Contract
1 总则
中国人民财产保险股份有限公司
附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款
注册号：C00000232522020042106882
1.1 投保附加险的条件
本条款为本保险单约定的意外健康险类主险的附加险条款。只有在投保了主险的基础上，方可投保本附加险。
1.2 主险与附加险关系
凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同无效，本附加险合同亦无效。
1.3 受益人
除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
2 保障内容
2.1 保险责任
经保险人同意，投保人可在投保下述 2.1.1 保险责任基础上，选择投保 2.1.2保险责任，并在保险单中载明。
2.1.1 疾病住院医疗保险责任
在保险期间内，被保险人自获得被保资格（见释义）之日起经过本附加险合同约定的等待期（见释义）后罹患疾病，并因该疾病在保险期间内在指定医疗机构（见释义）进行住院（见释义）治疗，保险人按 2.1.3 的约定给付医疗保险金。
2.1.2 门诊大病保险责任
在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本附加险合同约定的等待期后罹患符合门诊大病（见释义）范围的疾病，并因该疾病在保险期间内在指定医疗机构进行门诊大病治疗，保险人按 2.1.3 的约定给付医疗保险金。
2.1.3 保险金给付标准
（1） 对于被保险人在保险期间内所支出的符合2.1.1 保险责任范围的必需且合理（见释义）的、符合本附加险合同签发地政府颁布的社会基本医疗保险
（见释义）报销范围的疾病住院医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。投保人、保险人还可选择约定重大疾病（见释义）住院医疗限额，并在保险单中载明。约定了重大疾病住院医疗限额的，对被保险人因重大疾病所支出的符合本附加保险合同约定范围的疾病住院医疗费用，保险人累计给付的保险金不超过该重大疾病住院医疗限额。
（2） 对于被保险人在保险期间内所支出的符合2.1.2 保险责任范围的必需且合理的、符合本附加险合同签发地政府颁布的社会基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方
（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例给付保险金，且保险人累计给付的门诊大病保险金不超过门诊大病限额。免赔额、给付比例、门诊大病限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
（3） 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以门诊急诊延长日数为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以住院延长日数为限。该“门诊急诊延长日数”、“住院延长日数”以保险单载明为准；若保险单未载明的，则该“门
诊急诊延长日数”视为 15 日（含）、“住院延长日数”视为 90 日（含）。
（4） 保险人按照上述约定给付的各项医疗保险金之和以本附加险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加险合同对该被保险人的本附加险合同项下的保险责任终止。
2.2 补偿原则
本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本附加险合同的约定承担给付保险金的责任。
2.3 责任免除
2.3.1 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2） 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（3） 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（4） 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；
（5） 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
（6） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；
（7） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（8） 被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（9） 被保险人进行整容、整形手术、美容；
（10） 被保险人进行牙科治疗、牙科手术、牙齿修复或牙齿整形，视力矫正手术，安装及购买康复性器具（如眼镜、轮椅、义齿、义眼、义肢、助听器等）；
（11） 被保险人进行一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；
（12） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；
（13） 遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）；
（14） 被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的除外疾病或情形；
（15） 被保险人妊娠、分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、人工流产、节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；
（16） 被保险人在家自设病床治疗；
（17） 被保险人在获得被保资格前已有残疾的治疗和康复。
2.3.2 对于本附加险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。
2.4 保险金额
每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。 每一被保险人的保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
3 保险金申请
保险金申请人（见释义）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本附加险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提
供。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（1） 保险金给付申请书；
（2） 保险单；
（3） 保险金申请人、被保险人身份证明；
（4） 指定医疗机构出具的医疗费用发票/收据、费用明细清单/帐、病历、出院小结、诊断证明及其他医疗记录等；
（5） 罹患重大疾病的，还须提供专科医生出具的附有病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明；
（6） 对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；
（7） 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4 释义
4.1 被保资格
无论本附加险合同为首次投保、续保还是非续保的，被保险人获得被保资格的日期均以以下两者中较晚的日期为准：（1）本附加险合同的保险期间起始日；
（2）本附加险合同项下增加该被保险人批单所载生效日，有多张批单增加该被保险人的，以最晚批单所载生效日为准。
被保险人因非保险事故身故的，则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧失，保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。
本附加险合同保险期间终止，则被保险人的被保资格终止，保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。
本附加险合同解除，则自解除之日起被保险人的被保资格终止，保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。
4.2 等待期
是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间（该时间以保险单载明为准；若保险单未载明则该时间视为 90 日），经过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任；在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金责任。
续保的情况下，等待期为 0 日。本附加险合同期满前，投保人可向保险人申请续保，经保险人审核后予以承保；续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间的终止日期相连不间断。
除另有约定外，指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构，且应符合下列所有条件：
（1） 拥有合法经营执照；
（2） 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；
（3） 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；
（4） 非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，并在保险单中载明。
是指被保险人确因临床需要、经医生诊断必须留院治疗，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程；被保险人必须连续留院 24 小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用，但住院并不包括门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
指按照本附加保险合同签发地政府颁布的社会基本医疗保险有关规定，在社会基本医疗保险统筹基金支付范围的大病、慢性病等特殊疾病门诊。
4.6 必需且合理
指同时符合以下 2 个条件：
（1） 符合通常惯例
指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2） 医学必需
指医疗费用符合下列所有条件：
① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
② 不超过安全、足量治疗原则的项目；
③ 由医生开具的处方药；
④ 非试验性的、非研究性的项目；
⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
4.7 社会基本医疗保险
指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。
是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：
（1）恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以 经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确 诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
①原位癌；
②相当于 Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
③相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；
④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
⑤TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；
⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
（2）急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
① 典型临床表现，例如急性胸痛等；
② 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变
化；
④发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。
（3）脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列
一种或一种以上障碍：
① 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注Ⅰ）；
②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注Ⅱ）；
③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。
（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
（7）多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
（8）急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
①重度黄疸或黄疸迅速加重；
②肝性脑病；
③B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
④肝功能指标进行性恶化。
（9）良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
（10）慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
①持续性黄疸；
②腹水；
③肝性脑病；
④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注Ⅰ）；
②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注Ⅱ）；
③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。
（12）深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致的意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
（13）双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注Ⅳ）性丧失，在 500 赫兹、
1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
（14）双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注Ⅳ）性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
①眼球缺失或摘除；
②矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
③视野半径小于 5 度。
（15）瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
（16）心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
（17）严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
（18）严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描
（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注Ⅰ）；
②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注Ⅱ）；
③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。
（19）严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：
①药物治疗无法控制病情；
②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合症不在保障范围内。
（20）严重 III 度烧伤
指烧伤程度为 III 度，且 III 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
（21）严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆（注 IV）性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功
能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。
（22）严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上的条件。
（23）语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
（24）重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
②外周血象须具备以下三项条件：
Ⅰ中性粒细胞绝对值≤0.5×10^9/L；
Ⅱ网织红细胞＜1%；
Ⅲ血小板绝对值≤20×10^9/L。
（25）主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
注：
Ⅰ肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
Ⅱ语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
Ⅲ六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：
ⅰ穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
ⅱ移动：自己从一个房间到另一个房间；
ⅲ行动：自己上下床或上下轮椅；
ⅳ如厕：自己控制进行大小便；
ⅴ进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
ⅵ洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
Ⅳ永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为
患艾滋病。
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
指被保险人获得被保资格前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于：
（1） 被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（2） 被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药或接受治疗的情况；
（3） 被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本附加险合同约定的既往症。
4.13 保险金申请人
本附加险合同的保险金申请人是指被保险人本人。