（參考編號： SWD/EB/RCSV/IOP/4）

邀請提交申請

長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃

（第二階段）認可服務機構

1. 社會福利署現邀請本港各安老院營辦者申請參加長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃第二階段，透過其安老院向合資格的長者提供院舍照顧服務。

定義

2. 如文意許可或文意所需，下列詞語及詞句的涵義如下：

「申請者」指任何應是次邀請而提交申請的人。

「申請表」指載於本文件附件 1 的申請表。

「第 459 章」指《安老院條例》（第 459 章）。

「樓面面積」指處所內供認可服務機構專用的淨樓面面積。在計算住客人均樓面面積時，須扣除任何職員宿舍、空地、平台、花園、天台、⑤台、樓梯、支柱、牆壁、樓梯大堂、電梯、電梯大堂、任何電梯、空氣調節系統或提供予該建築物的任何類似服務所使用機械佔用的任何地方，以及認可服務機構處所內社會福利署署長認為不適合作為安老院用途的其他地方的面積。

「政府」指香港政府。

「政府代表」指社會福利署署長或任何獲授權就本邀請文件為及代表

其行事的人。

「香港」指中華人民共和國香港特別行政區。

「港元」指香港的合法貨幣。

「營辦者」指政府將與其簽訂服務協議的申請者。

「試驗計劃」指長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃。

「安老院」指根據第 459 章獲發牌的安老院。

「認可服務機構」指申請者建議作為試驗計劃下的認可服務機構的安老院。

「服務協議」指政府將與成功申請者簽訂的服務協議，式樣載於本文件

附件 2。

「服務」與服務協議所給予該詞的涵義相同。

「社署」指政府的社會福利署。

「院舍券證明書」指社會福利署署長將向每名院舍券持有人發出的個人院舍券證明書。

「院舍券持有人」指持有並向認可服務機構提交其名下院舍券證明書，以購買任何服務的長者。

3. 除文意另有所指外，以下釋義規則適用於本邀請文件：

(a) 凡提述法規或法例條文，須解釋為提述不時予以取代、修訂、修改或重新制定的該等法規或法例條文；並包括根據該等法規制定的所有附屬法例；

(b) 單數詞的含義包括複數詞，反之亦然；而單一性別的詞語亦包含所有性別；凡提述任何人即包括提述個人、公司、法團、商號或屬於法團或並非法團組織的任何團體，並包括公共機構；

(d) 除另有指明外，凡以數字或字母提述條款、段落、附表、附錄或附件等，須解釋為出現上述提述的文件中屬該數字或字母的條款、段落、附表、附錄或附件等的提述；

(e) 凡提述日是指曆日；凡提述工作日是指星期六及公眾假期（定義見《公眾假期條例》（第 149 章））以外的任何日子；

(f) 凡提述月或以月計的時段，即指曆月。

背景

4. 試驗計劃預計在三年內分三個階段推行。第一階段試驗計劃於 2017 年 3 月開始提供服務。第二階段試驗計劃於 2017 年 7 月開始提供服務。

資格條件

5. 合資格申請參加試驗計劃的申請者必須：

(a) 具有與政府簽訂合約的法律能力；

(b) 建議一間或以上安老院作為認可服務機構，而所建議的安老院必須符合下列所有條件－

(i) 為－

(1) 申請者所擁有、控制和營辦，而申請者是真正非牟利的非政

府機構、慈善機構或屬公共性質的信託，並根據《稅務條例》

（第 112 章）第 88 條獲豁免繳稅；或

(2) 現正提供由政府透過公開招標程序批出合約的長者院舍照顧服務；或

(3) 現正參加甲一級改善買位計劃

(ii) 每名住客的樓面面積不小於 9.5 平方米。 (iii) 正在提供非資助院舍照顧服務名額。

(iv) 符合附件 3 所指明的最低人手要求。

(d) 在緊接申請表呈交予政府代表的日期前的 60 個月內，沒有任何違反第

459 章或其他與營辦擬議認可服務機構有直接關係的刑事罪行而被定罪的記錄；以及

(e) 就擬議認可服務機構而言－

(i) 在緊接申請表呈交予政府代表的日期前的 12 個月內，擬議認可服務機構的記錄良好，並無接獲社署發出的警告信；或

(ii) 在緊接申請表呈交予政府代表的日期前的 12 個月內，接獲社署一封警告信而所涉及的過失1 事項合共不得超過兩個，但前提是有關警告信不是在緊接申請表呈交予政府代表的日期前的 6 個月內接獲；或

1 「過失」指不符合下列任何事項：建築物及住宿設備、消防安全及防火措施、樓面面積、家具及設備、管理、人手、保健及照顧服務、感染控制、營養及飲食、清潔及衞生設備、社交照顧。

(iii) 在緊接申請表呈交予政府代表的日期前 12 個月內，接獲社署兩封警告信，而每封警告信所涉及的過失事項不得超過一個，但前提是有關警告信不是在緊接申請表呈交予政府代表的申請日期前的 6 個月內接獲。

提交申請

6. 申請表及附交文件應以中文或英文填寫。

7. 申請者必須把申請表的硬複本五（ 5）份，連同證明文件一併放入密封並註明為「機密－申請參加長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃成為認可服務機

構」的信封內，交付下述地址：

xxxx

xxxxx 000 x

xxxx 00 x 0000 x社會福利署

x老服務科

［經辦人：高級社會工作主任（院舍照顧服務券）〕

評核申請和簽訂服務協議

8. 每宗申請概由社署依據本邀請文件所列要求進行評核。

9. 政府通常會與每一符合本邀請文件所列全部要求的申請者簽訂服務協議。

10. 即使本文件任何其他條款另有規定，政府保留下列權利：

(a) 取消是次申請的邀請；

(b) 隨時以附加文件的方式修訂本邀請文件；

(d) 要求申請者就其申請的任何事項作出澄清和提供進一步資料。

其他事項

11. 每一申請者須就擬備和提交申請書所涉及的一切費用單獨負責。在任何情況下，政府不會就申請者回應是次邀請而提交申請所引致或涉及的一切費用、損失或損害，向其負法律責任。

12. 政府有權為審批申請而向其他各方披露或複印任何或所有已接獲的申請書，並可保留複印本作為記錄。

13. 有意申請者如對本邀請文件有任何查詢，請聯絡高級社會工作主任xxx女

士（電話號碼： 0000 0000）、社會工作主任xxx玉女士（電話號碼： 3107

3424）或社會工作主任xx女士(電話號碼： 0000 0000）。

附件

附件 1－申請表

附件 2－服務協議式樣

- 附表 1－有關認可服務機構的資料

- 附表 2－發放細則

- 附表 3－服務規格說明

- 附表 4－表格及指引

附件 3－最低人手要求

附件一

第二階段長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃認可服務機構申請表格

[ 每份申請表格只供一間安老院填寫]

本人／本機構現為本申請表第 2 部分( i) 項提及的安老院，申請於長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃( 試驗計劃) 的第二階段參與成為認可服務機構。本人／本機構現提交下列資料連同相關證明文件供社會福利署考慮。

除非另有定義，本申請表中的大寫術語應具有邀請提交申請書( 檔案: SWD/ EB/ RCSV/ IOP/ 4 ) 中的定義。

第1部分

(A)	申請者2資料
	申請者姓名	:	( 中文)
		:	( 英文)
	申請者地址	:	( 中文)
			( 英文)

(B) 申請人聲明:

本人聲明據本人所知和所信，本人在這申請表格上提供的資料是真實及正確。

本人確認本人／本機構符合邀請提交申請書 ( 檔案: SWD/ EB/ RCSV/ IOP/ 4 ) 第 5段的所有條件。

本人亦確認現謹申請成為第二階段長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃的認可服務機構，並明白如申請獲批，本申請書將構成協議的一部分。

2 申請者指就安老院持有根據安老院條例(香港法例第 459 章)發出的安老院牌照的人士/機構

( 請在以下方格蓋上公司／機構印章)	簽署:

	姓名:
	( 請以正楷填寫)
	職位:
	電話:
	日期:

第2部分

x老院資料 ( 請在適當位置劃上🗹號)
( i)	安老院名稱:
	( 中文)
		( 英文)
( ii)	安老院地址:
	( 中文	)
	( 英文	)
( iii)	電話號碼:
( iv)	傳真號碼:
( v)	電郵地址:
( vi)	牌照號碼:	L
( vii)	首次獲發安老院牌照的日期 ( 日／月／年):
( viii)	現時安老院牌照的屆滿日期 ( 日／月／年):
( ix)	樓面面積 3
		平方米
(x)	現時服務名額:
	( a) 牌照中批准的最多住客人數:
	( b) 現時院舍宿位數目:
	🞏 資助:
	🞏 非資助:

3 樓面面積指安老院專用的淨實用面積。

(xi)	建議列入服務協議內可供收納以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位總數:
	總數: ( 包括 ( 男), ( 女) 和 ( 沒有指明性別)) [ 注意：申請人必須提交安老院的平面圖，顯示建議可供收納以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位位置(標記床位編號以作識別），有關平面圖將被列入服務協議內。]
( xii)	在建議列入服務協議內可供收納以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位當中，截至本申請日期止，該等空置床位的數目:
	總數:	( 包括 ( 男), ( 女)	和 ( 沒有指明性別))
( xiii)	建議列入服務協議內可供收納以高於院舍券面值入住的院舍券持有人的床位總數:
	總數: ( 包括 ( 男), ( 女) 和 ( 沒有指明性別)) [ 注意：申請人必須提交安老院的平面圖，顯示建議可供收納以高於院舍券面值入住的院舍券持有人的床位位置(標記床位編號以作識別），有關平面圖將被列入服務協議內。]
(xiv)	在建議列入服務協議內可供收納以高於院舍券面值入住的院舍券持有人的床位當中，截至本申請日期止，該等空置床位的數目:
	總數:	( 包括 ( 男), ( 女)	和 ( 沒有指明性別))
( xv)	是否有應本服務協議緣故而作有關安老院內間隔、床位位置或數目、經營安排的改動建議，可能會導致安老院不符合其發牌條件或政府和申請人之間簽訂的現存服務合約、服務協議或津貼及服務協議內的任何條款？
	🞏 否 🞏 是，請註明改變詳情 :



	[ 注意：如以上問題的答案為「是」，申請人必須提請有關當局批准。]

第3部分

申請人在該安老院的人手安排如下 -

(A)

該安老院現時僱用的員工資料，已在本申請表附錄內有關該安老

院的職員僱用記錄中提供。

(B)

該安老院如現時有員工是來自分判商，請提供以下資料-

員工類別	分判商的名稱及地址	每星期總工作時數

( 如有必要可加紙)

[ 注意：申請人必須提交申請人和分判商簽訂的有關協議副本以作為文件證明。]

第4部分

隨本申請表附上的文件（請在適當空格劃上 🗹號)

🞏	(i)	已填妥的申請表格五份，載於附件
🞏	(ii)	社會福利署署長根據《安老院條例》（第 459 章）發出有關該安老院的現時牌照副本，載於附件
🞏	( i i i)	申請人根據《稅務條例》（第 112 章）第 88 條有關該安老院註冊的文件／證明書副本一份，載於附件
🞏	(iv)	申請人由公司註冊處處長發出有關該安老院的公司註冊證明書副本一份，載於附件
🞏	(v)	由公司註冊處處長向有關安老院發出的商業登記證副本一份，載於附件
🞏	(vi)	安老院的平面圖，顯示在服務協議下建議分別可收納院舍券持有人按院舍券面值入住及可收納院舍券持有人以高於院舍券面值入住的全部床位位置(已標記床位的編號以作識別），載於附件
🞏	( vii)	職員僱用記錄，載於 x申請表附錄
🞏	( viii)	申請人和分判商就第 3 部分(B) 項中指定就提供員工而簽訂的協議副本，載於附件
🞏	(ix)	個別護理員的培訓證書副本，有關護理員須完成由社署認可的訓練機構提供不少於 3 整天的個人護理員或保健員訓練課程，載於附件

是次申請的聯絡人資料:

姓名: ( 中文)

( 英文)

職位:

電話:

傳真號碼:

電郵地址:

Staff Employment Record

職員僱用記錄

(as at 截至: / / )

Appendix to Application Form

申請表附錄

P.1

Home Name x老院名稱:
LORCHE Number 牌照處檔號:	L
Date of Reporting 申報日期:
	DD/MM/YYYY 日/月/年
Bed Number 床位數目：

Name in English

姓名(英文)

Name in Chinese

姓名(中文)

Sex

性別

HKIC No

身份證號碼

Date of commencement of Current Employment 現職日期

DD/MM/YYYY

日/月/年 (example 例如: 1/1/2016)

Current Post

Held

Total Working Hours per week

每週

總工作時數 (please see remark 3)

(請看註三)

Daily Working Time

每天工作時間

Qualification

學歷

(please enter alphabet and full number including the last digit in bracket)

(請填上全部字母

現時職位

(please enter the code as provided in remark 1)

(請用註一

(please enter the code as provided in remark 2)

(請用註二的代號)

Surname

姓

First Name

名

Surname

姓

First Name

名

男

女

On duty

(am/pm) 上

班時間(請列明

Off duty

(am/ pm)下班時間 (請列明

及數字，包括在

的代號)

上午或

括弧內的最後

下午)

一個數字)

/ /

Appendix to Application Form

申請表附錄

P.2

					/ /
					/ /
					/ /
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					/ /

Remarks 註解

Remark 1 註一:					Remark 2 註二: May choose more than one items as applicable 如適用可以同時填報多於一項
Post Held 職位	HM:	主管:	RN:	註冊護士	Qualification 學歷	B1:	註冊護士
	EN:	登記護士	HW:	保健員		B2:	登記護士
	CW:	護理員	OT:	物理治療師		B3:	註冊保健員證書
	PT:	職業治療師	DT:	營養師		B4:	起居照顧員證書
	SW:	社會工作者	AW:	助理員*		B5:	物理治療證書
						B6:	職業治療證書
	(*AW may include a cook, domestic servant, driver, gardener, watchman, welfare work or clerk (助理員可包括廚子、家務傭工、司機、園丁、看守員、福利工作員或文員)					B7:	社工學系畢業

Remark 3 註三: Total weekly working hours of every staff should be reported for checking compliance with the requirement under the Pilot Scheme on Residential Care Service Voucher for the Elderly. Information of relief staff should not be recorded on this Staff Employment Record.

安老院必須申報每位員工每週的總工作時數，以便本署審核安老院僱用的人手是否符合長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃的要求。如屬替假員工，不用填報在這職員僱用記錄上。

Notes 注意事項: Please copy front page for insufficient spacing. Each page should be signed.

如首頁行數不足填寫，請自行影印及必須在每頁簽署。

附件 2

長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃

服務協議

x服務協議是

( 1 )

透過社會福利署署長行事的香港特別行政區政府

（「政府」）

與

( 2 )

營辦者名稱

其註冊地址為

（「營辦者」）

於 2017 年 XX 月 XX 日訂立

敘文

為推行長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃，政府現擬邀請合資格長者參加試驗計劃，而營辦者則同意透過認可服務機構按下文所列條款及條件提供服務。

政府與營辦者現同意下列各項：

1. 定義及釋義

1.1 在本《服務協議》（包括其附表及附錄）內，除文意另有所指外，下列詞語及詞句的涵義如下：

「照顧補助金津

貼額」

指可由社署向合資格院 x 券持有人發出的

下列任何一個組別照顧補助金津貼額：

1. 組別 1a－每月港幣 1,080 元；

2. 組別 1b－每月港幣 570 元；

3. 組別 2 －每月港幣 1,235 元；

4. 組別 3 －每月港幣 820 元；及

5. 組別 4 －每年港幣 200 元；

「機密資料」

指任何或所有：

(a) 《個人資料（私隱）條例》（第 486 章）所指的個人資料；

(b) 有關政府買賣、交易或事務的物品、數據及資料；

	(c) 由政府或其代表為履行本《服務協議》而向營辦者提供或傳達的物品、數據及資料，或營辦者及其僱員、代理或分判商可取閱的物品、數據及資料； (d) 可能由政府指定為高度機密或機密的數據、資料及物品；及 (e) 本《服務協議》的條款及條件；
「合約期」	指本《服務協議》第 2 條所述的時段；
「共同付款級	指為每名院 x 券持有人編定並在其院 x 券
別」	證明書上訂 x的下列任何一個以百分比(%)
	表示的級別：
	1. 0%
	2. 10%
	3. 20%
	4. 30%
	5. 40%
	6. 50%
	7. 62 . 5 %
	8. 75%
「不可抗力」	指： (a) 任何意料之外並影響香港的戰爭、敵對行為（不論是否已經宣戰）、侵略、外

敵行為、叛亂、革命、軍事政變或奪權、

政府被推翻（不論是以外在或內部方式）、內戰、暴動、騷亂、火災（如非由營辦者直接或間接造成或引致）、內亂及天災；或

(b) 任何類似上文所述的意外災難事故，惟非由營辦者直接或間接造成或引致；

並在上文( a) 或( b) 段的情況下，妨礙營辦者履行下文的責任及義務；

「政府代表」

指社會福利署署長或任何獲授權就 x

《服務協議》為及代表其行事的人；

「香港」

指中華人民共和國香港特別行政區；

「港幣」

指香港的合法貨幣；

「每月發還款額」

指政府就認可服務機構向院 x 券持有人提供服務而在某一月向營辦者支付的款項總額；

「共同付款金額屬級別 0% 的每月報表」

指附表 4 第 D 部分所示的報告；

「每月正式收

據」

指格式如附表 4 第 C 部分所示的每月正式

收據；

「試驗計劃」

指長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃；

「申請發還款項表格」

指附表 4 第 B 部分所示的申請發還款項表格；

「安老院」

指根據《安老院條例》（第 459 章）獲發牌的安老院。

「認可服務機構」

指列於附表 1 屬於營辦者的安老院；

「服務費用」

指院 x 券持有人在某一月份向任何認可服務機構購買院 x 券服務而支付的部分院 x 券面值，計算方法如下：

院舍券面值 × 共同付款級別

應用上述公式所計算得出的服務費用會化為最接近整數；

「服務」

指為長者提供附表 3 所載的一般院舍照顧服務，並包括履行 x 《服務協議》條款所附屬或附帶的其他義務及責任；

「特別補助金津貼額」

指社署可向院 x券持有人發放的港幣 1, 653

元特別補助金津貼額；

「社署」

指政府的社會福利署；

「院 x 券證明書」

指社會福利署署長將向每名院 x 券持有人發出的個人院 x 券證明書，式樣如附表 4第 A 部分所示；

「院 x 券持有人」

指持有並向認可服務機構提交其名下院 x券證明書，以購買任何服務的長者；

「院舍券服務」

指由營辦者根據載於附表 3 的《服務規格說明》第 B 部分將向院 x券持有人提供的服務；

「院舍券面值」

指一個月內任何一個認可服務機構向院 x 券持有人所提供的價值港幣 12 , 609 元院 x

券服務。

除文意另有所指外，以下釋義規則適用於 x《服務協

議》：

1.2

凡提述法規或法例條文，須解釋為提述不時予以取代、修訂、修改或重新制定的該等法規或法例條文；並包括根據該等法規制定的所有附屬法例；

1.3

單數詞的含義包括複數詞，反之亦然；而單一性別的詞語亦包含所有性別；凡提述任何人即包括提述個人、公司、法團、商號或屬於法團或並非法團組織的任何團體，並包括公共機構；

1.4

節或條加插標題僅為方便參考，並不影響本《服務協議》的釋義及解釋；

1.5

除另有指明外，凡以數字或字母提述條款、段落、附表、附錄或附件等，須解釋為出現上述提述的文件中屬該數字或字母的條款、段落、附表、附錄或附件等的提述；

1.6

凡提述日是指曆日；凡提述工作日是指星期六及公眾假期（定義見《公眾假期條例》（第 149 章））以外的任何日子；

1.7

凡提述月或以月計的時段，即指曆月。

合約期

2.1

在符合下文第 2.2 條及第 8 條的規定下，合約期由

2017 年 XX 月 XX 日至 2019 年 8 月 31 日。

2.2

政府擁有絕對酌情權可藉一 ( 1 ) 個月前事先以書面通知營辦者而延長合約期，累計以不超過六 ( 6 ) 個月為限。

2.3

本《服務合約》所明示或根據必然含意所示的規定於本《服務合約》之後仍然有效，且即使合約期已屆滿仍繼續具有十足效力及作用。

服務的提供

營辦者須按照附表 3 的規定透過其認可服務機構向院舍券持有人提供服務，並須符合服務質素標準與準則

（附表 4 第 E 部分）中所列的標準。

營辦者的保證與承諾

營辦者向政府保證和承諾會在合約期內的任何時間：

(a)

遵守政府代表不時發出的所有與服務有關的守則、手冊、指引及指示；

(b)

在提供服務時並在履行本《服務協議》規定的所有責任及義務時，運用所有經驗和技術，謹慎從事並勉力而為；

(c)

在提供服務時遵守所有法例及規例，並且在整個合約期按照法例規定或為提供服務所需而取得、備存和在屆期時續辦所有必要的牌照、許可證、豁免、同意、授權等；

(d)

依時按指示的方式出席由政府代表召開的會議；以及

(e)

將所有關於服務的事宜告知政府，並回覆政府代表提出的所有查詢。

政府的權利

5.1

政府及任何獲其授權人士可在合約期內的任何時間不時巡查營辦者所有用來提供服務或用途在於提供服務的處所。營辦者須應政府要求為巡查提供所有合理的協助。

5.2

政府代表可以合理理由要求即時辭退或撤換任何營辦者為履行本《服務協議》而僱用或調配的僱員、分判商或代理。任何因此被辭退的營辦者僱員、分判商

或代理須在政府代表訂 x 的時限內盡快以勝任者取

代。因政府根據本條文行使權利辭退、取代或撤換任

何營辦者的僱員、分判商或代理所導致任何直接、間接或相應的費用或損失，不論任何情況下政府均不會承擔法律責任。

政府發還款項

6.1

如營辦者已按照本《服務協議》的條款及條件提供所有服務，在符合第 7 條的規定下，政府須為在合約期內每月由各認可服務機構向院 x 券持有人提供的服務，按月向營辦者支付每月發還款項，款額按附表 2所載方法計算。

6.2

在合約期內，營辦者須按照第 23 條的規定在每月 10 號或之前向政府代表提交和出示上一個月的申請發還款項表格，並需連同向各院 x 券持有人發出的每月正式收據副本或關於各院 x 券持有人的共同付款金額屬級別 0% 的每月報表一併遞交。

6.3

如營辦者未能遵守本條文，政府不會為延遲付款負責。

6.4

為免生疑問，如未獲政府事先以書面方式表示同意，

營辦者不得就服務收取或要求政府支付每月發還款項以外的費用、成本、收費、附加費或其他墊付費用。

6.5

如營辦者已遵守上述條文，而政府代表亦確認申請發還款項表格無誤，政府須向營辦者支付有關月份的每月發還款額，付款日期通常為該月後第二個月的 28 號或之前。

院舍券面值、照顧補助 x津貼額及特別補助金津貼額的調整

儘管本《服務協議》其他條文或另有規定，政府代表擁有絕對酌情權決定可以書面方式宣布對院 x 券面值、特別補助金津貼額及照顧補助金津貼額，不時作出上調或下調。

暫停和終止協議

8.1

在不損害政府根據本《服務協議》或在其他情況下在法律上的權利及申索的原則下，倘若出現下述 8 . 1 ( a)至(g) 條所述的任何情況，政府有權立即暫停或終止本

《服務協議》：

( a) 營辦者不能按照 x 《服務協議》履行當中任何條款之下的責任，並且不能在政府代表向營辦者發出書面通知要求糾正不遵從事項後十四 ( 14 ) 天

內，糾正不遵從事項以達到政府代表滿意的程度；

(b) 政府代表認為營辦者或其任何僱員、代理人或承

包商做出任何可能危害任何院 x 券持有人安全的行為，或容許可能危害院 x 券持有人安全的情況存在；

(d) 政府認為營辦者財政狀況欠佳；

(e) 營辦者參與任何被政府視為有損試驗計劃的行為；

( f ) 營辦者在未得政府事先書面同意的情況下，轉讓、轉移或分判，或其意是轉讓、轉移或分判 x

《服務協議》下其任何利益、權益或責任；以及

(g) 營辦者沒有或不按照法律規定，包括但不限於

《安老院條例》（第 459 章）及《食物業規例》（第 132X 章）的規定，備存有效牌照、許可證、豁免書、同意書或授權書。

8.2

即使本《服務協議》有任何相反的規定，政府可在沒有因由的情況下，事先給予營辦者至少一( 1 ) 個月書面

通知而暫停或終止本《服務協議》，營辦者並無權獲得

任何補償。

協議終止的後果

9.1

若本《服務協議》因任何理由終止：

(a) 營辦者必須與政府代表合作，使現正接受認可服務機構服務的院 x券持有人順利轉移；

(b) 營辦者有權就所提供並使政府代表感滿意的服務，獲得政府發還款項，款額按比例計算至《服務協議》的終止或屆滿日期為止，但不影響政府可能具有的任何抵銷或反申索的權利及其他補救。

9.2

x 《服務協議》的暫停或終止並不損害協議中任何一方的任何先前權利或責任。

10.

保密原則

10.1

營辦者向政府承諾，在 x 《服務協議》持續有效期間並且在其後的任何時候，除非是嚴格按照 x 協議的條文，否則營辦者須遵守並促致其僱員、代理人和承包商遵守以下事項：

(a) 機密資料須嚴格保密，除營辦者僱用或聘用的人或認可服務機構外，不得向任何人披露或容許任何

人查閱任何機密資料；以及

(b) 使用或複製任何機密資料，目的純粹是提供服務；如未得政府事先書面同意，不得為任何其他目的而直接或間接使用或複製任何機密資料，或容許任何保密資料被人使用或複製。

10.2

本協議第 10 條所訂的不披露責任並不適用於下列情況：

(a) 披露已是或成為眾所周知的機密資料，而該等資料並非因未獲准許的披露而成為眾所周知；

(b) 根據任何法例或有司法管轄權的法院所作命令而披露機密資料。

11 .

法律責任及彌償

11 . 1

政府及其僱員和代理人無須因或就下列情況承擔任何法律責任：

(a) 營辦者或其僱員的任何財產因任何原因（不論是否因政府或其任何僱員或代理人或其他人疏忽引致）而有任何損失或損壞；或

(b) 營辦者的任何僱員或代理人有任何損傷或死亡，但因政府或其任何僱員或代理人疏忽引致的損傷

或死亡除外。

11 . 2

政府或其任何僱員或代理人如因下列情況而招致任何申索或要求，或因而須承擔法律責任（包括一切開支、收費或費用），營辦者須向政府及其僱員和代理人作出彌償：

(a) 第 11 . 1 條提及的任何損失、損毀、損傷或死亡，但因政府或其任何僱員或代理人疏忽引致的損傷或死亡除外；以及

(b) 因營辦者或其任何僱員或代理人疏忽，引致第三者蒙受任何損失或損毀或有任何損傷或死亡。

11 . 3

如因營辦者或其任何僱員或代理人疏忽，引致政府或其任何僱員或代理人的財產有任何損失或損壞或政府的任何僱員或代理人有任何損傷，營辦者必須向政府作出彌償。

11 . 4

在不損害本《服務協議》第 11 . 2 至 11 . 3 條的原則下，就源於或有關或由於營辦者或其任何僱員或代理人在履行或試圖履行本《服務協議》時因其任何行為、忽略、疏忽、罔顧後果、蓄意的過失或不當行為、違反法定責任或違反本《服務協議》而引致與人身傷害、死亡、損失或損毀有關的所有申索、賠償、費用、損失或開支，營辦者須向政府作出彌償，並持續作出十

足及有效的彌償。

11 . 5

就本條而言，「疏忽」一詞的涵義與《管制免責條款條例》（第 71 章）第 2 ( 1 ) 條對該詞的釋義相同。

12.

轉讓及分判

營辦者如事先未獲得政府代表書面同意，不得轉讓、分判或以其他形式轉移 x《服務協議》或 x《服務協議》的任何份額或權益。凡營辦者分判本《服務協議》的任何一部分，則該營辦者不得免除其在本《服務協議》下的任何責任，並須對分判商的所有作為、不作為、過失及疏忽負上責任和法律責任，猶如這些是營辦者的作為、不作為、過失及疏忽一樣。

13.

簿冊及記錄

13.1

在本《服務協議》持續有效期間，營辦者須妥備帳簿、記錄，以及所有有關每個認可服務機構所提供服務的收據和付款的證明文件。

13.2

本《服務協議》屆滿或終止後，營辦者須就每個認可服務機構，把與提供服務相關的簿冊及記錄保存至少七年，其間（即使試驗計劃或本《服務協議》已終止或完成）政府在給予合理時間通知後，可不時查閱、

核實及複製這些簿冊、記錄和證明文件。

14.

保險

營辦者須自費購買合理而足夠的保險，保障範圍包括合約期內任何時候的公眾責任和專業彌償，並維持保險有效，以及在保險期滿時續期。

15.

不可抗力

15.1

如遇不可抗力的情況，營辦者在該情況繼續存在的時間內，可免於履行本《服務協議》的責任。

15.2

如營辦者因不可抗力而不能履行本《服務協議》的責任為期連續十四 ( 14 ) 天或以上，政府有權在這段期間結束時藉給予營辦者不少於十四 ( 14 ) 天書面通知，終止本

《服務協議》。

16.

變更

除本《服務協議》的條款另有規定外，本《服務協議》的任何修訂、改動或增訂必須經政府和營辦者雙方的認可簽署人書面同意，否則一概無效。

17.

整份協議

本《服務協議》連同當中所指的文件構成涉及 x《服務協議》事項的整份協議，並取代之前有關 x《服務協議》

事項的任何及所有協議、申述、保證和承諾。

18.

雙方關係

營辦者僅以獨立承包商的身份與政府訂立 x 《服務協議》，並須在合約期內一直維持其獨立承包商的身份。營辦者不得表示自己是政府的僱員、代理人或受僱人。

19.

可分割性

本《服務協議》的任何條文或該等條文的任何部分，如在任何時間被判定為無效、非法、違法、可被宣告為無效或因任何其他原因以致無法實施， x 《服務協議》的餘下部分及該條文在其他情況的應用均不受影響，而本《服務協議》的每項條文在法例許可的最大程度上均屬有效及可予實施。

20.

權利及補救的累積

即使 x《服務協議》有任何相反的規定，政府根據 x

《服務協議》所擁有的一切權利和權力均可累積，並可同時或分開行使。而該等權利和權力並不排除法例所規定的任何其他權利、權力及補救。

21.

並非豁免

政府不行使、延遲行使或延期行使其在本《服務協議》下的任何權利、權力或補救，並不會減損該等權利、權力或補救，亦不表示豁免，而政府單一或局部行使任何該等權利、權力或補救，不會阻止其進一步行使該等權利、權力或補救，或阻止其行使任何權利、權力或補救。

22.

行賄送禮

22.1

營辦者須禁止涉及本《服務協議》的董事、僱員、分判商提供、索取或接受《防止賄賂條例》（第 201 章）所界定的任何利益。營辦者亦須警誡其董事、僱員、代理人和分判商，不得索取或接受任何超乎適度的招待、款待或誘因，以致在處理涉及本《服務協議》的事宜上有損公正。

22.2

如營辦者或其任何董事、僱員、代理人或分判商被發現干犯《防止賄賂條例》（第 201 章）的罪行、或任何根據該條例訂立的附屬法例、或任何與《服務協議》或任何其他政府合約相關而性質相似的法例所訂明的罪行，則政府代表可代表政府循簡易程序終止《服務

協議》。

23.

通知

23.1

根據本《服務協議》發出或作出的每項通知、要求或其他通訊，必須採用書面形式，並交付或送交有關一方在下文載列的地址或傳真號碼（或收件人向對方指明的其他地址或傳真號碼）：

( a) 如收件人是營辦者：機構

地址： XXX

傳真號碼： XXX

( b) 如收件人是政府：香港灣仔

皇后大道東 213 號x x大廈

10 樓 1001 室

社會福利署署長收

傳真號碼： 2117 3876

23.2

任何致予有關一方的通知、要求或其他通訊須被視作已妥為交付： (a) 如由專人交付，指在實際交付有關一方的地址時；或( b) 如以掛號郵遞交付，則指在交付往指定收件人時，於收條／回執通知或具同等效用的文件上正式記錄的日期；或 ( c) 如以傳真方式交付，指在

發送完成並列印傳送報告以確認傳真收妥時。

24.	抵銷
	如政府因營辦者而招致法律責任，不論是在法律上或在衡平法上，也不論是算定的或未經算定的，政府均可在法律上或在衡平法上，從政府根據本《服務協議》或任何其他協議而到期應支付給營辦者或其後可能到期應支付給營辦者的金額中扣除該法律責任的款額，以作抵銷。
25.	《合約（第三者權利）條例》
	雙方現聲明，本合約任何條文均無賦予或看來賦予任何第三者可依據《合約（第三者權利）條例》（第 623 章）強制執行本合約任何條款的任何利益或權利。

本《服務協議》已於上文首述日期經雙方在下方正式簽署為證

(1) 代表政府的代行人

簽署：

姓名：

見證人

簽署：姓名：職位：地址：

(2) 代表營辦者的代行人

（身份：執行委員會主席）

簽署：

姓名及職銜：

營辦者蓋章：

見證人

簽署：姓名及職銜：香港身份證號碼：地址：

附表 1 – 認可服務機構資料

附表 2

發放款項細則

每月發還款額計算方法：

每月發還款額 = (I) 院舍券服務津貼額 + (II) 特別補助金津貼額 + (III) 照顧補助金津貼額

(I) 院舍券服務津貼額（以港元計）

(a) 入住認可服務機構處所達一整月的院舍券持有人所得的院舍券服務津貼額

= 12,609N – (12,609 x 0A% + 12, 609 x 10B% + 12,609 x 20C% + 12, 609 x 30D% + 12,609x 40E% +

12,609 x 50F% + 12,609 x 62.5G% + 12,609 x 75 x H%)

其中

A = 屬 0% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 B = 屬 10% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 C = 屬 20% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 D = 屬 30% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 E = 屬 40% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 F = 屬 50% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目

G = 屬 62.5% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 H = 屬 75% 共同付款級別於該月已接受院舍券服務的院舍券持有人數目 N = (A + B + C +D+ E + F + G + H)

(b) 每名入住認可服務機構處所不足一整月的院舍券持有人不同情況下所得的院舍券服務津貼額

（註：運用以下公式得出的院舍券服務津貼額將下調至最接近的整數金額，即不足 1 元之數不會計算）

(i) 院舍券持有人於該月第一日之後入住認可服務機構處所

（該月總日數 – 該月在緊接入住日期之前的日數）

= 12, 609 x （ 100% – 院舍券持有人的共同付款級別） x

該月總日數

(ii) 院舍券持有人於該月最後一日之前離開或被視為離開認可服務機構處所（根據附表 3 的 E 部分）

（該月總日數 – 該月在緊接離開日期之後的日數 – 1）

= 12, 609 x （ 100% – 院舍券持有人的共同付款級別） x

該月總日數

(iii) 院舍券持有人於該月第一日之後入住認可服務機構處所並於同月最後一日之前離開該處所

= 12, 609 x （ 100% – 院舍券持有人的共同付款級別） x

（該月總日數 – 該月在緊接入住日期之前的日數

– 該月在緊接離開日期之後的日數 – 1）

該月總日數

計算院舍券服務津貼額的例子：

（例一）	某名屬 10% 共同付款級別的院舍券持有人在所得的院舍券服務津貼額：	2016	年	9	月	5	日入住認可服務機構處所，他在	2016	年	9	月
	= 12, 609 x 90% x (30 – 4) ÷ 30 = 9,835.02 = 9,835（下調至最接近的整數金額）
（例二）	某名屬 10% 共同付款級別的院舍券持有人在 2016 年 9 月 15 日離開或被視為離開認可服務機構處所（根據附表 3 的 E 部分），他在 2016 年 9 月所得的院舍券服務津貼額：
	= 12, 609 x 90% x (30 – 15 – 1) ÷ 30 = 5,295.78 = 5,295（下調至最接近的整數金額）
（例三）	某名屬 10% 共同付款級別的院舍券持有人在 2016 年 9 月 5 日入住認可服務機構處所，並在 2016 年 9 月 15 日離開，他在 2016 年 9 月所得的院舍券服務津貼額：
	= 12, 609 x 90% x (30 – 4 – 15 – 1) ÷ 30 = 3,782.7 = 3,782（下調至最接近的整數金額）

(II) 特別補助金津貼額（以港元計）

（註：運用以下公式得出的特別補助金津貼額將下調至最接近的整數金額，即不足 1 元之數不會計算）

(a) 入住認可服務機構處所達一整月的院舍券持有人所得的特別補助金津貼額

= 1,653 x Y

其中

Y = 該月獲發特別補助金津貼額的院舍券持有人數目

(b) 每名入住認可服務機構處所不足一整月的院舍券持有人不同情況下所得的特別補助金津貼額

(i) 院舍券持有人於該月第一日之後入住認可服務機構處所

（該月總日數 – 該月在緊接入住日期之前的日數）

= 1,653 x

該月總日數

(ii) 院舍券持有人於該月最後一日之前離開或被視為離開認可服務機構處所（根據附表 3 的 E 部分）

（該月總日數 – 該月在緊接離開日期之後的日數 – 1）

= 1,653 x

該月總日數

(iii) 院舍券持有人於該月第一日之後入住認可服務機構處所並於同月最後一日之前離開該處所

（該月總日數 – 該月在緊接入住日期之前的日數 – 該月在緊接離開日期之後的日數 – 1）

= 1,653 x

該月總日數

計算特別補助金津貼額的例子：

（例一）	某名院舍券持有人在 2016 年 9 月 6 日入住認可服務機構處所，他在 2016 ：	年	9	月所得的特別補助金津貼額
	= 1,653 x (30 – 5) ÷ 30 = 1,377.5. = 1,377（下調至最接近的整數金額）
（例二）	某名院舍券持有人在 2016 年 9 月 16 日離開或被視為離開認可服務機構處所（根據附表 3 的 E 部分），他在 2016 年 9 月所得的特別補助金津貼額：
	= 1,653 x (30 – 14 – 1) ÷ 30 = 826.5 = 826（下調至最接近的整數金額）

（例三）

某名院舍券持有人在 2016 年 9 月 6 日入住認可服務機構處所，並在 2016 年 9 月 15 日離開，他在 2016 年

9 月所得的特別補助金津貼額：

= 1,653 x (30 – 5 – 15 – 1) ÷ 30

= 495.9

= 495（下調至最接近的整數金額）

(III) 照顧補助金津貼額（以港元計）

（註：運用以下公式得出的照顧補助金津貼額將下調至最接近的整數金額，即不足 1 元之數不會計算）

A 部：組別 1a、組別 1b、組別 2 和組別 3 的照顧補助金津貼額

(a) 入住認可服務機構處所達一整月的合資格院舍券持有人所得的照顧補助金津貼額（組別 1a、組別 1b、組別 2 和組別 3）

= (1,080 x J) + (570 x K) + (1,235 x L) + (820 x M)

其中

J = 該月獲發照顧補助金津貼額（組別 1a）的院舍券持有人數目 K = 該月獲發照顧補助金津貼額（組別 1b）的院舍券持有人數目 L = 該月獲發照顧補助金津貼額（組別 2）的院舍券持有人數目 M = 該月獲發照顧補助金津貼額（組別 3）的院舍券持有人數目

(b) 每名入住認可服務機構處所不足一整月的合資格院舍券持有人不同情況下所得的照顧補助金津貼額

(i) 合資格院舍券持有人於該月第一日之後入住認可服務機構處所

（該月總日數 – 該月在緊接入住日期之前的日數）

= 照顧補助金津貼額價值 x

該月總日數

(ii) 合資格院舍券持有人於該月最後一日之前［註］離開或被視為離開認可服務機構處所（根據附表 3 的

E 部分）

（該月總日數 – 該月在緊接離開日期或被視為離開日期之後的日數 – 1）

= 照顧補助金津貼額價值 x

該月總日數

(iii) 合資格院舍券持有人於該月第一日之後入住認可服務機構處所並於同月最後一日之前［註］離開該處所

= 照顧補助金津貼額價值 x

（該月總日數 – 該月在緊接入住日期之前的日數

– 該月在緊接離開日期之後的日數 – 1）

該月總日數

其中

照顧補助金津貼額價值 =	1,080，適用於獲發照顧補助金津貼額（組別 1a）的院舍券持有人；
	570，適用於獲發照顧補助金津貼額（組別 1b）的院舍券持有人；
	1,235，適用於獲發照顧補助金津貼額（組別 2）的院舍券持有人；或
	820，適用於獲發照顧補助金津貼額（組別 3）的院舍券持有人

計算照顧補助金津貼額的例子：

（例一）

某名獲發照顧補助金津貼額（組別 1a）的院舍券持有人在 2016 年 9 月 5 日入住認可服務機構處所，他在

2016 年 9 月所得的照顧補助金津貼額：

1,080 x (30 – 4) ÷ 30 = 936

（例二）

某名獲發照顧補助金津貼額（組別 1a）的院舍券持有人在 2016 年 9 月 15 日離開或被視為離開認可服務機構處所（根據附表 3 的 E 部分），他在 2016 年 9 月所得的照顧補助金津貼額：

1,080 x (30 – 15 – 1) ÷ 30 = 504

（例三）	某名獲發照顧補助金津貼額（組別 1a）的院舍券持有人在 2016 年 9 月 5 日入住認可服務機構處所，並在 2016 年 9 月 15 日離開，他在 2016 年 9 月所得的照顧補助金津貼額： 1,080 x (30 – 4 – 15 – 1) ÷ 30 = 360

B 部：組別 4 的照顧補助金津貼額（以港元計）

合資格院舍券持有人在該月所得的照顧補助金津貼額（組別 4）

= 200 x Z

其中

Z = 該月獲發照顧補助金津貼額（組別 4）的院舍券持有人數目

附表 3

服務規格說明

A 部分－定義
「樓面面積」	指處所內供認可服務機構專用的淨樓面面積。在計算住客人均樓面面積時，須扣除任何職員宿舍、空地、平台、花園、天台、⑤ 台、樓梯、支柱、牆壁、樓梯大堂、電梯、電梯大堂、任何電梯、空氣調節系統或提供予該建築物的任何類似服務所使用機械佔用的任何地方，以及認可服務機構處所內社會福利署署長認為不適合作為安老院用途的其他地方的面積。
「個人護理計劃」	指識別出院舍券持有人的護理需要，並據之而制訂和執行服務策略以照顧院舍券持有人的需要的計劃，而服務策略的成效則應不時檢討並予以調整。
「註冊醫生」	指根據《醫生註冊條例》（第 161 章）註冊的人。

B 部分－院舍券服務
1.	營辦者須透過其認可服務機構，向院舍券持有人提供或使其獲得下列院舍券服務：
	(a)	住宿於共住的房間，內有照明、熱水及其他公用設施，以及院舍照顧服務應有的家具、設備、寢具及用具；

(b)	每日最少三餐，另加小食；提供的膳食必須有足夠的份量及種類，亦必須顧及院舍券持有人的健康情況、文化和宗教背景及營養需要；
(c)	基本及特別護理，例如監察生命表徵、藥品管理和監督、傷口護理；
(d)	職員全日 24 小時當值；
(e)	個人照顧服務，例如協助進行日常起居活動；
(f)	復康運動，包括每星期兩次以小組或個人形式進行的治療運動及療程，以維持或改善院舍券持有人的機能；
(g)	除政府或醫院管理局的社區老人評估小組或診所的註冊醫生外，另有註冊醫生定期探訪；
(h)	定期舉行社交康樂活動以照顧院舍券持有人的社交康樂需要，鼓勵他們追尋個人興趣並與社區及家人保持聯繫；以及
(i)	洗衣服務。

C 部分－基本服務規定
1.	營辦者須確保其認可服務機構：
	(a)	符合附件 I 所指明的人手要求；
	(b)	為每名住客提供不小於 9.5 平方米的樓面面積；
	(c)	只許院舍券持有人入住不受政府資助的宿位；
	(d)	參與由社署協調的服務質素小組計劃；

(e)	按照附件 V 詳列的指引，為每名院舍券持有人制訂和執行個人護理計劃，並進行檢討；
(f)	透過合適的渠道，包括營辦者及認可服務機構的網站、認可服務機構的處所及由政府代表指示的任何其他渠道，讓公眾得知：
	(i)	有關認可服務機構的資料，包括但不限於人手水平、服務、收費項目的價目表、認可服務機構可供使用的設施和設備；
	(ii)	有關院舍券服務的最新資訊，包括可供院舍券持有人以院舍券面值入住的宿位總數，以及空置宿位數目。
(g)	在宿位許可的情況下，須為任何擬向其認可服務機構購買院舍券服務的院舍券持有人，提供院舍券服務；
(h)	繼續為入住後健康狀況轉差以致所需照顧程度增加的院舍券持有人提供院舍券服務，直至該院舍券持有人獲安排其他合適的院舍照顧服務；以及
(i)	除非院舍券持有人自願要求離開，否則未經政府代表書面同意，任何院舍券持有人入住後不得要求其離開或停止向其提供院舍券服務。

D 部分－個案收納及離開之時

營辦者須收集院舍券持有人的院舍券證明書，並妥為保管。營辦者須就其保管的每張院舍券證明書發出收據，其式樣見附件

II。

2.	院舍券持有人離開認可服務機構時，營辦者須向其退還院舍券證明書，並安排妥為填寫和簽署有關記錄，其式樣見附件 III 。

E 部分－離開
1.	除下列情況外，營辦者不得要求院舍券持有人離開：
	(a)	院舍券持有人或其直系家屬自願要求離開認可服務機構；或
	(b)	院舍券持有人離世。
2.	除院舍券持有人較早前已根據上文第 1 段離開的情況外，院舍券持有人在下列情況下須被當作離開認可服務機構－
	(a)	出現下述情況後繼續離院：
		(i)	因入住醫院以外的原因已離院 30 天；或
		(ii)	因入住醫院已離院 60 天；或
	(b)	院舍券持有人拒絕或在其他情況下沒有容許營辦者向其收取本文件 G 部分第 1(a)段之下合適的服務費用。
3.	在院舍券持有人離開或被當作離開的日期之前，營辦者不得開放院舍券持有人入住的宿位以收納新住客。

F 部分－通知政府代表
1.	認可服務機構如發生以下任何一個情況，營辦者須於兩 (2) 個工作天內通知政府代表：

(a)

凡新收納任何院舍券持有人以提供院舍券服務，須連同院

x券證明書收據表格（見附件 II）的副本一份送交政府代表；

(b)

凡院舍券持有人根據本文件 E 部分離開或被當作離開院舍券服務，須連同已填妥的退還院舍券證明書表格（見附件 III）或該院舍券持有人存放於營辦者的院舍券證明書

送交政府代表；以及

(c)

凡院舍券持有人離世或自願退出試驗計劃，須連同其院舍券證明書交還政府代表。

G 部分－收費
服務費用
1.	營辦者－
	(a)	在每一院舍券持有人入住時及其後每月的第一天，須向其收取合適的服務費用和發出正式收據（式樣見附件 IV）；
	(b)	除合適的服務費用外，不得就其認可服務機構所提供的院舍券服務向院舍券持有人收取費用；以及
	(c)	除本部分第 4 段另有規定外，不得以現金或實物方式，直接或間接地向任何院舍券持有人退回或回贈院舍券持有人應繳或已繳付的服務費用及政府應繳或已繳付的津貼。
2.	在下列情況下，向每名院舍券持有人就某一月份收取的服務費用須按比例調整：
	(a)	院舍券持有人並非在當月的第一天入住認可服務機構處所；及／或

	(b)	院舍券持有人並非在當月的最後一天離開或被當作離開（根據 E 部分）認可服務機構。
3.	經調整的服務收費須下調至最接近的整數金額。
4.	院舍券持有人如根據 E 部分提前離開或被當作離開認可服務機構，以致多付任何服務費用，營辦者須在切實可行的範圍內盡早向院舍券持有人退還有關款項，無論如何不得遲於離開或被當作離開日期後的三個月。
額外服務及消耗品項目等
5.	即使本文件有任何相反的規定，營辦者可向院舍券持有人收取下列費用：
	(a)	院舍券服務範圍以外因應院舍券持有人要求而提供的非必要服務，例如額外物理治療／職業治療、單人／雙人寢室、針灸、中醫及按摩服務，但前提是任何一位院舍券持有人在一個曆月內用於該等服務的費用總額不得超逾當其時有效的院舍券十足面值的 75%。
	(b)	院舍券服務範圍以外的實報實銷消耗品項目，例如紙尿片、營養奶、醫療／外科器具，以及附帶收費，例如交通費、護送服務費，但須符合下列條件－
		(i)	有關項目是為照顧個別院舍券持有人的特別需要；
		(ii)	院舍券持有人及其家屬必須有是否自行購買有關項目或服務的選擇；
		(iii)	所收取的費用及開支須以收回成本為原則，不得包括行政費，亦不得損害院舍券持有人的權益；

	(iv)	須於認可服務機構處所內的當眼地方張貼告示，清楚列明所有項目的價目表，以及就額外費用及開支作出查詢／投訴的途徑；
	(v)	認可服務機構收納院舍券持有人之時或之前，營辦者須向院舍券持有人、其家屬及任何負責院舍券持有人的人解釋有關收費項目和額外的收費及開支；
	(vi)	營辦者須就收費項目的安排及其定價，與院舍券持有人、其家屬及任何負責院舍券持有人的人定期進行諮詢及檢討；以及
	(vii)	費用及收費如有任何變動，營辦者須於實施日期前至少 30 天以書面通知院舍券持有人、其家屬及任何負責院舍券持有人的人。
6.	任何項目如政府應繳或將來應繳照顧補助金津貼，營辦者不得就該項目向院舍券持有人收費。

H 部分－照顧補助
1.	營辦者必須按照附件 VI 的條文，向領取照顧補助金津貼的院舍券持有人提供照顧補助。

I 部分－應變計劃
1.	營辦者必須制定應變計劃，以確保在緊急情況下（包括爆發疫症、發生火警等災害），又或在認可服務機構難以提供任何院舍券服務的情況下，能夠無間斷提供院舍券服務。列入應變計劃的後備服務／支援必須符合《服務協議》的所有規定。
2.	一旦啓動應變計劃，營辦者須盡早通知社署。

J 部分－性別主流化

營辦者必須：

(a)

在《服務協議》日期起計兩個月內，交回「性別主流化檢視清單」的第一部分（式樣見附件 VII ）；以及

(b)

在本《服務協議》生效一周年當日起計兩個月內，交回「性別主流化檢視清單」的第二部分（式樣見附件 VIII）。

K 部分－評估試驗計劃

營辦者須按政府要求，就試驗計劃的評估工作提供協助。

服務規格說明的附件

附件 I－試驗計劃下認可服務機構的人手要求

附件 II－院舍券証明書收據表格

附件 III－退還院舍券証明書表格

附件 IV－每月正式收據表格

附件 V－為院舍券持有人制訂和執行個人護理計劃的指引

附件 VI－照顧補助

附件 VII－性別主流化檢視清單（第一部分）

附件 VIII－性別主流化檢視清單（第二部分）

附件 I－試驗計劃下認可服務機構的人手要求

長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃下認可服務機構的人手要求

營辦者須確保試驗計劃下的認可服務機構在合約期內的任何時間均符合下文 A 部所載的最低人手水平及下文 B 部所載的

護理員培訓要求。

A 部：最低人手要求（以每名員工每星期工作 6 天，每天工作 8 小時計算）

床位總數員工種類	5-14	15-24	00	00-00	00-00	00-00	00-00	00-00	00-00	00	00-00	00-00	95-100	101- 104
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	1	1	1.5	1.5	2	2.5	2.5	2.5	3	3.5	3.5	3.5	4	4
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	0.25	0.25	0.25	0.5	0.5	0.5	0.75	0.75	0.75	0.75	1	1	1	1.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	1	1	1.5	1.5	2	2.5	2.5	2.5	3	3.5	3.5	3.5	4	4
護理員（註 5 ）	2	4	6	6	8	10	10	12	14	16	16	18	20	20
助理員（註 6 ）	6	8	8	8	8	8	8	8	9	9	9	10	11	11
員工總數	11.25	15.25	18.25	18.5	21.5	24.5	24.75	26.75	30.75	34.75	35	38	42	42.25

床位總數員工種類	105- 114	115- 124	125	126- 134	135- 144	145- 150	151- 154	155- 164	165- 174	175	176- 184	185- 194	195- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	4.5	5	5	5	5.5	6	6	6	6.5	7	7	7.5	8	8
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	1.25	1.25	1.25	1.5	1.5	1.5	1.75	1.75	1.75	1.75	2	2	2	2.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	4.5	5	5	5	5.5	6	6	6	6.5	7	7	7.5	8	8
護理員（註 5 ）	22	24	26	26	28	30	30	32	34	36	36	38	40	40
助理員（註 6 ）	11	12	13	13	13	15	15	16	16	17	17	18	20	20
員工總數	45.25	49.25	52.25	52.5	55.5	60.5	60.75	63.75	66.75	70.75	71	75	80	80.25

床位總數員工種類	205- 214	215- 224	225	226- 234	235- 244	245- 250	251- 254	255- 264	265- 274	275	276- 284	285- 294	295- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	8.5	9	9	9	9.5	10.5	10.5	11	11	11.5	11.5	12	12	12
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	2.25	2.25	2.25	2.5	2.5	2.5	2.75	2.75	2.75	2.75	3	3	3	3.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	8.5	9	9	9	9.5	10.5	10.5	11	11	11.5	11.5	12	12	12
護理員（註 5 ）	42	44	46	46	48	50	50	52	54	56	56	58	60	60
助理員（註 6 ）	21	22	22	22	23	25	25	25	26	27	27	27	28	28
員工總數	84.25	88.25	90.25	90.5	94.5	100.5	100.75	103.75	106.75	110.75	111	114	117	117.25

床位總數員工種類	305- 314	315- 324	325	326- 334	335- 344	345- 350	351- 354	355- 364	365- 374	375	376- 384	385- 394	395- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	12.5	13	13.5	13.5	13.5	14	14	14.5	14.5	15	15	15.5	16	16
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	3.25	3.25	3.25	3.5	3.5	3.5	3.75	3.75	3.75	3.75	4	4	4	4.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	12.5	13	13.5	13.5	13.5	14	14	14.5	14.5	15	15	15.5	16	16
護理員（註 5 ）	62	64	66	66	68	70	70	72	74	76	76	78	80	80
助理員（註 6 ）	28	29	30	30	30	31	31	31	32	32	32	33	33	33
員工總數	120.25	124.25	128.25	128.5	130.5	134.5	134.75	137.75	140.75	143.75	144	148	151	151.25

床位總數員工種類	405- 414	415- 424	425	426- 434	435- 444	445- 450	451- 454	455- 464	465- 474	475	476- 484	485- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	16	16.5	17	17	17	17.5	17.5	18	18.5	18.5	18.5	19	19.5
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	4.25	4.25	4.25	4.5	4.5	4.5	4.75	4.75	4.75	4.75	5	5	5
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	16	16.5	17	17	17	17.5	17.5	18	18.5	18.5	18.5	19	19.5
護理員（註 5 ）	82	84	86	86	88	90	90	92	94	96	96	98	100
助理員（註 6 ）	34	35	35	35	36	36	36	37	37	38	38	39	39
員工總數	154.25	158.25	161.25	161.5	164.5	167.5	167.75	171.75	174.75	177.75	178	182	185

（註 1）註冊護士指《護士註冊條例》（第 164 章）下的註冊護士。

（註 2）登記護士指《護士註冊條例》（第 164 章）下的登記護士。

（註 3）物理治療師指／職業治療師《輔助醫療業條例》（第 359 章）下的物理治療師／職業治療師。

（註 4）保健員指根據《安老院規例》（第 459 章，附屬法例 A）註冊的保健員。

（註 5）護理員指任何由營辦者指派到認可服務機構處所向住客提供個人照顧的人。

（註 6）助理員指由營辦者指派而其職務包括擔任廚子、家務傭工、司機、園丁、看守員、福利人員或文員等職務的人，但不包括護理員、保健員或註冊護士／登記護士。

B 部：護理員的培訓要求

營辦者須確保其認可服務機構備有護理員（即由營辦者指派到認可服務機構處所向住客提供個人照顧的人）團隊，其中最少 75% 的護理員須修畢獲政府代表所接納的培訓機構舉辦的個人護理員培訓課程或保健員培訓課程，每項課程為期須不少於三整天。

附件 II－院舍券証明書收據表格

請認可服務機構於院舍券持有人住院舍即日起計兩個工作天內，將填妥的表格傳真至社會福利署安老服務科以作跟進。傳真號碼：3107 0236

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃

保管院舍券証明書記錄

x認可服務機構(即院舍)確認已收取以下院舍券持有人或其指定代表(親友或個案工作員)交來的院舍券証明書正本，本院舍定當妥善保存。當院舍券持有人離開本院舍時，本院舍定當立即退還院舍券証明書予院舍券持有人或其指定代表。有關資料如下:

院舍券持有人資料
院舍券持有人姓名(英文):	(中文):
院舍券証明書編號:	共同付款級別:
院舍券証明書有效日期由: 年月日	至: 年月日

入住院舍資料
認可服務機構名稱：
認可服務機構編號:
認可服務機構地址:
認可服務機構電話:	認可服務機構傳真:
上述院舍券持有人入住院舍及開始支付服務費用日期:		年		月		日
收取院舍券証明書日期:	年		月		日

資料確認
認可服務機構職員簽署:	院舍券持有人/代表(親友/個案工作員)簽署:
認可服務機構職員姓名:	院舍券持有人/代表(親友/個案工作員)姓名:
認可服務機構職員職銜:

此欄由社會福利署安老服務科填寫

上述資料已於長者院舍住宿照顧服務券系統中確認及記錄。日期:

認可服務機構蓋印

附件 III－退還院舍券証明書表格

請認可服務機構於院舍券持有人離開院舍即日起計兩個工作天內，將填妥的表格傳真至社會福利署安老服務科以作跟進。傳真號碼：3107 0236

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃退還院舍券証明書記錄

x認可服務機構(即院舍)確認已退還以下院舍券持有人交來的院舍券証明書正本予院舍券持有人或其指定代表(親友或個案工作員)。有關資料如下:

院舍券持有人資料
院舍券持有人姓名(英文):	(中文):
院舍券証明書編號:	共同付款級別:
院舍券証明書有效日期由: 年月日	至: 年月日

離開院舍資料
認可服務機構名稱：
認可服務機構編號:
認可服務機構地址:
認可服務機構電話:		認可服務機構傳真:
上述院舍券持有人離開院舍日期:	年	月	日
離開院舍原因:
退還院舍券証明書日期:	年	月	日

資料確認
認可服務機構職員簽署:	院舍券持有人/代表(親友/個案工作員)簽署:
認可服務機構職員姓名:	院舍券持有人/代表(親友/個案工作員)姓名:
認可服務機構職員職銜:	院舍券持有人/代表(親友/個案工作員)電話:

此欄由社會福利署安老服務科填寫

上述資料已於長者院舍住宿照顧服務券系統中確認及記錄。

日期:

認可服務機構蓋印

附件 IV－每月正式收據表格

收據編號:

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃院舍券持有人年月份收據

認可服務機構(即院舍)名稱:	認可服務機構檔號:
電話:	傳真:

院舍券持有人資料
院舍券持有人姓名(英文):	(中文):
院舍券証明書編號:	共同付款級別:

服務費用資料

服務費用由: 年月日

至: 年月日

院舍券持有人已繳付上欄指定時段內的服務費用 (款項根據共同付款級別釐訂)，金額

為港幣$ 元。

認可服務機構蓋印

認可服務機構負責職員簽署:

認可服務機構負責職員姓名:

簽發收據日期:

附件 V－為院舍券持有人制訂和執行個人護理計劃的指引

為院舍券持有人制訂和執行個人護理計劃的指引

個人護理計劃是經評估後得出結果從而制定的計劃。在評估時識別出個別院舍券持有人的需要，並訂定院舍券服務的目標及目的、需要進行的工作、需要提供的服務等。制訂個人護理計劃時應遵守以下指引：

1. 認可服務機構每收納一名院舍券持有人，即須於 24 小時內評估和記錄其即時護理需要（例如營養、護理、服藥）及風險因素（例如敏感、吞嚥困難、跌倒）。

2. 應認識到每名院舍券持有人要有選擇、機會、私隱、尊嚴，並能達至最理想的生活質素。

3. 為充分照顧個別院舍券持有人的需要，準確記錄相關的資料並訂立實際可行的目標，至為重要。詳情如下：

(a) 在入住後的七天內，經過不同專業的員工依據「長者健康及家居護理評估」的結果，評估個別院舍券持有人的需要，訂出初步護理計劃。不同專業員工的評估應包含護士、輔助醫療人員或社工的專業意見，並應反映認可服務機構、個案主管、院舍券持有人及／或其家人磋商的結果。

(b) 個別院舍券持有人入住後，須於兩個月內根據初步護理計劃的資料及結果，制訂全面的個人護理計劃。個人護理計劃應視為各方就照顧個別院舍券持有人所需的持續護理工作及具體目標，經評估研商後取得共識的記錄。個人護理計劃應讓相關各方清楚明白，可供查閱，並能及時照顧院舍券持有人的需要。個人護理計劃應簡單、清楚、不含深奧術語並實際可行。

4. 個人護理計劃的設計應包含下列資料：

(a) 個別院舍券持有人經評估的需要；

(b) 持續進行護理的記錄，例如為個別院舍券持有人的身體舒適、健康、安全、福祉而需進行的臨床和日常工作等，可以是連續的記錄；

(d) 為了令每項服務或治療達到預期成效而訂立的具體目標，有關目標應可量化和訂明時限，並定期予以檢視。每項目標應旨在具體改善個別院舍券持有人某項功能或某方面的生活質素。用以量度所訂立目標成效的指標，應明確具體；

(e) 記錄如何、何時、為何、由誰提供已同意提供的服務；以及

(f) 就個別院舍券持有人能力、功能或情況出現進展或轉變的評語或觀察，附註日期及簽署。

5. 認可服務機構須指定一名員工協調和監察個人護理計劃，而該員工的姓名應記錄在個人護理計劃內。院舍券持有人應獲告知並可查閱該員工的姓名。

6. 為持續作出照顧，院舍券持有人、家人、朋友及專業人士需通力合作。個人護理計劃是動態的工具，會隨院舍券持有人的需要有所不同而轉變。需決定變更個人護理計劃的目標及行動時，應讓個案主管、院舍券持有人及其照顧者（如適用）參與。

7. 護理規劃的過程屬持續重新評估院舍券持有人資料的工作之一。

每年應檢視個人護理計劃不少於一次，以便加入從所有相關各方收集的資料及意見。如院舍券持有人經歷任何醫療事故或其情況出現重大轉變，應盡量在短期內檢視個人護理計劃，以便適時作出適當的治療，並落實預防措施。檢視工作應讓個案主管、院舍券持有人及／或其照顧者參與。

8. 應就正式檢視和更新各院舍券持有人個人護理計劃的頻密程度取得共識。每次檢視個人護理計劃時，應按個別院舍券持有人的需要及情況決定下次檢視的日期，並將日期記錄在個人護理計劃內，但兩次檢視相距的時間不應超過 12 個月。

9. 所有可能參與執行護理計劃的員工應可查閱、知悉、了解個人護理計劃。

10. 社會福利署應可查閱個人護理計劃，以便作出監察。

附件 VI －照顧補助

1. 營辦者必須為接受照顧補助金津貼（組別 1a、組別 1b、組別 2

或組別 3）的院舍券持有人，按照下表每月提供照顧補助。

津貼組別

營辦者須提供的照顧補助

（ 1,080 港元）

醫生處方的營養奶或特別營養食品／飲品

（ 570 港元）

醫生處方的營養奶或特別營養食品／飲品

（ 1,235 港元）

每日至少六片或由醫生指定更多數量的紙尿片

（ 820 港元）

以下任何醫生指定的醫療消耗品：

(a) 鼻胃管及相關配件

(b) 凝固粉

(d) 導尿管、尿袋及相關配件

(e) 租用製氧機／睡眠呼吸機及其他家居醫療儀器的相關配件

(f) 敷料

(g) 葡萄糖控制或血糖監察

(h) 用於連續攜帶腹膜透析方法的針咀、搓手液、洗必泰（含水）或 0.9% NaCI、消毒棉棒、Medipore 傷口墊、消毒紗布墊、紙面罩、大便造口袋、棉質腰包及相關配件

(i) 其他醫療消耗品項目

2. 營辦者必須為接受照顧補助金津貼（組別 4）的院舍券持有人，按照下表每 12 個月提供最少一次照顧補助。

津貼組別

營辦者須提供的照顧補助

（ 200 港元）

按照《安老院規例》（第 459A 章）第 34 條，安排院舍券持有人接受健康檢查

附件 VII－性別主流化檢視清單第一部分

第一部分

供社福機構使用的性別主流化檢視清單

（註：項目獲批時使用）

性別主流化是聯合國為促進婦女權益和兩性平等而倡議的全球策略，以確保兩性可以同等享有並受惠於社會的資源和機會，從而促進婦女發展，達致兩性平等。

為進一步推廣性別主流化的應用，社福機構於投得社會福利署的服務項目後，須填寫第一部分的檢視清單，就有關項目的設計及實施進行性別評估。社福機構於完成項目後，須填寫第二部分的檢視清單，就

有關項目的監察、評估和檢討進行性別評估。（註：若項目於一年或以內完成，社福機構須於完成項目後填寫第二部分的檢視清單。若項目

須多於一年完成，社福機構須於項目開展一年後填寫第二部分的檢視

清單。）

這份檢視清單包括一系列簡單問題的分析工具，旨在協助這項目的負責人員在此計劃的設計、實施、監察等均採納性別主流化概念，同時更有系統地考慮兩性需要和觀點。

一般資料

項目名稱：

項目的目標及主要內容：

主要受惠之羣體／人士：

負責人員：

（姓名）

（職位）

（機構名稱）

（電話號碼）

（傳真號碼）

I. 設計			是／否／不適用＊
編整和分析按性別分類	的資料
1. 有否就主要受惠人士編整按性別分類的統計數據，並加以考慮分析？			⬜
2. 上述統計數據有否顯示，情況會就以下因素而出現性別差異？
⚫ 年齡			⬜
⚫ 殘疾			⬜
⚫ 教育			⬜
⚫ 就業狀況			⬜
⚫ 族裔			⬜
⚫ 家庭崗位			⬜
⚫ 入息組別			⬜
⚫ 居留身分			⬜
⚫ 其他（請註明：		）	⬜
3. 請提供上述統計數據的概要。
考慮兩性的獨特需要
4. 在設計這項目時，是否已確認兩性的獨特需要，並加以考慮和配合？			⬜
5. 這項目是否需要特別提及女性或男性？			⬜

＊若「是」，請在格內填“ Y”；若「否」，請在格內填“ N”；若「不適用」，請在格內填“ NA”。

資源		是／否／不適用＊
6. 有否分配資源以照顧已確認的婦女需要？		⬜
考慮對婦女的影響
7. 這項目對婦女或任何婦女羣體的影響，是否有別於男性？		⬜
如答「是」，請問影響屬於正面（正）還是負面（負）？
正／負^
8. 這項目是否會（不論是直接或間接，短期、中期或長期）：
(a) 改善歧視婦女；		⬜
(b) 促進／損害^ 婦女權益；		⬜
(c) 保障婦女的權利；		⬜
(d) 加強婦女的決策角色；		⬜
(e) 增加婦女取得和管控資源的機會；		⬜
(f) 有助增強婦女的能力；		⬜
(g) 協助有意投身職場的婦女就業（全職或兼職）；		⬜
(h) 令婦女更願意投入義工工作；		⬜
(i) 協助有照顧責任的婦女照顧家庭（如長者、兒童等）；		⬜
(j) 其他方式，例如：（	）	⬜

如以上任何一項答「是」，請說明：

9. 這項目是否會對婦女（或婦女體）造成任何（即使是短暫的）限制或局限？		是／否／不適用＊ ⬜
如答「是」，請說明：


II. 實施
公眾教育和宣傳
10. 這項目會通過什麼途徑進行宣傳？
(a) 印刷品		⬜
(b) 傳媒		⬜
(c) 展覽		⬜
(d) 講座／研討會／工作坊^		⬜
(e) 其他（請說明：	）	⬜
11. 有關宣傳內容是否顧及性別敏感度？		⬜
遣詞用字顧及性別敏感度
12. 這項目的宣傳品會否通篇使用顧及性別敏感度的文字？		⬜

對婦女的影響	是／否／不適用＊
13. 在實施過程中，婦女或任何婦女羣體受到的影響會否有別於男性（例如在資格、受惠程度、使用機會或提供支援設施方面）？如答「是」，請說明：	⬜


14. 在實施過程中，會否已採取特別措施以照顧婦女的需要？如答「是」，請說明：	⬜



相關網址性別主流化網站： xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/Xxxxxx_Xxxxxxxxxxxxx/xxx/xxxx.xxxx

填妥的檢視清單，請交回批核此申請的社會福利署辦事處。

＊若「是」，請在格內填“ Y ”；若「否」，請在格內填“ N ”；若「不適用」，請在格內填“ NA”。

附件 VII－性別主流化檢視清單第二部分

第二部分

供社福機構使用的性別主流化檢視清單

（註：完成項目後/進行項目一年後使用）

有關項目的監察、評估和檢討進行性別評估。（註：若項目於一年或以內完成，社福機構須於完成項目後填寫第二部分的檢視清單。若項目

須多於一年完成，社福機構須於項目開展一年後填寫第二部分的檢視

清單。）

一般資料

項目名稱：

項目的目標及主要內容：

主要受惠之羣體／人士：

負責人員：

（姓名）

（職位）

（機構名稱）

（電話號碼）

（傳真號碼）

I. 監察		是／否／不適用＊
編整和分析按性別分類的資料
1. 有否收集和編整按性別分類的統計數據和指標（不論質化或量化），以監察這項目的實施過程和成效？		⬜
II. 評估和檢討
2. 這項目的設計、實施情況和成效何時及如何進行評估／將會進行評估^？

從性別角度分析對婦女的影響
3. 在評估過程中會否分析按性別分類的統計數據和指標（不論質化或量化）？		⬜
4. 有關分析會否顯示，情況會就以下因素而出現性別差異？
⚫ 年齡		⬜
⚫ 殘疾		⬜
⚫ 教育		⬜
⚫ 就業狀況		⬜
⚫ 族裔		⬜
⚫ 家庭崗位		⬜
⚫ 入息組別		⬜
⚫ 居留身分		⬜
⚫ 其他（請註明：	）	⬜

＊若「是」，請在格內填 “ Y ”；若「否」，請在格內填“ N ”；若「不適用」，請在格內填“ NA”。

^ 請刪除不適用者

如以上任何一項答「是」，請說明：

5. 這項目會否／預期^ （不論是直接或間接；短期、中期或長期）達到以下成效：		是／否／不適用＊
(a) 改善歧視婦女；		⬜
(b) 促進／損害^ 婦女權益；		⬜
(c) 保障婦女的權利；		⬜
(d) 加強婦女的決策角色；		⬜
(e) 增加婦女取得和管控資源的機會；		⬜
(f) 有助增強婦女的能力；		⬜
(g) 協助有意投身職場的婦女就業（全職或兼職）；		⬜
(h) 令婦女更願意投入義工工作；		⬜
(i) 協助有照顧責任的婦女照顧家庭（如長者、兒童等）；		⬜
(j) 其他方式，例如：（	）	⬜
如以上任何一項答「是」，請說明：

^ 請刪除不適用者

6. 這項目會否對婦女或任何婦女體造成任何限制或局限？如有的話，請說明：	是／否／不適用＊ ⬜



相關網址性別主流化網站： xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/Xxxxxx_Xxxxxxxxxxxxx/xxx/xxxx.xxxx

填妥的檢視清單，請交回批核此申請的社會福利署辦事處。

附表 4

表格及指引

A 部 – 院舍券證明書樣本

B 部 - 申請發還款項表格

C 部 – 每月正式收據式樣

認可服務機構(即院舍)名稱:	認可服務機構檔號:
電話:	傳真:

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃院舍券持有人年月份收據

院舍券持有人資料
院舍券持有人姓名(英文):	(中文):
院舍券証明書編號:	共同付款級別:

服務費用資料

服務費用由: 年月日

至: 年月日

院舍券持有人已繳付上欄指定時段內的服務費用 (款項根據共同付款級別釐訂)，金額

為港幣$ 元。

認可服務機構蓋印

認可服務機構負責職員簽署:

認可服務機構負責職員姓名:

簽發收據日期:

D 部 – 共同付款金額屬級別 0%的每月報表

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券)試驗計劃院舍券持有人年月份無須付款通知書

x認可服務機構(即院舍)確認以下院舍券持有人在下列時段的住宿費用資料。本院舍並沒有收取院舍券持有人在下列時段中任何的住宿費用，院舍券持有人屬共同付款金額級別 0 人士。有關資料如下:

認可服務機構名稱:	認可服務機構檔號:
電話:	傳真:

院舍券持有人資料
院舍券持有人姓名(英文):	(中文):
院舍券証明書編號:	共同付款金額級別: 級別 0

住宿費用資料
住宿費用由:	年	月	日	至: 年月日
院舍券持有人已繳金額: 港幣$0 元				政府須資助全數金額: 港幣$	元

照顧補助金資料 (院舍券持有人必須經公立醫院或診所醫生評定最少有以下任何一項項目需要者，才合資格申領照顧補助金)
🞎 有領取照顧補助金，內容如下：									🞎 沒有領取照顧補助金
🞎 特別膳食項目	金額:	港幣$		元
🞎 特別膳食項目	由:	年	月	日	由:	年	月	日
🞎 尿片項目	金額:	港幣$		元
🞎 尿片項目	由:	年	月	日	由:	年	月	日
🞎 醫療消耗品項目	金額:	港幣$		元
🞎 醫療消耗品項目	由:	年	月	日	由:	年	月	日

認可服務機構蓋印

認可服務機構負責職員簽署:

認可服務機構負責職員姓名: 填寫日期:

E 部 –服務質素標準（標準）及準則

服務質素標準（標準）及準則

（本附件中提述「服務單位／機構」即指認可服務機構）

原則一：資料提供

服務的宗旨和目標應明確界定，其運作形式應予公開，讓職員、服務使用者、可能需要接受服務的人士及社會大眾知悉，以資受惠。

標準 1	服務單位確保製備說明資料，清楚xx其宗旨、目標和提供服務的形式，隨時讓公眾索閱。
1.1	服務單位須製備載有最新資料的手冊、資料單張或小冊子，說明其服務的宗旨、目標、服務對象、服務的提供方法，以及服務使用者申請接受和退出該項服務的機制。
1.2	服務說明所用的文字措辭，應以明白易懂為原則。這些說明資料應隨時供可能需要接受服務的人士、職員和市民閱覽。（視乎該服務的性質及服務對象而定，這些資料可能需要以超過一種語言提供；亦可能需要以錄音帶或影帶的形式提供，以及／或由專人向個別服務使用者解說。）
1.3	如情況適當，服務單位應將其服務說明資料派發給可能需要接受服務的人士、職員及本區有關的服務機構或社區團體。

標準 2	服務單位應檢討及修訂有關服務提供方面的政策和程序。
2.1	服務單位備有機制以檢討及修訂其有關的政策和程序。
2.2	服務單位備有機制，以在檢討及修訂有關政策及程序的過程中

適當地收集及採納服務使用者和職員的意見。

標準 3	服務單位存備其服務運作和活動的最新準確記錄。
3.1	服務單位須保存服務運作及活動的準確和最新記錄。
3.2	製備準確和最新的統計報告，向社會福利署匯報。
3.3	服務單位須 x 市民閱覽有關其服務表現的定期統計資料和報告。

原則二：服務管理

服務單位應有效地管理其資源，管理的方法應貫徹靈活變通、不斷創新及持續改善對服務使用者提供的服務。

標準 4	所有職員、管理人員、管理委員會和／或理事會或其他決策組織的職務及責任均有清楚的界定。
4.1	服務單位的所有職位均應備有職責說明及職務xx，訂明每個職位的職務、責任和問責關係。
4.2	職責說明及職務xx均屬可供所有職員、服務使用者及其他關注人士閱覽的資料。
4.3	管理委員會和／或理事會或其他決策組織的職務、責任及成員資格／名單，應清楚訂明並記錄在案。
4.4	服務單位備有組織架構圖，臚列其整體組織架構及問責關係。

標準 5	服務單位／機構實施有效的職員招聘、簽訂職員合約、發展、訓練、評估、調派及紀律處分守則。
5.1	服務單位／機構備有職員（包括兼職職員）招聘、調派及晉升、簽訂職員合約及紀律處分的政策及程序，而該政策及程序可供職員閱覽。
5.2	服務單位／機構備有新職員入職導向訓練的政策及程序。
5.3	服務單位／機構為職員提供持續性的督導及定期的工作表現審核／評核，以鑑別職員工作表現上須改善的地方及持續訓練和發展的需要。
5.4	服務單位／機構備有職員訓練政策及職員訓練與發展計劃。

標準 6	服務單位定期計劃、檢討及評估本身的表現，並制定有效的機制，讓服務使用者、職員及其他關注人士就服務單位的表現提出意見。
6.1	服務單位應制訂適當的工作計劃並記錄在案，作為其運作的指引及評估本身表現的基準。
6.2	服務單位備有政策和程序以收集及回應服務使用者、職員及其他關注的人士對其表現所提供的意見，而該政策及程序可供他們閱覽。
6.3	對於在檢討及評估過程中鑑定的服務表現或質素問題，應採取跟進行動。

標準 7	服務單位實施政策及程序以確保有效的財政管理。
7.1	服務單位備有制訂及確認財政預算的程序。

7.2	服務單位備有管理財政資源及監察財政表現的政策及程序。
7.3	服務單位備有程序以定期研究提高經濟效益或抑制成本的機會。

標準 8	服務單位遵守一切有關的法律責任。
8.1	服務單位知悉所有監察其運作及服務提供的法例（包括衛生、安全方面的法例）。
8.2	服務單位備有監察程序以確保單位遵守有關的法例，及於需要時徵詢法律人士的意見。

標準 9	服務單位採取一切合理步驟，以確保職員和服務使用者處身於安全的環境。
9.1	提供和有效地保養所有消防設備及其他必需的安全設備。
9.2	讓職員和服務使用者認識緊急事故應變程序，並定期進行火警演習，每年至少演習一次。
9.3	服務單位定期查察其現場環境及鄰近環境，以鑑定是否有安全問題，並確保制定和實施處理該等安全問題的適當策略。
9.4	凡發生在服務單位內並涉及職員和／或服務使用者的意外或受傷事故及當時的處理方法，均應記錄在案。
9.5	若服務單位的工作涉及運送服務使用者，必須採取一切道路交通安全措施。
9.6	服務單位確保所有服務器材均得到適當維修，而若情況適合，須在適當督導下使用這些器材。

原則三：對使用者的服務

所有服務單位應鑑定並滿足服務使用者的特定需要。

標準 10	服務單位確保服務使用者獲得清楚明確的資料，知道如何申請接受和退出服務。
10.1	服務單位備有讓服務使用者申請接受服務和退出服務的政策和程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。
10.2	收納服務使用者的政策以一視同仁為原則，並清楚界定服務對象，以及收納優先次序的決定準則。
10.3	如服務單位拒收申請服務的人士，應向該申請人xx拒收的原因，如情況適當，應將申請人轉介到另一適當的服務單位。

標準 11	服務單位運用有計劃的方法以評估和滿足服務使用者的需要（不論服務對象是個人、家庭、團體或社區）。
11.1	服務單位備有評估和滿足服務使用者需要的政策及程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。
11.2	諮詢服務使用者、有關職員、服務使用者家屬或其他有關人員的意見；於適當時，在評估和規劃過程的各個階段採納這些意見。
11.3	服務單位須記錄服務使用者的需要評估及用以滿足這些需要的計劃。計劃所載事項包括目標、應採取的行動及完成或檢討計劃的時限。
11.4	定期更新服務使用者的記錄，以反映其情況的變化。

原則四：尊重服務使用者的權利

服務單位在服務運作和提供服務的每一方面，均應尊重服務使用者的權利。

標準 12

服務單位盡量尊重服務使用者知情下作出服務選擇的權利。

12.1

服務單位備有政策及程序，以能在適當時間向服務使用者提供與單位運作有關而會影響他們所獲服務的資料。

12.2

服務單位備有政策及程序，讓服務使用者在合適的情況下有機

會根據所獲服務的資料作出選擇及決定，而該政策及程序可供他們閱覽。

標準 13	服務單位尊重服務使用者的私人財產權利。
13.1	服務單位備有確保服務使用者的私人財產權利得到尊重的政策及程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。
13.2	如情況合適，服務單位應讓服務使用者有機會將私人財物存放在安全妥當的地方，或通知服務使用者小心保管自己的私人財物。
13.3	如服務單位有責任向服務使用者收款及／或代服務使用者管理其金錢及其他貴重物品，應制訂適當的程序和監管方法，並嚴格執行。

標準 14

服務單位尊重服務使用者保護私隱和保密的權利。

14.1

在可行的情況下，服務單位備有確保個別服務使用者私隱與尊

嚴得到尊重的政策及程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。

14.2

對於服務使用者所需的任何個人護理，服務單位應確保進行這

些護理時，服務使用者的私隱和尊嚴得到尊重。

14.3

服務單位備有確保服務使用者的保密權得到尊重的政策及程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。

標準 15	每一位服務使用者及職員均有自由申訴其對機構或服務單位的不滿，而毋須憂慮遭受責罰，所提出的申訴亦應得到處理。
15.1	服務單位備有處理投訴的政策和程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。
15.2	服務單位處理投訴的程序應包括以下事項： - 訂明接獲投訴後採取回應行動的時限； - 確定職員需採取的行動，並指定由何人負責處理投訴；以及 - 訂明如何／何時回應服務使用者的投訴。
15.3	讓服務使用者知道他們有權投訴，並讓他們知悉投訴的程序和服務單位如何處理投訴。
15.4	服務單位應鼓勵並讓服務使用者有機會討論提供服務方面的問題和坦誠提出他們關注的事情。
15.5	所有投訴和處理投訴的行動均應記錄在案。

標準 16

服務單位採取一切合理步驟，確保服務使用者免受侵犯。

16.1

服務單位備有確保服務使用者免受他人的言語、人身及性侵犯

的權利受到尊重的政策及程序，並可供服務使用者、職員及其他關注人士閱覽。

16.2

服務單位的職員應知道服務單位保障服務使用者免受侵犯的權

利的政策及程序。

16.3

服務單位應鼓勵並讓職員和服務使用者有適當機會提出有關言語、人身或性侵犯方面的關注。

長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃下認可服務機構的人手要求

營辦者須確保試驗計劃下的認可服務機構在合約期內的任何時間均符合下文 A 部所載的最低人手水平及下文 B 部所載的護理員培訓要求。A 部：最低人手要求（以每名員工每星期工作 6 天，每天工作 8 小時計算）

床位總數員工種類	5-14	15-24	00	00-00	00-00	00-00	00-00	00-00	00-00	00	00-00	00-00	95-100	101- 104
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	1	1	1.5	1.5	2	2.5	2.5	2.5	3	3.5	3.5	3.5	4	4
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	0.25	0.25	0.25	0.5	0.5	0.5	0.75	0.75	0.75	0.75	1	1	1	1.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	1	1	1.5	1.5	2	2.5	2.5	2.5	3	3.5	3.5	3.5	4	4
護理員（註 5 ）	2	4	6	6	8	10	10	12	14	16	16	18	20	20
助理員（註 6 ）	6	8	8	8	8	8	8	8	9	9	9	10	11	11
員工總數	11.25	15.25	18.25	18.5	21.5	24.5	24.75	26.75	30.75	34.75	35	38	42	42.25
床位總數員工種類	105- 114	115- 124	125	126- 134	135- 144	145- 150	151- 154	155- 164	165- 174	175	176- 184	185- 194	195- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）	4.5	5	5	5	5.5	6	6	6	6.5	7	7	7.5	8	8

或註冊護士
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	1.25	1.25	1.25	1.5	1.5	1.5	1.75	1.75	1.75	1.75	2	2	2	2.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	4.5	5	5	5	5.5	6	6	6	6.5	7	7	7.5	8	8
護理員（註 5 ）	22	24	26	26	28	30	30	32	34	36	36	38	40	40
助理員（註 6 ）	11	12	13	13	13	15	15	16	16	17	17	18	20	20
員工總數	45.25	49.25	52.25	52.5	55.5	60.5	60.75	63.75	66.75	70.75	71	75	80	80.25

床位總數員工種類	205- 214	215- 224	225	226- 234	235- 244	245- 250	251- 254	255- 264	265- 274	275	276- 284	285- 294	295- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	8.5	9	9	9	9.5	10.5	10.5	11	11	11.5	11.5	12	12	12
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	2.25	2.25	2.25	2.5	2.5	2.5	2.75	2.75	2.75	2.75	3	3	3	3.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	8.5	9	9	9	9.5	10.5	10.5	11	11	11.5	11.5	12	12	12
護理員（註 5 ）	42	44	46	46	48	50	50	52	54	56	56	58	60	60
助理員（註 6 ）	21	22	22	22	23	25	25	25	26	27	27	27	28	28
員工總數	84.25	88.25	90.25	90.5	94.5	100.5	100.75	103.75	106.75	110.75	111	114	117	117.25

床位總數員工種類	305- 314	315- 324	325	326- 334	335- 344	345- 350	351- 354	355- 364	365- 374	375	376- 384	385- 394	395- 000	000- 000
主管	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
註冊護士（註 1 ）	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
登記護士（註 2 ）或註冊護士	12.5	13	13.5	13.5	13.5	14	14	14.5	14.5	15	15	15.5	16	16
物理治療師／職業治療師（註 3 ）	3.25	3.25	3.25	3.5	3.5	3.5	3.75	3.75	3.75	3.75	4	4	4	4.25
保健員（註 4 ）或註冊護士或登記護士	12.5	13	13.5	13.5	13.5	14	14	14.5	14.5	15	15	15.5	16	16
護理員（註 5 ）	62	64	66	66	68	70	70	72	74	76	76	78	80	80
助理員（註 6 ）	28	29	30	30	30	31	31	31	32	32	32	33	33	33
員工總數	120.25	124.25	128.25	128.5	130.5	134.5	134.75	137.75	140.75	143.75	144	148	151	151.25

Document Metadata

Table of Contents

（參考編號： SWD/EB/RCSV/IOP/4）

Document Metadata

（參考編號： SWD/EB/RCSV/IOP/4）

第二階段長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃認可服務機構申請表格

附件 I－ 試驗計劃下認可服務機構的人手要求

長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃下認可服務機構的人手要求

附件 II－ 院舍券証明書收據表格

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃

保管院舍券証明書記錄

附件 III－ 退還院舍券証明書表格

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃退還院舍券証明書記錄

附件 IV－ 每月正式收據表格

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃院舍券持有人 年 月份收據

附件 V－ 為院舍券持有人制訂和執行個人護理計劃的指引

附件 VI － 照顧補助

附件 VII－ 性別主流化檢視清單第一部分

附件 VII－ 性別主流化檢視清單第二部分

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃院舍券持有人 年 月份收據

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券)試驗計劃院舍券持有人 年 月份無須付款通知書

服務質素標準（ 標準） 及準則

原則一： 資料提供

原則二： 服務管理

原則三： 對使用者的服務

原則四： 尊重服務使用者的權利

長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃下認可服務機構的人手要求

Document Metadata

附件 I－試驗計劃下認可服務機構的人手要求

附件 II－院舍券証明書收據表格

附件 III－退還院舍券証明書表格

附件 IV－每月正式收據表格

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃院舍券持有人年月份收據

附件 V－為院舍券持有人制訂和執行個人護理計劃的指引

附件 VI －照顧補助

附件 VII－性別主流化檢視清單第一部分

附件 VII－性別主流化檢視清單第二部分

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券) 試驗計劃院舍券持有人年月份收據

長者院舍住宿照顧服務券(院舍券)試驗計劃院舍券持有人年月份無須付款通知書

服務質素標準（標準）及準則

原則一：資料提供

原則二：服務管理

原則三：對使用者的服務

原則四：尊重服務使用者的權利