Contract

居宅療養管理指導契約書

　　　　　　　　　　　様（以下、利用者といいます）と有)○○薬局（以下、薬局といいます）は、薬局が利用者に対して行う居宅療養管理指導サービスについて、次のとおり契約します。

（契約の目的）

　第1条　この契約は、要介護状態または要支援状態にあり、主治の医師等の指示に基づき薬剤師の訪問を必要と認めた利用者に対し、薬局の薬剤師が適正な居宅療養管理指導を提供することを目的とします。

（薬剤師）

　第２条　薬局は、利用者の担当となる薬剤師に、利用者の居宅療養管理指導に関する業務を担当させます。

　　２　利用者は、薬剤師が利用者に不足の損害を与えたとき、その他必要と認めるときは、薬局に対して、薬剤師の変更を求めることができます。

　　３　薬局は、薬剤師に身分証を常に携帯させ、利用者またはその家族から求められたときは、これを提示させます。

（居宅療養管理指導の内容）

　第３条　薬局は、利用者に対し、次に定める居宅療養管理指導を提供します。

　（１）　薬局の薬剤師が、毎月医師の指示に基づき薬学的管理指導計画を作成します。そして医師の発行する処方せんにより薬剤を調剤するとともに、利用者の居宅を訪問し、管理計画に基づいて薬剤を有効かつ安全にご使用いただけるよう説明いたします。

　（２）薬についての質問や相談には、担当の薬剤師が責任をもってお答えいたします。

（秘密保持義務）

　第４条　薬局及び薬局の従業員は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしません。

　　２　薬局は、薬局の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

　　３　薬局は、利用者の個人情報を用いる場合は、利用者の家族の個人情報を用いる場合は、家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者又はその家族の個人情報を用いません。

（契約期間）

　第５条　この契約の期間は、平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日とします。但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護（支援）状態区分の変更の認定を受け、要介護（支援）認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。

　　２　前項の契約期間満了日の７日以上前に利用者から更新解除の申し出がない場合、薬局は利用者に対し、契約更新の意思を確認し、その旨の合意書を取り交わします。

（利用料）

　第６条　介護保険制度の規定により、以下の通り定められています。

　（１）　居宅療養管理指導サービス費として、在宅の場合月１回500円、居住系施設入所者の場合1回350円で月４回までご利用になれます。但し、前回請求日との間には最低６日間の間隔を要します。

　　　　また、別に厚生労働大臣が定める者に対してサービスを提供した場合には、週に２回かつ月８回を限度としてご利用になれます。

　（２）麻薬等の特別な薬剤が使用されている場合には１回あたり100円を加算します。

　（３）医療保険での調剤費と薬代は別途ご負担となります。

（契約の終了）

　第７条

　（１）利用者は、いつでもこの契約書を解約できます。この場合には、３日の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

　（２）薬局は、原則としてこの契約を解約することはできません。但し、薬局は、利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めるときは、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

　（３）次の事由に該当する場合、この契約は自動的に終了します。

　　　　①利用者が介護保険施設に入院又は入所した場合

　　　　②利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合

　　　　③利用者が死亡した場合

（損害賠償）

　第８条　薬局は、居宅療養管理指導を提供する上で、この契約の条項に違反し、又は、利用者に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。

（相談・苦情対応）

　第９条　薬局は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、居宅療養管理指導等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

（情報の保存、開示義務）

　第10条　薬局は、利用者の主治の医師等に訪問計画書と訪問日ごとの報告書を提出します。また必要に応じ介護支援専門員、他のサービス事業者に報告します。これらの書類等はこの契約終了後２年間保存します。

　　２　利用者は、薬局に対し、いつでも第１項に規定する書面その他の指導に関する記録の閲覧・謄写を求めることができます。但し、謄写に際しては、薬局は利用者に対して、実費当額を請求できるものとします。

（その他）

　第11条　この契約に定めのない事項については、介護保険法その他の関係法令に従い、利用者及び薬局がxxに従い誠実に協議して決定します。

　上記の契約の成立を証するため、利用者及び薬局が署名または記名押印のうえ、この契約書を２通作成し、各自その１通を保有します。

平成　　　年　　　月　　　日

利用者

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

代理人

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

居宅療養管理指導サービス事業者

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名