場合、サービス担当者会議は利用者・家族の同意を得てテレビ電話装置等を活用し実施します。その際は、厚労省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守します。

（２） 非常災害対策

・当事業所に災害対策に関する担当者を置き、非常災害対策に関する取組みを行います。

・防災対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。

・防火設備：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。

・防災訓練：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者及び利用者・地域住民の参加が得られるよう連携し消火通報、避難誘導を年間計画で実施します。

・当事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。

10 緊急時の対応について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

連絡先①	氏	名	続柄（ ）
	連絡先	住所 電話 mail：	（	＠	）
連絡先②	氏	名	続柄（ ）
	連絡先	住所電話 mail：	（	＠	）
主治医	病院名医師名
	連絡先	電話 ＦＡＸ	（ （		） ）

７

11 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（次頁に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・当事業所は、速やかに事実関係を調査します。

・その結果と改善の有無並びに改善方法について問い合わせ者又は、申し立て者に文書で報告をします。

・当事業所は、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、ご利用者に対しいかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 管理者 xxx 苦情処理第三者委員（法人） （xxな立場で苦情を受け付け相談に 乗って頂ける方です）	所 在 地 xxxxxxxx0xx0－0
	電話番号 0747－23－0711
	ＦＡＸ番号 0747－23－0811
	メールアドレス xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx-xxxx.xx.xx 受付時間 月曜日から日曜日 24 時間
【公的機関においても苦情申し出ができます。】 xx市役所 あんしん福祉部 介護福祉課	所 在 地電話番号受付時間	xxxxx 0 xx 0 x 0 x 0000-00-0000 8:30～17:15
奈良県国民健康保険団体連合会	所 在 地 電話番号受付時間	xxxxxxx 000－0xxxxx 0 x 0000-00-0000 9:00～17:00
社会福祉法人奈良県社会福祉協議会	所 在 地	xxxxxxx 000－00
奈良県運営適正化委員会		奈良県社会福祉総合センター内
	電話番号	0744－29－1212
	受付時間	9:00～17:00

12 当法人の概要

（１） 当法人所有施設

・介護老人福祉施設 まきの苑 ・介護老人保健施設 ルポゼまきの

・ケアハウス まきの苑 ・グループホーム シャルルまきの

・地域密着型通所介護 xx舎善 ・地域密着型通所介護 xx舎利休

・訪問介護事業 xxxxxx ・小規模多機能型居宅介護事業 xx舎xx

（２） 実施する介護保険事業

・介護老人福祉施設 ・短期入所生活介護事業

・通所介護事業 ・居宅介護支援事業

・訪問介護事業 ・介護老人保健施設

・短期入所療養介護事業 ・通所リハビリテーション事業

・日常生活支援総合事業 ・小規模多機能型居宅介護事業

８

居宅介護支援の開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

13 重要事項説明の年月日

日

月

年

この重要事項説明書の説明年月日

事 業 者	所在地	xxxxxxxx 0 xx 0－0
	事業所名	社会福祉法人xx会 居宅介護支援事業所 xx舎 彩羽
	事業所番号	奈良県 2970700676 号
	説明者	印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、その内容に同意しました。

利用者 住 所
氏 名
印

上記署名は、 続柄（ ）が代行しました。

代理人 住 所
氏 名
印

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業所の

双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことは言うまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力(行為能力)が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

尚、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる者（例えば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。

尚、手指の障害などで単に文字が書けないなどと言った場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を

代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

例

利用者

住所 奈良県○○市△△町 1 丁目 1 番 1 号

氏名

牧 野

太 郎

印

上記署名は、牧野花子（子）が代行しました。

９

９ （2022.4.1 改定）

（別紙１）居宅介護支援業務の実施方法等について

１ 居宅介護支援業務の実施

①事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

②指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

２ 居宅サービス計画の作成について

①介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。 ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている

環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。

ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。

エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

②介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。

③介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。 ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案

に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。

イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

３ サービス実施状況の把握、評価について

①介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

②上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

４ 居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

５ 給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

６ 要介護認定等の協力について

①事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

②事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

７ 居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

（2022.4.1 改定）

（別紙２）

当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況 ( 期間：令和３年９月 ～ 令和４年２月 )

①前６ヶ月に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービス利用割合

訪問介護	31％
通所介護	34％
地域密着型通所介護	17％
福祉用具貸与	65％

※以前の各サービス利用割合は、前回配布資料をご参照ください。

②前６ヶ月に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業所によって提供されたものの割合

訪問介護	音和舎布乃香 39.4％	福寿ケアサービス 29.3％	かがやき 10.7％
通所介護	デイサービスまきの苑 71.7％	隅田クラブ 11.3％	ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ漣 7.5％
地域密着型通所介護	音和舎善 79.2％	ｹｱｽﾃｰｼｮﾝ雅 11.4％	隅田クラブ五條 8.9％
福祉用具貸与	レインボー 39.0％	ＭＣレント 30.3％	ＯＢＭ 6.2％

※以前の各サービス事業所の割合は、前回配布資料をご参照ください。

（2022.4.1 改定）

上記内容の説明を事業者から確かに受け、その内容に同意しました。

利用者	住 所	印
	氏 名

上記署名は、 続柄（ ）が代行しました。

代理人	住 所	印
	氏 名