Contract

（様式第２６号）

受 付 印

受付者

契約内容（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ受給者証記載事項）報告書

年 月 日

x 000 - 0000

xxxxxx0x0x

xx市長 様

事 業 者 番 号

事 業 者 及 びそ の 事 業 所 の 名 称代 表 者

次のとおり，当事業者と受給者の契約内容（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ受給者証記載事項）について報告します。

記

報告対象者

受 給 者 証 番 号

支給決定障害者 （ 保護者） 名前

支給決定に係る児 童 名 前

契約締結又は契約内容変更による契約支給量等の報告

受給者証の		契 約 支 給 量		契 約 年 月 日
事業者記入	サ ー ビ ス x x			（又は契約支給量	契 約 報 告 理 由
欄 の 番 号				を変更した日）
		数量	単位
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更

受 給 者	住	所
（ 児童の場合，
	保 護 者 ）	名	前	㊞

既契約の契約支給量によるサービス提供を終了した報告

受給者証の事業者記入欄 の 番 号	サ ー ビ ス x x	提 供 終 了 月 中 の終了日までの既提供量		契 約 終 了年 月 日	既 契 約 の 契 約 支 給 量 で のサ ー ビ ス 提 供 を 終 了 す る 理 由
		数量	単位
					□	１ 契約の終了	□	２ 契約の変更
					□	１ 契約の終了	□	２ 契約の変更
					□	１ 契約の終了	□	２ 契約の変更
					□	１ 契約の終了	□	２ 契約の変更

	代理受領の同意書
	年	月	日
私は，上記の事業者から指定障害福祉サービス等の提供を受けたことに係る介護給付費又は訓練等給付費について，事業者が代わって請求及び受領することに同意しました。