当社は、2023年７月31日付で公表されました国立競技場運営事業等（以下「本事業」といいます。）の企画提案への参加に係る検討のみを目的（以下「本目的」といいま す。）として、本誓約書を提出した者に独立行政法人日本スポーツ振興センター（以下「JSC」といいます。）から開示される資料（以下「守秘義務対象資料」といいます。 ）の配布等を受けることを希望します。守秘義務対象資料の配布等を受けるに当たっては、下記事項を遵守し、秘密を保持することを誓約します。
様式集
【様式２－１】守秘義務対象資料貸与申込書
年 月 日
国立競技場運営事業等
守秘義務対象資料貸与申込書
契約担当役
商号又は名称：
所在地：
代表者名：
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案への参加に係る検討に関し、守秘義務の遵守に関する誓約書の提出を条件とする資料について、貸与を申し込みます。
-
担当者名
所属部署
電話番号
メールアドレス
※ 【様式２－１】守秘義務対象資料貸与申込書を提出する際は、【様式２－２】守秘義務の遵守に関する誓約書も合わせて提出すること。
※ 独立行政法人日本スポーツ振興センターは、取得した個人情報を、当該利用目的以外の目的では利用しません。また、取得した個人情報は、「独立行政法人日本スポーツ振興センターが保有する個人情報の管理規則」に基づき適正に管理します。
【様式２－２】守秘義務の遵守に関する誓約書
年 月 日
守秘義務の遵守に関する誓約書
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
商号又は名称：
所在地：
代表者名：
当社は、2023年７月31日付で公表されました国立競技場運営事業等（以下「本事業」といいます。）の企画提案への参加に係る検討のみを目的（以下「本目的」といいます。）として、本誓約書を提出した者に独立行政法人日本スポーツ振興センター（以下「JSC」といいます。）から開示される資料（以下「守秘義務対象資料」といいます。）の配布等を受けることを希望します。守秘義務対象資料の配布等を受けるに当たっては、下記事項を遵守し、秘密を保持することを誓約します。
記
第１条（利用の目的）
１ 当社は、本目的のためにのみ守秘義務対象資料の配布等を受けるものであり、本目的以外の目的のために守秘義務対象資料を利用しません。
２ 当社は、本目的を達するため必要な範囲及び方法で、JSCに対して、記載要領に示された様式２－３により、事前の書面による通知を行った上で、当社が業務を委託する者（以下「第二次被開示者」と総称します。）に対し、守秘義務対象資料の全部又は一部を開示することができるものとします。なお、閲覧資料の転記及びPC等により入力した資料についても守秘義務対象資料と同様に取り扱うものとします。
３ 当社は、自らの責任において、前項の定めにより守秘義務対象資料の全部又は一部の開示を受けた者をして本誓約書に定める義務を遵守させるものとし、これらの者がかかる義務に違反した場合には、当社が本誓約書に違反したとみなされて責任を負うことを約束します。
４ 当社は、JSCから開示される守秘義務対象資料は、参考のために配布等されるものであり、JSCはその内容の正確性について一切の責任を負わないことを承認します。
第２条（秘密の保持）
当社は、JSCから配布等を受けた守秘義務対象資料を秘密として保持するものとし、前条に定める場合のほか、第三者に対し開示しません。但し、法律、命令、条例等（以下「法令等」といいます。）により開示が義務づけられる場合はこの限りではありません。
第３条（善管注意義務）
当社は、JSCから配布等を受けた守秘義務対象資料に含まれる情報が、JSCの業務上重要な情報であり、これが第三者に開示された場合には、JSCの業務又は事業に重大な影響を与える可能性がある情報が含まれることを了解し、守秘義務対象資料を善良な管理者としての注意をもって取り扱うことを約束します。
第４条（個人情報の取扱い）
JSCから提供を受けた守秘義務対象資料のうち個人情報に該当するものについては、法令等によりJSC及び当社に認められる範囲内でのみ利用、保持し、かつ、法令等によりJSC及び当社に要求されるところに従い適切な管理を行うことを約束します。
第５条（損害賠償義務）
当社の本誓約書に違反する行為により秘密が漏洩した場合、当社は、それによりJSC又は第三者（JSCに対して守秘義務対象資料を提供した者を含みますが、これに限りません。）に生じた損害を直接賠償することを約束します。
第６条（期間、書類の破棄等）
１ 当社は、本事業の運営権者による事業開始日又は2024年10月31日のいずれか早い日（以下「期間終了日」といいます。）までに、受領した守秘義務対象資料をすべて破棄することを約束します。なお、本誓約書に基づく守秘義務その他の義務は、期間終了日以降も存続するものとします。
２ 当社は、JSCから配布等を受けた守秘義務対象資料について、複写、秘密情報の書面化及び磁気ディスク及び録音テープその他の媒体への情報の入力並びに当該媒体の複製を行った場合は、破棄義務の遵守に関する報告書の提出期限までに（又は本誓約書の違反等によりJSCが破棄等を求める場合は当該請求後速やかに）、当該複写物等を破棄又は消去することを約束します。但し、法令等又は当社の社内規程により社内決裁資料等に守秘義務対象資料の情報が含まれ不可分一体となっている場合、及び、法令等又は司法機関若しくは行政機関の判決、決定若しくは命令等により守秘義務対象資料の情報を保持することが義務付けられている場合は、当社は、当該資料及び情報等の保存が必要とされる限度において、当該資料及び情報等をJSCに返還又は破棄等することなく、当社において適切に保存すること、並びに、当該資料及び情報等の保存が必要でなくなった場合には、速やかに当該資料及び情報等を破棄又は消去することを約束します。
第７条（準拠法、管轄）
１ 本誓約書は日本法に従って解釈されるものとします。
２ 当社は、本誓約書に関連する一切の紛争については、東京地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とすることに合意します。
以上
【様式２－３】第二次被開示者への資料開示通知書
年 月 日
第二次被開示者への資料開示通知書
契約担当役
商号又は名称：
所在地：
代表者名：
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案への参加に係る検討に関し、独立行政法人日本スポーツ振興センター（以下「JSC」といいます。）から配布等を受けた守秘義務対象資料について、以下の者に対して資料を開示するので通知します。
なお、これらの情報開示対象者は当社に対し、当社がJSCに対して誓約している守秘義務と同等又はそれ以上の義務を負うことを約束します。
■第二次被開示者
-
商号又は名称
所在地
代表者名
当社との関係
-
商号又は名称
所在地
代表者名
当社との関係
-
商号又は名称
所在地
代表者名
当社との関係
※ 欄が不足する場合は適宜追加してください。
【様式２－４】破棄義務の遵守に関する報告書
年 月 日
国立競技場運営事業等
破棄義務の遵守に関する報告書
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
商号又は名称：
所在地：
代表者名：
当社は、2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案への参加に係る検討を目的として、「守秘義務対象資料貸与申込書」及び「守秘義務の遵守に関する誓約書」の提出を条件とする守秘義務対象資料の配布等を受けましたが、今般、同誓約書に基づき、下記のとおり当該資料の破棄を完了したことを報告します。
記
-
破 棄 日
破棄方法
第二次被開示者
（企業名）
以 上
【様式３】参加表明書
年 月 日
国立競技場運営事業等
参加表明書
契約担当役
代表企業 商号又は名称：
所在地：
代表者名：
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」に係る企画提案に参加することを表明します。
-
商号又は名称
コンソーシアム名
代表企業
構成員
構成員
※ 記入欄は必要に応じて追加してください。
【様式４】参加資格確認申請書
年 月 日
参加資格確認申請書
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」に係る企画提案に参加希望した当応募者（応募企業又はコンソーシアム）について参加資格を確認されたく、以下の添付書類を提出いたしますのでご確認ください。
また、当応募企業又はコンソーシアムは、募集要項に定められた参加資格要件を満たしていること、並びに本申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
■応募者の名称等
-
コンソーシアム名
■代表企業/応募企業
-
商号又は名称
所在地
代表者名
連絡先
担当者名
所属部署
電話番号
メールアドレス
主な役割
枚目／ 枚中
■代表企業を除く構成員
-
商号又は名称
所在地
代表者名
連絡先
担当者名
所属部署
電話番号
メールアドレス
主な役割
※代表企業を除く構成員については、必要に応じて欄を追加してください。
＜添付書類＞
応募企業又はコンソーシアムの代表企業及び構成員について、以下の書類を添付すること。
a. 会社概要（パンフレット等の使用も可）
b. 直近３期分の有価証券報告書
c. b.がない場合における直近３期分の事業報告及び計算書類（単体及び連結）
※海外の企業については、これらを代替するもの
d. 登記簿謄本（直近３カ月以内の現在事項全部証明書）
e. PFI法第９条第４号、同法施行令第１条に定める「親会社等」があるときは、当該会社についてのa.、b.又はc.、及びd.の書類
f. 法人税納税証明書（募集要項等の公表日以降に交付されたもの）
g. 消費税納税証明書（募集要項等の公表日以降に交付されたもの）
h. 募集要項 ３．（１）に記載する「誓約書」
i. 募集要項 ３．（１）に記載する全省庁統一資格の資格審査結果通知書の写し
j.【様式６】応募企業又は代表企業等に必要な参加資格要件に関する誓約書
枚目／ 枚中
【様式５】委任状
年 月 日
国立競技場運営事業等
委任状
契約担当役
コンソーシアム名
■コンソーシアム構成員
-
商号又は名称
所在地
代表者名
※ 必要に応じて欄を追加してください。
私たちは、下記の企業をコンソーシアムの代表企業とし、2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案に関し、次の権限を委任します。
＜委任事項＞
企画提案に関する件
参加表明に関する件
提案書類の提出に関する件
競争的対話に関する件
参加辞退及び構成員の変更に関する件
記
■受任者（代表企業）
-
商号又は名称
所在地
代表者名
枚目／ 枚中
【様式６】応募企業又は代表企業等に必要な参加資格要件に関する誓約書
年 月 日
国立競技場運営事業等
応募企業又は代表企業等に必要な参加資格要件に関する誓約書
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
当コンソーシアムは、2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案における提案審査参加者として、必要な資格を充足していることを誓約します。
コンソーシアム名
代表企業 商号又は名称：
所在地：
代表者名：
・参加資格
応募企業又は代表企業及びコンソーシアム構成員のいずれか、代表企業又は応募企業と資本面若しくは人事面等において一定の関連のある者が、公共施設等運営権が設定されたSPCの代表企業としての実績を有すること。
記
■公共施設等運営権が設定されたSPCの代表企業の実績
-
実績を有する企業名
「公共施設等運営事業」の事業名
当コンソーシアムでの役割
＜添付書類＞
・運営権が設定されたSPCの代表企業としての実績を証明する書類（契約書の写し、公共機関が公表した文書等）を添付すること。
【様式７】提案書類等提出届
年 月 日
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
国立競技場運営事業等
提案書類等提出届
提案審査参加者
コンソーシアム名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案に関する提案書類等を下記のとおり提出します。
「国立競技場運営事業等」の企画提案の審査に係る提案書類等の一式は、「国立競技場運営事業等 業務要求水準書」等に規定された要求水準等と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。
なお、提案書類等の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
１．提案書類等の提出資料
【様式８】提案書類等の提出確認表（xx１部）
【様式９】関係者一覧表（xx１部）
事業提案書（xx１部、副本20部、DVD２部）
以 上
【様式９】関係者一覧x
x 月 日
国立競技場運営事業等
関係者一覧表
|
|
||
提案書類等（副本）における企業名 |
②企業名 |
③役割 |
④種別 |
○○Ａ社 |
|
|
|
○○Ｂ社 |
|
|
|
○○Ｃ社 |
|
|
|
○○Ｄ社 |
|
|
|
○○Ｅ社 |
|
|
|
○○Ｆ社 |
|
|
|
○○Ｇ社 |
|
|
|
○○Ｈ社 |
|
|
|
○○Ｉ社 |
|
|
|
○○Ｊ社 |
|
|
|
○○Ｋ社 |
|
|
|
○○Ｌ社 |
|
|
|
○○Ｍ社 |
|
|
|
○○Ｎ社 |
|
|
|
○○Ｏ社 |
|
|
|
○○Ｐ社 |
|
|
|
○○Ｑ社 |
|
|
|
○○Ｒ社 |
|
|
|
○○Ｓ社 |
|
|
|
○○Ｔ社 |
|
|
|
○○Ｕ社 |
|
|
|
○○Ｖ社 |
|
|
|
○○Ｗ社 |
|
|
|
○○Ｘ社 |
|
|
|
○○Ｙ社 |
|
|
|
○○Ｚ社 |
|
|
|
記載上の注意事項
①コンソーシアム名： コンソーシアム名を記載すること。
②企業名 ： 提案書類等に提示したＡ社からＺ社に対応する企業名を記載すること。ただし、提案書類等において、当該企業の主要な業務内容が分かるようにアルファベットの前の○○には業務の役割（維持管理、運営、金融機関、保険会社など）が分かる呼称を付すこと。一つの者が本事業における複数の業務内容を担う場合は、当該企業の本業を優先して呼称に使うこと。（例：統括管理Ａ社）
③役割 ： 当該企業の本事業における役割を分かりやすく簡潔に記載すること。
④種別 ： 当該企業の本事業における種別（代表企業、構成員、委託先、その他関係者）を記載すること。
【様式I－１―②】ワーク・ライフ・バランス等の取組に関する認定状況
年 月 日
国立競技場運営事業等
ワーク・ライフ・バランス等の取組に関する認定状況
コンソーシアム名：
企 業 名 ：
女性の職業生活における活躍の推進に関する法律（女性活躍推進法）に基づく認定（えるぼし認定企業・プラチナえるぼし認定企業）又は一般事業主行動計画策定済（常時雇用する労働者の数が300人以下のものに限る） |
有 ・ 無 |
次世代育成支援対策推進法（次世代法）に基づく認定（xxxん認定企業・プラチナxxxん認定企業・トライxxxん認定企業） |
有 ・ 無 |
青少年の雇用の促進等に関する法律（若者雇用促進法）に基づく認定（ユースエール認定） |
有 ・ 無 |
※１ 有・無のいずれかに○をつけること。
※２ 認定を受けていることを証明できる資料を添付すること。
【様式J－１－①】JSCによる費用負担に関する提案
JSCによる費用負担に関する提案
提案日 年 月 日
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 殿
コンソーシアム名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名
「国立競技場運営事業等」の募集要項等を承諾の上、JSCによる費用負担総額について、下記の金額を提案します。
件 名 国立競技場運営事業等
JSCによる費用負担総額 提案金額
|
百億 |
十億 |
億 |
千x |
x万 |
十万 |
万 |
千 |
百 |
十 |
円 |
（提案金額は事業期間の総額とし、消費税及び地方消費税込みに相当する金額を記載すること。消費税等の税率は10％として記載すること。また、金額はアラビア数字で表示し、頭数字の前に￥の字を記入すること。）
※ 各年度におけるJSCによる費用負担内訳は、次ページに記載すること。
各年度におけるJSCによる費用負担に関する提案
各事業年度のJSCによる費用負担額は、下記の金額を提案します。
年度 |
JSCによる費用負担額 提案金額（円） |
2025年度 |
|
2026年度 |
|
2027年度 |
|
2028年度 |
|
2029年度 |
|
2030年度 |
|
2031年度 |
|
2032年度 |
|
2033年度 |
|
2034年度 |
|
2035年度 |
|
2036年度 |
|
2037年度 |
|
2038年度 |
|
2039年度 |
|
2040年度 |
|
2041年度 |
|
2042年度 |
|
2043年度 |
|
2044年度 |
|
2045年度 |
|
2046年度 |
|
2047年度 |
|
2048年度 |
|
2049年度 |
|
2050年度 |
|
2051年度 |
|
2052年度 |
|
2053年度 |
|
2054年度 |
|
合計 |
|
（提案金額は、消費税及び地方消費税込みに相当する金額を記載すること。消費税等の税率は10％として記載すること。）
【様式J－１－②】運営権対価に関する提案
運営権対価に関する提案
提案日 年 月 日
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 殿
コンソーシアム名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名
「国立競技場運営事業等」の募集要項等を承諾の上、運営権対価について、下記の金額及び支払方法を提案します。
件 名 国立競技場運営事業等
１．運営権対価 提案金額
千億 |
百億 |
十億 |
億 |
千x |
x万 |
十万 |
万 |
千 |
百 |
十 |
円 |
（提案金額は事業期間の総額とし、消費税及び地方消費税込みに相当する金額を記載すること。消費税等の税率は10％として記載すること。また、金額はアラビア数字で表示し、頭数字の前に￥の字を記入すること。）
２．運営権対価 支払方法
一括払いを希望 ／ 事業期間に渡る分割払いを希望
【様式１０】辞退届
年 月 日
国立競技場運営事業等
辞退届
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
コンソーシアム名
代表企業 商号又は名称：
所在地：
代表者名：
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案に関して、 年 月 日付で参加表明を行いましたが、下記の理由により参加を辞退します。
記
(辞退する理由を記載すること)
【様式１１】参加資格喪失通知書
年 月 日
国立競技場運営事業等
参加資格喪失通知書
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
コンソーシアム名
代表企業 商号又は名称：
所在地：
代表者名：
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案について、 年 月 日付で参加表明を行っているところですが、下記の者に係る参加資格の喪失について通知します。
記
■資格喪失者
-
商号又は名称
所在地
代表者名
■通知事由
-
喪失した資格
喪失理由
喪失年月日
年 月 日
【様式１２】構成員変更届
年 月 日
国立競技場運営事業等
構成員変更届
契約担当役
独立行政法人日本スポーツ振興センター 理事長 x
コンソーシアム名
代表企業 商号又は名称：
所在地：
代表者名：
2023年７月31日付で公表されました「国立競技場運営事業等」の企画提案について、 年 月 日付で参加表明を行っているところですが、下記の理由により、構成員を変更させていただきたく、変更後の企業に係る【様式４】参加資格確認申請書及び関係書類を添えて、構成員変更届を提出します。
なお、募集要項に定められた参加資格要件を満たす者であること、また本届出書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
（変更前）
■代表企業・構成員
-
商号又は名称
所在地
代表者名
連絡先
担当者名
所属部署
電話番号
メールアドレス
主な役割
（変更後）
■代表企業・構成員
-
商号又は名称
所在地
代表者名
連絡先
担当者名
所属部署
電話番号
メールアドレス
主な役割
■変更理由
【共通様式】
○－○－○
様式名を記載
様式名
様式番号
○／○
|
※共通様式は、A4縦で作成ください。データ形式は、PPT、Wordのいずれかで、自由に作成ください。