⼊居者名 ⽒名 （男・⼥ 年 ⽉ ⽇⽣まれ） 印 設置者名 法⼈名代表者⽒名 所在地 株式会社hind代表取締役 平澤 慎 北海道釧路市住之江町8番4号 印

⼊居契約書

ケアホームxxあゆか

株式会社 hind

【住宅型有料⽼⼈ホーム標準⼊居契約書】

⼊居契約書

標題部記載の契約当事者である「⼊居者」と「設置者」は、両者の間において、以下の条項に基づく標記契約（以下「本契約」という。）を締結し、その証として、本書２通を作成し、記名捺印の上、各⾃その１通を保有します。

標 題 部

（１）契約の開始年⽉⽇

契約締結⽇	年	⽉	⽇
⼊居予定⽇	年	⽉	⽇

（２）契約当事者

⼊居者名	⽒名 （男・⼥	年 ⽉ ⽇⽣まれ）	印
設置者名	法⼈名 代表者⽒名 所在地	株式会社hind 代表取締役 xx x xxxxxxxxxx0x0x	印

（３）契約当事者以外の関係者

⾝元引受⼈	⽒名 印 住所
返還⾦受取⼈ （返還⾦の設定がある場合）	⽒名 印 住所

（４）施設の名称・類型及び表⽰事項等

名称	xxxxxxxあゆか
類型	住宅型有料⽼⼈ホーム
表⽰事項	居住の権利形態：賃貸⽅式 利⽤料の⽀払い⽅式：⽉払い⽅式 ⼊居時の要件：なし 介護保険：在宅サービス利⽤可 （介護が必要となった場合、介護保険の在宅サービスを利⽤するホームです） 居室区分：全室個室
施設の概要	添付の重要事項説明書のとおり

（５）⼊居者が居住する居室

階層・居室番号等	階 第 号室 ⼀般居室
間取り・タイプ	洋室
居室⾯積	9.94㎡
付属設備等	クローゼット

（６）⼊居敷⾦

⼊居敷⾦		60,000円
	⽀払⽅法	現⾦もしくは設置者指定⼝座への銀⾏振込
消費税		税法に則り消費税は⾮課税

（７）⼊居後に⽀払う費⽤の概要

⽉払いの利⽤料			109,920円（5〜9⽉)
			119,820円（10〜4⽉）
	⽀払い⽅法		管理規程に定める
		⾷費	42,120円（税込）
		管理費	18,000円（⾮課税）
		光熱⽔費	19,800円（税込）
		家賃相当額	30,000円（⾮課税）
		暖房費（10〜4⽉）	9,900円（税込）
	消費税		税法に則り消費税を負担。表⽰⾦額は総額表⽰。
	その他⽉払いの利⽤料にかかる考え⽅		添付の重要事項説明書のとおり。

第１章 総則

（⽬的）第１条

1. 設置者は、⼊居者に対し、⽼⼈福祉法その他関係法令、北海道有料⽼⼈ホーム設置運営指導指針を遵守し、本契約の定めに従い、⼊居者に対し当該施設を終⾝にわたり利⽤する権利を与え各種サービスを提供します。

2. ⼊居者は、本契約の定めを承認すると同時に、設置者に対し、本契約に定める費⽤の⽀払いに同意します。

（利⽤権）第２条

1. ⼊居者は、本契約に基づく契約の終了がない限り、当該施設を終⾝にわたり利⽤することができます。

2. ⼊居者は、施設の全部⼜は⼀部について、その所有権を有しません。

3. ⼊居者は、⻑期不在⼜は⼊院中においても、施設の利⽤権を保有します。

（但し、⻑期不在、⻑期⼊院期間が2ヶ⽉を超える場合は退居となります。）

4. ⼊居者は、次に掲げる⾏為を⾏うことはできません。

(ア) 居室の全部⼜は⼀部の転貸

(イ) 施設を利⽤する権利の譲渡

(ウ) 他の⼊居者が居住する居室との交換 (エ) その他上記各号に類する⾏為等

（各種サービス）第３条

1. 設置者は、⼊居者に対して、次に掲げる各種サービスを提供します。

(ア) 介護サービス

(イ) 健康管理サービス (ウ) ⾷事サービス

(エ) ⽣活相談サービス

(オ) ⽣活⽀援サービス

(カ) レクリエーション等

2. 設置者は、⼊居者のために医師に対する往診の依頼、通院の付き添いや⼊院の⼿続き代⾏等

援助は⾏いますが、治療⾏為は⾏いません。なお、医療を受けるにあたって医療に要する費

⽤は、すべて⼊居者の負担となります。

3. ⼊居者は、次に掲げる⾏為を⾏うことはできません。

(ア) 本契約に基づくサービスを受ける権利の全部⼜は⼀部の譲渡 (イ) その他上記に類する⾏為⼜は処分

（管理規程）第４条

1. 設置者は、本契約に係る施設の管理規程を作成し、⼊居者及び設置者は、これを遵守するものとします。

2. 前項の管理規程は、本契約に定める事項のほか、次の各号の項⽬を含んだものとします。

(ア) 居室数及び⼊居者の定員

(イ) 本契約に定める各種サービスの内容及びその費⽤負担

(ウ) ⼊居者が医療を要する場合の対応及び協⼒医療機関の概要

(エ) 事故・災害並びに⼊居者の急病・負傷の場合の具体的な対応⽅法及び定期的に⾏われる

訓練等の内容

3. 設置者は、以下のいずれかに該当する場合、管理規程の内容を変更することができます。この場合、設置者は、第８条に定める運営懇談会の意⾒を聴くこととします。

(ア) 管理規程の変更が、⼊居者の⼀般の利益に適合するとき

(イ) 管理規程の変更が、本契約の⽬的に反せず、かつ、変更の必要性及び変更後の内容の相

当性、その他の変更に係る事情に照らして合理的なものであるとき

（施設の管理、運営、報告）第５条

1. 設置者は、施設⻑その他必要な職員を配置し、施設の維持管理を⾏い、本契約に定める各種サービスを提供しつつ、⼊居者のために必要な業務を⾏い施設を運営します。

2. 設置者は、次の事項に係る帳簿を作成し、２年間保存します。

(ア) 前払⾦、⽉額利⽤料その他⼊居者が負担する費⽤の受領の記録 (イ) ⼊居者に提供したサービスの内容

(ウ) 緊急やむを得ず⾏った⾝体拘束の記録

(エ) サービスの提供等により⽣じた⼊居者及びその家族等からの苦情の内容 (オ) サービスの提供等により⽣じた事故の状況及び処置の内容

(カ) サービスの提供を他の事業者に委託した場合の当該事業者の名称、所在地、契約の内容及び実施状況

(キ) ⽬的施設の修繕及び改修の実施状況

3. 設置者は、⼊居者⼜はその家族に対し、次に掲げる事項を報告するものとします。

(ア) 毎会計年度完了後４ヶ⽉以内に⾏う設置者の前年度決算の状況

(イ) 過去１年以内の時点における施設の運営状況、年間の⼊退去者数等の⼊居者の状況、前払⾦の保全状況、施設の収⽀状況、職員の数及び資格保有状況等

（地域との協⼒）

第６条 設置者は、施設の運営にあたっては、地域及び地域住⺠との交流を図るとともに地⽅⾃治体が実施する相談⼜は苦情処理等に係る業務に協⼒することとします。

（⼊居者の権利と不利益な取り扱いの禁⽌）

第７条 ⼊居者は、提供されるサービスについて、次に掲げる権利を有します。⼊居者はこれらの権利を⾏使することにより、設置者から不利益な取り扱いや差別的な待遇を受けることはありません。

(ア) サービス提供においてプライバシーを可能なかぎり尊重されます。

(イ) 希望すれば、⾃⼰の健康や介護の記録（医師が管理する診療記録は除く）を閲覧できます。また、⼊居者以外の者がその閲覧を要求しても、⼊居者の同意がない限りそれらを閲覧されません。

(ウ) ⾃分の写真及び⾝上や健康の記録は、法令等による場合を除き、⼊居者の意思に反して外部に公開⼜は公表されません。

(エ) ⾃らの意思と選択に基づき、介護保険給付サービスを受けることができます。

(オ) ⼊居者⾃らが選ぶ医師、弁護⼠、その他の専⾨家といつでも相談等することができます。

ただし、それにより⽣じた費⽤は⼊居者が負担するものとします。

(カ) 緊急やむを得ない場合をのぞいた⾝体拘束その他の⾏動を制限されることはありません。

(キ) 施設の運営に⽀障がない限り、⼊居者個⼈の⾐類や家具等備品を居室内に持ち込むことができます。

(ク) 設置者及び提供するサービスに対する苦情をいつでも設置者、⾏政機関等に対して申し

出ることができます。

（運営懇談会）第８条

1. 設置者は、施設の運営等に関して、意⾒交換の場として運営懇談会を設置します。

2. 設置者は、運営懇談会について、管理規程等に必要な事項を定めるものとします。

（苦情処理）第９条

1. ⼊居者は、設置者が提供するサービスに対する苦情を申し⽴てることができます。

2. 設置者は、苦情対応⽅法等を管理規程に定め、⼊居者の申し⽴てに迅速かつ誠実に対応してその解決に当たります。

3. 設置者は、⼊居者が苦情申し⽴て等を⾏ったことを理由に何らの不利益な扱いをすることはありません。

（賠償責任）第 10 条

1. 設置者は、本契約に基づくサービスの提供における事故発⽣時の対応、及び事故防⽌のために諸種の取り組みを⾏います。

2. 設置者は、事故が発⽣し、⼊居者の⽣命・⾝体・健康・財産に損害が⽣じた場合⼜はそのおそれがある場合には、以下の通り対応します。

(ア) 直ちに必要な措置を講じる

(イ) 速やかに⼊居者の家族・⾝元引受⼈及び地⽅⾃治体の関係部署に連絡・報告を⾏う

3. 設置者は、前項の事故により損害が発⽣し、それが設置者の責めに帰すべき事由による場合には、速やかに⼊居者に対して損害の賠償を⾏います。ただし、⼊居者側に故意⼜は過失がある場合には損害賠償額を減ずることがあります。

4. 設置者は、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録をします。

（秘密保持）第 11 条

1. 設置者は、⼊居者の秘密保持と個⼈情報の保護について、次の事項を遵守します。

(ア) 業務上で知り得た⼊居者及びその家族等に関する秘密や個⼈情報を、具体的な⽅法を定

めて保護する。

(イ) 秘密保持については、本契約履⾏中だけでなく、本契約終了後も遵守する。

2. 設置者は、法令に基づく必要な措置をとるために、以下の場合に⼊居者等の個⼈情報を関係者等に開⽰することがあります。

(ア) ⼊居者⼜は第三者の⽣命・⾝体・健康・財産に危険がある

(イ) ⼊居者のあらかじめの書⾯による同意がある

(ウ) その他、⼊居者の個⼈情報を開⽰する正当な理由がある

第２章 提供されるサービス

（介護サービス）第 12 条

1. ⼊居者は、要⽀援認定⼜は要介護認定を受けた場合、介護保険居宅サービスを利⽤できるものとし、設置者は、同サービス以外で⼊居者が受けられる介護サービスについて、次の事項を管理規程に定めます。

(ア) ⼊居者に提供する介護サービスの具体的内容

① ⼊居者の⼼⾝状況等の把握⽅法

② 提供する⼊浴・排泄・⾷事等の介護、その他⽇常⽣活上の⽀援⼜は世話、機能訓練

及び療養上の世話の具体的内容

③ ⼊居者が負担する介護サービスの費⽤

(イ) 介護サービスを提供する場所

(ウ) 夜間を含め介護サービスを提供する看護・介護職員等の配置状況

2. 設置者は、⼊居者により適切な介護サービスの提供のために必要と判断する場合には、提供する場所を施設内において変更する場合があります。

3. 前項の変更を⾏う場合、次の⼿続きを書⾯にて⾏うものとします。 (ア) 設置者の指定する医師の意⾒を聴取する

(イ) ⼊居者及びその家族の意⾒を聴取する

4. 設置者は、居室の住み替えにより⼊居者の権利や利⽤料⾦等に重⼤な変更が⽣じる場合は、

前項の⼿続きとあわせ、次に⼿続きを書⾯で⾏うものとします。 (ア) 緊急やむを得ない場合を除いて、⼀定の観察期間を設ける

(イ) 住み替え後の居室の概要、費⽤負担の増減等について、⼊居者及び⾝元引受⼈等に説明を⾏う

(ウ) ⼊居者及び⾝元引受⼈の同意を得る

（健康管理サービス）

第 13 条 設置者は、⼊居者の⽇常の健康状態に留意するとともに、次の事項を管理規程等に定め、それに基づいて⼊居者に健康管理サービスを提供します。

(ア) ⼊居者が定期的に健康診断を受ける機会を提供すること

(イ) ⼊居者が罹病・負傷等により治療を必要とする場合には、医療機関・⻭科医療機関との

連絡・紹介・受診⼿続き・xxxx等を⾏うこと

(ウ) ⼊居者の同意を得た上で⼊⼿した健康診断及び医療処置の記録を、適切に保存すること

(エ) 健康管理サービス及び医療⽀援に要する費⽤

（⾷事サービス）第 14 条

1. 設置者は、次の事項を管理規程に定め、⼊居者に⾷事を提供します。

(ア) 栄養⼠その他⾷事の提供に必要な職員を配置すること

(イ) ⽬的施設において、職員が作成する献⽴表に基づき、⼊居者に１⽇３⾷の⾷事を提供する

こと

(ウ) ⼊居者の治療を担当する医師の書⾯による指⽰がある場合には、その指⽰による⾷事を

提供すること

2. 設置者は、朝昼⼣それぞれの１⾷当たりの価格等を管理規程に定め、提供した実数に応じた

費⽤を徴収します。

（⽣活相談サービス）

第 15 条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、それに基づいて⼊居者に⽣活相談や助⾔を⾏います。

(ア) 設置者が⼀般的に対応できる⽣活相談や助⾔

(イ) 専⾨的な相談や助⾔のために設置者が⼊居者に情報提供できる専⾨家や専⾨機関の概要

(ウ) ⽣活相談サービスに要する費⽤

（⽣活⽀援サービス）

第 16 条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、それに基づいて⼊居者に⽣活⽀援サービスを提供します。

(ア) ⼊居者の安否確認⼜は状況把握

(イ) 設置者が⼀般的に対応できる、⼊居者への⽣活⽀援サービス

(ウ) ⾝元引受⼈等への定期的、及び必要に応じた連絡

(エ) ⽣活⽀援サービスに要する費⽤

（レクリエーション等）

第 17 条 設置者は、管理規程に基づき、施設内において⼀般的に⾏うことができる運動・娯楽等のレクリエーション及びイベント等を実施します。

第３章 使⽤上の注意

（使⽤上の注意）

第 18 条 ⼊居者は施設及び敷地等の利⽤に関し、その本来の⽤途に従って、善良なる管理者の注

意をもって利⽤するものとします。

（禁⽌⼜は制限される⾏為）第 19 条

1. ⼊居者は、⽬的施設の利⽤に当たり、別表第（１）に掲げる⾏為をしてはなりません。

2. ⼊居者は、⽬的施設の利⽤に当たり、設置者の書⾯による承諾を得ることなく、別表第（２）に掲げる⾏為をしてはなりません。

3. ⼊居者が、本条各項の規定に違反もしくは従わず、設置者⼜は他の⼊居者等に損害を与えた場合には、設置者⼜は当該第三者に対して損害賠償責任が⽣ずることがあります。

（修繕・模様替え等）第 20 条

1. 設置者は、⼊居者が⽬的施設を利⽤するために必要な修繕を⾃らの負担において⾏います。ただし、⼊居者の責めに帰す事由により必要となった修繕に要する費⽤は、⼊居者が負担するものとします。

2. 前項の規定に基づき設置者が修繕を⾏う場合、設置者はあらかじめその旨を⼊居者に通知します。この場合において、⼊居者は正当な理由がある場合を除き、その修繕の実施を拒否することができません。

3. ⼊居者は、設置者の承諾を得ることなく、別表第（３）に掲げる修繕を⾃らの負担において

⾏うものとします。

4. ⼊居者は、居室について模様替え等を⾏おうとする場合は、事前にその⼯事の内容・規模及びその費⽤負担等について設置者と協議の上、設置者の承諾を得るものとします。

（居室への⽴ち⼊り）第 21 条

1. 設置者は、次の各号の必要がある場合、あらかじめ⼊居者の承諾を得て、居室内へ⽴ち⼊り、必要な措置をとることができます。この場合、⼊居者は正当な理由がある場合を除き、 設置者の⽴ち⼊りを拒否することはできません。

(ア) ⼊居者の安否確認

(イ) ⽬的施設の保全・衛⽣管理・防犯・防⽕・防災 (ウ) その他、管理上特に必要があるとき

2. 設置者は、次の場合には、あらかじめ⼊居者の承諾を得ることなく、居室内に⽴ち⼊ることがあります。⼊居者の不在時に居室内に⽴ち⼊ったときは、⽴ち⼊り後、その理由と経過を

⼊居者に通知することとします。

(ア) ⽕災・⾃然災害等の緊急の場合

(イ) その他⼊居者⼜は第三者の⽣命・⾝体・健康・財産に重⼤な⽀障をきたす緊急のおそれがある場合

第４章 費⽤の負担

（⼊居までに⽀払う費⽤）

第 22 条 ⼊居者は、施設の⼊居にあたって、本書に定める、⼊居までに⽀払うべき前払⾦その他の費⽤を設置者に⽀払うものとします。

（敷⾦）第 23 条

1. ⼊居者は、本契約締結後、⼊居⽇までの間に、表題部（６）に定める敷⾦を設置者へ預け⼊れるものとします。

2. 設置者は、本⼊居契約終了後３０⽇以内に敷⾦を⼊居者⼜は⾝元引受⼈に返⾦します。なお、本契約終了時に原状回復費⽤や⽀払い債務がある場合は敷⾦と相殺するものとします。

（⽉払い利⽤料）第 24 条

1. 設置者は、⽉払い利⽤料の⾦額とその詳細を、表題部（７）⼜は管理規程に定めます。

2. 本条に定める費⽤について、１か⽉に満たない期間の費⽤は、１か⽉を３０⽇として⽇割計算した額とします。

（費⽤の⽀払い⽅法）

第 25 条 設置者は、⽉払い利⽤料その他費⽤の⽀払い⽅法等について、管理規程等に必要な事項を定めることとします。

（費⽤の改定）

第 26 条 設置者は、⽉払いの利⽤料を改定することができます。その場合には、次の措置を講じます。

(ア) 改定する利⽤料の収⽀状況等や⽬的施設が所在する地域の⾃治体が発表する消費者物価

指数、⼈件費等を勘案した改定理由について、運営懇談会の意⾒を聴く

(イ) 改定に当たっては、⼊居者及び⾝元引受⼈へ事前に通知する

第５章 契約の終了

（契約の終了）

第 27 条 次の各号のいずれかに該当する場合に本契約は終了するものとします。

(ア) ⼊居者が死亡したとき。ただし、⼊居者が２名の場合は、両者とも死亡したとき (イ) 設置者が第２８条に基づき解除を勧告し、予告期間が満了したとき

(ウ) ⼊居者が第２９条に基づき解約を⾏ったとき

（設置者からの契約解除）第 28 条

1. 設置者は、⼊居者に次の事由があり、かつ信頼関係を著しく害する場合には、本契約を解除することができます。

(ア) ⼊居に際し虚偽の説明を⾏う等の不正⼿段により⼊居したとき

(イ) ⽉払いの利⽤料その他の⽀払いを正当な理由なく、３か⽉以上遅滞したとき (ウ) 第２条第４項の規定に違反したとき

(エ) 第１９条第１項⼜は同第２項の規定に違反したとき

(オ) ⼊居者の⾏動が、他の⼊居者⼜は設置者の役職員の⽣命・⾝体・健康・財産（設置者の財産を含む）に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料⽼⼈ホームにおける通常の介護⽅法及び接遇⽅法ではこれを防⽌することができないとき

2. 設置者は、⼊居者⼜はその家族・⾝元引受⼈等による、設置者の役職員や他の⼊居者等に対するハラスメントにより、⼊居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重⼤な⽀障が及んだときに、本契約を解除することがあります。

3. 前２項の規定に基づく契約解除の場合、設置者は書⾯にて次の⼿続きを⾏います。 (ア) 契約解除の通告について９０⽇の予告期間をおく

(イ) 前号の通告に先⽴ち、⼊居者及び⾝元引受⼈等に弁明の機会を設ける

(ウ) 解除通告に伴う予告期間中に、⼊居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には⼊居者や⾝元引受⼈等、その他関係者や関係機関と協議し、移転先の確保について協

⼒する

4. 本条第１項第五号によって契約を解除する場合、設置者は前項に加えて次の⼿続きを書⾯にて⾏います。

(ア) 医師の意⾒を聴く

(イ) ⼀定の観察期間をおく

5. 設置者は、⼊居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、本契約を直ちに解除することができます。

(ア) 第４６条の確約に反する事実が判明したとき (イ) 本契約締結後に反社会的勢⼒に該当したとき

6. 設置者は、⾝元引受⼈が本条第５項第⼀号⼜は第⼆号のいずれかに該当する場合、各当事者との契約を直ちに解除することができます。

7. 設置者は、前項において各当事者との契約を解除した場合、⼊居者に新たな⾝元引受⼈の指定を求め、⼊居者がこれに応じないときは本契約を解除することができます。

（⼊居者からの解約）第 29 条

1. ⼊居者は、設置者に対し解約⽇の少なくとも３０⽇前までに申し⼊れを⾏うことにより、本

契約を解約することができます。解約の申し⼊れは設置者に対し所定の書⾯による解約届を

提出するものとします。

2. ⼊居者が書⾯による前項の⼿続きを経ずに退去した場合、設置者は、退去の事実を知った⽇の翌⽇から起算して３０⽇⽬をもって、本契約が解約されたものとします。

3. ⼊居者は、設置者⼜はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、本契約を直ちに

解除することができます。

(ア) 第４６条の確約に反する事実が判明したとき

(イ) 本契約締結後に設置者⼜はその役員が反社会的勢⼒に該当したとき

（明け渡し及び原状回復）第 30 条

1. ⼊居者⼜は⾝元引受⼈は、第２７条第⼆号⼜は第三号により本契約が終了した場合には、直ちに居室を明け渡すこととします。また、同条第⼀号により本契約が終了した場合には、契約終了⽇から起算して３０⽇以内に居室を明け渡すこととします。

2. ⼊居者⼜は⾝元引受⼈は、前項の明渡しの際に、通常の使⽤によって⽣じた居室の損耗、並びに居室・設備の経年変化による損耗を除き、居室を原状回復しなければなりません。

3. 設置者、及び⼊居者⼜は⾝元引受⼈は、居室の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第（４）の規定に基づき⼊居者が⾏う原状回復の内容及び⽅法について協議するものとします。

（財産の引き取り等）第 31 条

1. 設置者は、本契約の終了後に⼊居者が残した所有物等の引き取りを、⼊居者⼜は⾝元引受⼈に求めることとし、引き取りがなされるまでこれを善良なる管理者の注意をもって保管します。

2. ⼊居者⼜は⾝元引受⼈は、前項の連絡を受けた場合、本契約終了⽇から起算して３０⽇以内に、⼊居者が残した所有物等を引き取るものとします。ただし、設置者は、状況によりこの期間を延⻑することがあります。

3. 設置者は、前項の期限を超えた場合、⼊居者が残した所有物等の保管場所を変更することがあります。

4. 設置者は、本条第２項による引取期限から６０⽇を過ぎてもなお残された所有物等については、⼊居者⼜は⼊居者の相続⼈がその所有xxを放棄したものとみなし、設置者において⼊居者の負担により、必要に応じ強制執⾏等の法的⼿段を講じることも含め、適宜処分することができるものとします。

（契約終了後の居室の使⽤に伴う実費精算）

第 32 条 ⼊居者は、契約終了⽇までに居室を事業者に明け渡さない場合には、契約終了⽇の翌⽇から起算して、明け渡しの⽇までの管理費相当額を事業者に⽀払うものとします。ただし、第２

７条第⼀号の規定に該当する場合は、前条第２項に規定する引取期限を本条にいう契約終了⽇と

みなします。

（敷⾦の返還）第 33 条

1. 表題部（６）に定める敷⾦は、第３０条の原状回復に必要な費⽤など、⼊居者の設置者に対する債務を差し引いた後、⼊居者に返還します。

2. 設置者は、前項の敷⾦を原則、契約終了⽇の翌⽇から３０⽇以内に返還します。

3. 設置者は、前項に基づく敷⾦返還時に、次の事項に定める者に敷⾦を返還するものとし、⼊居者は、これにあらかじめ同意します。

(ア) 返還時に⼊居者が⽣存する場合は、その⼊居者

(イ) 返還時に⼊居者が⽣存しない場合は、第３５条に基づいて⼊居者の定める受取⼈

（精算）

第 34 条 設置者は、本契約が終了した場合において、⼊居者の設置者に対する⽀払債務がある場合には、前条に定める返還⾦から差し引くことがあります。この場合、設置者は返還⾦から差し引く債務の額の内訳を⼊居者及び⾝元引受⼈等に明⽰します。

第６章 ⾝元引受⼈及び返還⾦受取⼈

（⾝元引受⼈）第 35 条

1. ⼊居者は、⾝元引受⼈あらかじめを定めるものとします。ただし、⾝元引受⼈を定めることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。

2. 前項の⾝元引受⼈は、本契約に基づく⼊居者の事業者に対する債務について、⼊居者と連帯して履⾏の責を負うとともに、事業者と協議し、必要なときは⼊居者の⾝柄を引き取るものとします。

3. 事業者は、⼊居者の⽇常⽣活に関して必要に応じ、⾝元引受⼈と連絡・協議等に努めるものとします。

4. 事業者は、⼊居者が要介護状態にある場合には、⼊居者の⽇常⽣活及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に⾝元引受⼈に連絡するものとします。

5. ⾝元引受⼈は、⼊居者が死亡した場合の遺体及び遺留⾦品の引き受けを⾏うものとします。

（事業者に通知を必要とする事項）

第 36 条 ⼊居者及び家族若しくは⾝元引受⼈は、次に掲げる事項を含め、管理規程に規定された通知の必要が⽣じた場合には、その事実、内容及び⽒名等を遅滞なく事業者に通知するものとします。

(ア) ⼊居者若しくは⾝元引受⼈の⽒名が変更したとき (イ) ⾝元引受⼈⼜は返還⾦受取⼈が死亡したとき

(ウ) ⼊居者若しくは⾝元引受⼈について、xx後⾒制度による後⾒⼈、保佐⼈、補助⼈の審判があったとき

(エ) ⼊居者が「任意後⾒契約に関する法律」に基づく任意後⾒契約を締結して、本⼈、家族、⼜は任意後⾒受任者等が任意後⾒監督⼈の選任を申請したとき

(オ) ⼊居者⼜は⾝元引受⼈が破産の申⽴て（⾃⼰申⽴を含む。）、強制執⾏・仮差押え・仮処分・

競売・⺠事再⽣等の⼿続開始の申⽴てを受け、若しくは申⽴てをしたとき

（⾝元引受⼈の変更）第 37 条

1. 事業者は、⾝元引受⼈が前条の規定に該当する場合には、⼊居者に対して新たに⾝元引受⼈を定めることを請求することがあります。

2. ⼊居者は、前項に規定する請求を受けた場合には、遅滞なく⾝元引受⼈を⽴てるものとします。

（返還⾦の受取⼈）第 38 条

1. ⼊居者は、第３３条に規定する返還⾦に係る受取⼈を１名定めるものとします。

2. 返還⾦に係る受取⼈は、⾝元引受⼈が兼ねることができます。

3. 返還⾦受取⼈に⽀障が⽣じた場合は、⼊居者は事業者に対し、直ちにその旨を通知するとともに、設置者の承認を得て、新たな返還⾦受取⼈を定めるものとします。

（⼊居途中の契約当事者の追加）第 39 条

1. ⼊居者が契約後若しくは既に⼊居している場合に、⼊居者は設置者に対して、契約当事者の追加を申し出ることができます。ただし、設置者は申し出を拒否することができるものとします。

2. 追加⼊居者は、施設の利⽤及び各種サービスを享受し、直接に本契約に定める義務を負います。⼊居者と追加⼊居者は、本契約に基づく⾦銭債務につき互いに相⼿⽅の連帯債務者となります。

3. 設置者が追加⼊居の申し出を承諾する場合には、⼊居者及び設置者は協議の上、必要な事項について、別に追加契約を⽂書により締結するものとします。

（契約当事者以外の第三者の同居）第 40 条

1. ⼊居者は⼊居者以外の第三者を付き添い、介助、看護等のため、⼊居者の居室内に居住させようとする場合は、設置者に対してその旨を申し出ることができます。ただし、設置者はその申し出を拒否することができるものとします。

2. 設置者が契約当事者以外の第三者の同居を承諾する場合は、⼊居者及び設置者は協議の上、必要な事項について、別に⽂書にて確認するものとします。

第７章 その他

（⼊居契約時の⼿続き）第 41 条

1. ⼊居者等から⼊居申し込みがなされ、設置者における⼊居審査を経て、設置者の承諾がなされた後に契約当事者間で⼊居契約が締結されます。本契約締結後、⼊居者は設置者に対して、表題部に定める⼊居までに⽀払う費⽤を⽀払うものとします。申し込み時に払い込んだ申込

⾦等がある場合には、これを前払⾦等⼊居までに⽀払う費⽤に充当することとします。

2. 設置者は、本契約の締結に際し、⼊居者等が契約内容を⼗分理解した上で契約を締結できるよう、⼗分な時間的余裕を持って、重要事項説明書に基づき契約内容の説明を⾏います。説明を⾏った者及び説明を受けた⼊居者等の双⽅は、重要事項説明書の所定欄に署名押印して、それぞれが保管することとします。

3. 設置者は、本施設が介護保険法に基づく、特定施設⼊居者⽣活介護の指定を受けない住宅型有料⽼⼈ホームであることを⼊居者等に理解させ、⼊居者が要⽀援、要介護となった場合において施設における介護保険法に基づく介護サービスは⾏わず、同サービスが必要となった場合には、⼊居者が個々に訪問介護事業者等と契約を締結することなどが必要となることを

⼗分に説明します。また、⼊居者が訪問介護事業所等を選定する際は、施設は、周辺事業者等を紹介するなど協⼒するものとします。

4. 設置者は、訪問介護事業所等を施設に併設若しくは隣接して設置している場合において、⼊居者が他の訪問介護事業所を選択し、契約した場合においても⼊居者に対して不利益が⽣じるものではないことを⼗分に説明します。

5. 設置者は、⼊居時に前払⾦を徴する場合、⽼⼈福祉法に基づく保全措置を⾏うか、若しくは北海道有料⽼⼈ホーム設置運営指導指針に基づき保全措置を⾏うこととします。

（費⽤計算起算⽇の変更）

第 42 条 設置者⼜は⼊居者が、表題部に記載の各起算⽇の変更を希望する場合は、その旨を直ちに相⼿⽅に書⾯により通知し、協議を⾏うこととします。

（前払⾦償却期間の起算⽇前の解除）第 43 条

1. ⼊居者は、契約締結⽇から１４⽇以内であれば、書⾯によって設置者に通知することにより、本契約を解約することができます。この場合、設置者は、⼊居者に対し受領済みの前払⾦を全額無利息で返還します。

2. ⼊居者は、契約締結⽇から１５⽇以降前払⾦償却期間の起算⽇の前⽇までに、書⾯によって設置者に通知することにより、本契約を解約することができます。この場合、設置者は、⼊居者に対して受領済みの⼊居費を全額無利息で返還します。ただし、設置者は⼊居者に対して設置者において発⽣した費⽤の実費を徴収します

3. 設置者は、⼊居者が次のいずれかに該当するときは、本契約を解除することができます。この場合、設置者は、⼊居者に対して設置者において発⽣した費⽤の実費を徴収するものとします。

(ア) ⼊居審査等に関する書類における重要な不実記載等不正な⼿段で⼊居しようとしている

ことが前払⾦償却期間の起算⽇前に判明したとき

(イ) 正当な理由がなく、前払⾦償却期間の起算⽇までに⼊居費を⽀払わなかったとき

（９０⽇以内の契約終了）

第 44 条 前払⾦償却期間の起算⽇から９０⽇以内において、⼊居者から本契約第２９条に基づく

⼊居者の解約の申し出がなされた場合は、本契約第３３条の規定にかかわらず、居室明け渡し⽇までの施設の利⽤の対価として、⽇割り計算に基づく⽉額利⽤料等、及び居室の現状回復費⽤を設置者に⽀払うことにより契約を終了できるものとします。設置者は当該費⽤の⽀払い及び居室の明け渡しを受けた後９０⽇以内に、受領済みの前払⾦及び⽉額利⽤料の全額を無利息で⼊居者に返還することとします。

（xx後⾒制度等の利⽤）

第 45 条 ⼊居者は、その判断能⼒が低下して、財産管理⼜は本契約の履⾏に⽀障が⽣じ、もしくはそのおそれがある場合には、xx後⾒制度等の利⽤に努めるものとし、設置者は、補助・保佐・後⾒開始の審判等に協⼒するものとします。

（反社会的勢⼒の排除の確認）

第 46 条 事業者と⼊居者は、それぞれの相⼿⽅に対し、次の各号に掲げる事項を確約します。

1. ⾃らが暴⼒団、暴⼒団関係者若しくはこれに準ずる者⼜は構成員（以下、総称して「反社会

的勢⼒」という。）ではないこと

2. ⾃らの役員（業務を執⾏する社員、取締役、⼜はこれらに準ずる者をいう。）⼜は⾝元引受

⼈等が反社会的勢⼒ではないこと

3. 反社会的勢⼒に⾃⼰の名義を利⽤させ、この契約を締結するものでないこと

4. ⾃ら⼜は第三者を利⽤して、次の⾏為をしないこと

(ア) 相⼿⽅に対する脅迫的な⾔動⼜は暴⼒を⽤いる⾏為

(イ) 偽計⼜は威⼒を⽤いて相⼿⽅の⾏為⼜は業務を妨害し、⼜は信⽤を毀損する⾏為

（誠意処理）

第 47 条 本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、設置者ならびに⼊居者は協議し、誠意をもって処理することとします。

（合意管轄）

第 48 条 本契約に関する⼀切の紛争（裁判所の調停⼿続きを含む）は、釧路地⽅裁判所を第⼀審の専属的合意管轄裁判所とすることに、設置者及び⼊居者は合意します。

別表

〇別表第（１） 禁⽌される⾏為（第１９条第１項関係）

１ 銃砲、⼑剣類⼜は爆発性、発⽕性を有する危険な物品等を製造⼜は保管すること。

２ ⼤型の⾦庫その他の重量の⼤きな物品等を搬⼊し、⼜は備え付けること。

３ 排⽔管を腐⾷させるおそれのある液体を流すこと。

４ ⼤⾳量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を⾏うこと。

５ 猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。

６ ⽬的施設⼜は⽬的施設の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な⾔動を⾏い、⼜は威勢を

⽰すことにより、付近の住⺠⼜は通⾏⼈に不安を覚えさせること。

７ 上記のほか、騒⾳、振動、不潔⾏為等により、近隣⼜は他の⼊居者に迷惑をかけること。

〇別表第（２） 承諾を必要とする⾏為（第１９条第２項関係）

１ 階段、廊下等の共⽤部分に物品を置くこと。

２ 階段、廊下等の共⽤部分に看板、ポスター等の広告物を掲⽰すること。

３ 第 20 条第 4 項に定める模様替え等を⾏うこと。

４ 鑑賞⽤の⼩⿃・⿂、⼜は、明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない⽝・猫等の動物を飼育すること。

５ 第 38 条に規定する、新たな⼊居者の追加を⾏うこと。

６ 上記のほか、管理規程等において設置者の承諾を必要とすると定められていること。

〇別表第（３）修繕項⽬（第２０条第３項関係）

電球、蛍光灯の取替え	ヒューズの取替え
⾵呂場等のゴム栓、鎖の取替え	蛇⼝のパッキン、コマの取替え
その他費⽤が軽微な修繕

〇別表第（４） （第３０条関係）

【原状回復の条件について】 本契約の原状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の原状回復に関する費⽤負担の⼀般原則の考え⽅によります。すなわち、 ・⼊居者の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使⽤⽅法を超えるような使⽤による損耗等については、⼊居者が負担すべき費⽤となる。なお、震災等の不可抗⼒による損耗、上階の ⼊居者など⼊居者と無関係な第三者がもたらした損耗等については、⼊居者が負担すべきものではない。 ・建物・設備等の⾃然的な劣化・損耗等（経年変化）及び⼊居者の通常の使⽤により⽣ずる損耗等（通常損耗）については、設置者が負担すべき費⽤となるものとします。 その具体的内容は、国⼟交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。 Ⅰ 本物件の原状回復条件（ただし、⺠法 90 条並びに消費者契約法第８条、第９条及び第 10 条に反しない内容に関して、下記Ⅱの「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。） １ 設置者・⼊居者の修繕分担表
	設置者の負担となるもの	⼊居者の負担となるもの
	【床（畳・フローリング・カーペットなど）】

	1. 畳の裏返し、表替え（特に破損してないが、次の⼊居者確保のために⾏うもの） 2. フローリングのワックスがけ 3. 家具の設置による床、カーペットのへこみ、設置跡 4. 畳の変⾊、フローリングの⾊落ち （⽇照、建物構造⽋陥による⾬漏りなどで発⽣したもの）	1. カーペットに飲み物等をこぼしたことによるシミ、 カビ（こぼした後の⼿⼊れ不⾜等の場合） 2. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 3. 引越作業等で⽣じた引っかきキズ 4. フローリングの⾊落ち（借主の不注意で⾬が吹き込んだことなどによるもの）
	【壁、xx（クロスなど）】
	1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁⾯の⿊ ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2. 壁に貼ったポスターや絵画の跡 3. 壁等の画鋲、ピン等の⽳（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4. エアコン（借主所有）設置による 壁のビス⽳、跡 5. クロスの変⾊（⽇照などの⾃然現象によるもの）	1. ⼊居者が⽇常の清掃を怠ったための台所の油汚れ （使⽤後の⼿⼊れが悪く、ススや油が付着している場合 2. ⼊居者が結露を放置したことで拡⼤したカビ、シミ （設置者に通知もせず、かつ、拭き取るなどの⼿⼊れを怠り、壁等を腐⾷させた場合） 3. クーラーから⽔漏れし、⼊居者が放置したため壁が 腐⾷ 4. タバコ等のヤニ、臭い（喫煙等によりクロス等が変⾊したり、臭いが付着している場合） 5. 壁等のくぎ⽳、ネジ⽳（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 6. ⼊居者が天井に直接つけた照明器具の跡 7. 落書き等の故意による毀損
	【建具等、襖、柱等】
	1. 網⼾の張替え（特に破損はしてないが、次の⼊居者確保のために⾏うもの） 2. 地震で破損したガラス 3. 網⼊りガラスの⻲裂（構造により ⾃然に発⽣したもの）	1. 飼育ペットによる柱等のキズ、臭い（ペットによる柱、クロス等にキズが付いたり、臭いが付着している場合） 2. 落書き等の故意による毀損
	【設備、その他】
	1. 専⾨業者による全体のハウスクリーニング（⼊居者が通常の清掃を実施している場合） 2. エアコンの内部洗浄（喫煙等の臭 いなどが付着していない場合） 3. 消毒（台所・トイレ） 4. 浴槽、⾵呂釜等の取替え（破損等はしていないが、次の⼊居者確保のために⾏うもの） 5. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 6. 設備機器の故障、使⽤不能（機器の寿命によるもの）	1. ガスコンロ置き場、換気扇等の油汚れ、すす（⼊居者が清掃・⼿⼊れを怠った結果汚損が⽣じた場合） 2. ⾵呂、トイレ、洗⾯台の⽔垢、カビ等（⼊居者が清掃・ ⼿⼊れを怠った結果汚損が⽣じた場合） 3. ⽇常の不適切な⼿⼊れ⼜は⽤法違反による設備の毀 損 4. 鍵の紛失⼜は破損による取替え

２．⼊居者の負担単位
	負担 内容		⼊居者の負担単位		経過年数等の考慮
	床	毀損部分の補修	畳	原則⼀枚単位 毀損部分が複数枚の場合はその枚数分（裏返しか表替えかは、毀損の程度による）	（畳表） 経過年数は考慮しない。
			カーペットクッション フロア	毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（畳床・カーペット・クッションフロア） 6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
			フローリン グ	原則㎡単位 毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（フローリング） 補修は経過年数を考慮しない （フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐⽤年数で残存価値1 円となるような負担割合を算定する。）
	壁 ・天井 ︵クロス ︶	毀損部分の補修	壁 （クロス）	㎡単位が望ましいが、⼊居者が毀損した箇所を含む⼀⾯分までは張替え費⽤を⼊居者負担としてもやむをえないとする。	（壁〔クロス〕） 6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
			タバコ等の ヤニ、臭い	喫煙等により当該居室全体においてクロス等がヤニで変⾊したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のクリーニング⼜は張替え費⽤を借主負担とすることが妥当と考えられる。
	建具 ・柱	の 毀 補 損 修 部 分	襖	1 枚単位	（襖紙、障⼦紙） 経過年数は考慮しない。
			柱	1 枚単位	（襖、障⼦等の建具部分、柱） 経過年数は考慮しない。
	設備 ・その他	補 設 修 備 の	設備機器	補修部分、交換相当費⽤	（設備機器） 耐⽤年数経過時点で残存価値1 円となるような直線(⼜は曲線)を想定し、負担割合を算定する。
		返 鍵 却 の	鍵	補修部分 紛失の場合は、シリン ダーの交換も含む。	鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。交換費⽤相当分を借主負担とする。

		x x 掃 常 ※ の	クリーニン グ ※ 通常の清掃や退去時の 清 掃 を怠った場合のみ	部位ごと、⼜は住⼾全体	経過年数は考慮しない。⼊居者負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位⼜は、住⼾全体の清掃費⽤相当分を⼊居者負担とする。
設備等の経過年数と⼊居者負担割合（耐⽤年数 6 年及び 8 年、定額法の場合） ⼊居者負担割合（原状回復義務がある場合） (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 経過年数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (年) ３．原状回復⼯事施⼯⽬安単価 （※物件に応じて、空欄に「対象箇所」、「単位」、「単価（円）」を記⼊して使⽤。） ※退去時においては、資材の価格や在庫状況の変動、毀損の程度や原状回復施⼯⽅法等を考慮して、⼊居者・設置者双⽅で協議した施⼯単価で原状回復⼯事を実施することとなります。

対象箇所	単位	単価（円）
床	※⼊居者・設置者双⽅で協議した上で、原状回復⼯事が発⽣する場合、業者に⾒積もりを依頼し、提⽰致します。
天井・壁
建具・柱
そ 設 の 備 他 ・			共通
			⽞関・廊下
			台所・キッチン
			浴室・洗⾯所・トイレ
その他