TEL:089-963-1008 FAX:089-963-0008
社会福祉法人 悠友会
「デイサービスゆうりん」サービス利用契約書
x000-0000 xxxxxx 0000 xx
TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000
デイサービスゆうりん 通所介護契約書
様（以下「利用者」といいます。）と社会福祉法人悠友会（以下
「事業者」といいます。）は、事業者がデイサービスゆうりん（以下「事業所」といいま す。）で利用者に対して行う指定通所介護（以下「通所介護」といいます。）について、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通所介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は 令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（通所介護計画の作成）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、通所介護計画を作成します。事業所は、この通所介護計画の内容を利用者及びその家族に説明します。
（通所介護の内容）
第４条 事業者は、前条に定めた通所介護計画に沿って、次のサービスを行うものとします。
(1) 生活指導（相談・援助）
(2) 機能訓練及びレクレーション
(3) 健康チェック
(4) 食事
(5) 入浴
(6) 送迎
（サービスの提供の記録）
第５条 事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービスの完結の日から５年間保管します。
２ 利用者及びその家族は、前項の記録を閲覧することができます。
３ 利用者及びその家族は、複写に係る実費相当額を支払うことにより、利用者に関する第
１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
（料金）
第６条 利用者は、通所介護のサービスの対価として、重要事項説明書に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 10 日までに利用者に送付し、利用者は、当月の料金の合計額を翌月 20 日までに事業者と合意した方法で支払います。
３ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
（サービスの中止）
第７条 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日午後５時まで（前日が休業日の場合は、当該休業日の前日の午後５時まで（以下この条において同じ））に通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２ 利用者がサービス提供日の前日午後５時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定めるキャンセル料を請求することができます。この場合の料金は、前条の料金の支払いと合わせて請求します。
（料金の変更）
第８条 事業者は、利用者に対して、２か月前までに文書で通知することにより利用料等の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく文書を作成し、お互いに取り交わします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（サービス内容の変更）
第９条 利用者は、いつでも事業者に対しサービス内容を変更するよう申し出ることができます。
２ 事業者は、利用者から前項の申し出があった場合は、変更を拒む正当な理由がない限 り、関係機関と連携し速やかにサービス内容を変更します。この場合において、利用者と事業者は変更後のサービス内容を記載したサービス変更合意書を交わします。
（契約の終了）
第 10 条 利用者は事業者に対して、７日間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。
２ 事業者は利用者に対して、１か月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
(1) 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
(2) 事業者が守秘義務に反した場合
(3) 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
(4) 事業者が破産等、事業を継続する見通しが困難になった場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
(1) 利用者のサービス利用料金の支払が１か月以上遅延し、相当期間定めた催告にも関わらず、これが支払われない場合
(2) 利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、１か月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合
(3) 利用者またはその家族が事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は終了します。
(1) 利用者が介護保険施設に入所した場合
(2) 利用者が医療機関に入院した場合
(3) 利用者の要介護認定区分が、要支援又は自立と認定された場合
(4) 利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間を経過した場合
(5) 事業者から契約解除の意思表示がなされ、予告期間を経過した場合
(6) 利用者が死亡した場合
（秘密保持及び個人情報保護）
第 11 条 事業者及び従業者は、サービス提供する上で、知り得た利用者及びその家族等に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約が終了した後も同様です。
２ 事業者は、利用者及びその家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。利用者の家族の個人情報についても同様です。
３ 事業者は、利用者及びその家族等に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理者、また処分の際にも、第三者への漏えいを防止するものとします。
（本契約に定めのない事項）
第 12 条 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、xx市条例、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
デイサービスゆうりん 重要事項説明書
当事業所は、利用者に対して、指定通所介護を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
１．事業者概要
① 事業者名 社会福祉法人悠友会
② 所在地 xxxxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x
③ 法人種別 社会福祉法人
④ 代表者名 xxxx
⑤ 設立年月日 平成 22 年 8 月 18 日
⑥ 電話番号 000-000-0000
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定通所介護
（２）事業の目的
介護保険法等関係法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とし、利用者に必要な指定通所介護（以下「デイサービス」という。）を提供します。
（３）事業の運営方針
松山市条例及び介護保険法の趣旨に従い、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったデイサービスを提供します。
（４）事業所の名称 デイサービスゆうりん
（５）所在地 xxxxxxxxx 0000 xx
（６）電話番号 000-000-0000
（７）開設年月日 平成 31 年 4 月 1 日
（８）管理者の氏名 x xx
（９）介護保険事業所番号 3870112400
（10）営業日及び営業時間
① 営業日 日曜日及び年末年始（12 月 31 日～1 月 2 日）を除く毎日。ただし、天災その他やむを得ず業務を遂行できない日は臨時休業とする場合があります。
② 営業時間 午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで
③ サービス提供時間 午前 9 時 20 分から午後 4 時 30 分まで
（11）利用条件
原則として、要介護の方が利用できます。
（12）利用定員 20 名
（13）通常の事業実施地域
松山市(旧xx市及び島しょ部を除く。)、xx市、伊予市（旧xx町及び旧双海
町を除く。）、伊予郡砥部町(旧xx村を除く。)、伊予郡xx町とする。
３．事業所内の概要
（１）食堂・機能訓練室 １室
（２）浴室 ２室（一般浴・特殊浴槽）
（３）静養室 １室
（４）スタッフルーム １室
（５）相談室 １室
４．職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して、デイサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
【職種、員数及び職務内容】
職種 | 員数 | 職務内容 |
管理者 | 常勤 1 名 （介護職員と兼務） | 従業者の管理及び業務の実施状況の把 握その他業務の管理をxx的に行う。通所介護計画の作成等を行う。 |
生活相談員 | 常勤２名・非常勤 1 名 (3 名：介護職と兼務 | 利用者の心身の状況、その環境等の把 握に努め、利用者又は家族等の相談に応じる。 |
機能訓練指導員 | 非常勤１名 | 日常生活を営むのに必要な機能を改善 し、又はその機能を防止するための訓練を行う。 |
看護職員 | 常勤 1 名 非常勤１名 | 利用者の看護、事業所の保険衛生業務 に従事する。 |
介護職員 | 常勤４名・非常勤２名 | 利用者の日常生活の介護・相談及び援助業務に従事する。 |
【主な職種の勤務体制】
職種 | 勤務体制 |
管理者・生活相談員 | 日勤 ８：３０～１７：３０ |
介護職員 | 日勤 ８：００～１７：００ 日勤 ８：３０～１７：３０ |
看護職員・機能訓練指導員 | 日勤 ８：３０～１７：３０ |
５．当事業所が提供するサービス利用料金
当事業所では、利用者に対して、以下のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスには介護保険から給付されるサービスと利用料金の全額を利用者にご負担いただくサービスがあります。
（１）介護保険の給付対象となるサービス
次のサービスについては、介護保険から給付されます。
【サービスの内容】
① 生活指導（相談・援助等）
② 機能訓練及びレクリエーション
③ 健康チェック
④ 送迎
⑤ 食事の介助
⑥ 入浴
【サービスの料金】
下記の料金表は、１日あたりの自己負担額（１割・2 割・3 割の場合）です。介護保険負担割合証の記載に応じて自己負担割合が決まります。
ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
【基本部分】：通常規模型指定通所介護費
所要時間 （１回あたり） | 利用者の要介護度 | 通所介護費 | |||
基本利用料 ※（注１）（注2）参照 | 利用者負担金 (自己負担 １割の場 合) | 利用者負担金 (自己負担 ２割の場 合) | 利用者負担金 (自己負担 ３割の場 合 | ||
３時間以上 ４時間未満 | 要介護１ | 3,680円 | 368円 | 736円 | 1,104円 |
要介護２ | 4,210円 | 421円 | 842円 | 1,263円 | |
要介護３ | 4,770円 | 477円 | 954円 | 1,431円 | |
要介護４ | 5,300円 | 530円 | 1,060円 | 1,590円 | |
要介護５ | 5,850円 | 585円 | 1,170円 | 1,755円 | |
４時間以上 ５時間未満 | 要介護１ | 3,860円 | 386円 | 772円 | 1,158円 |
要介護２ | 4,420円 | 442円 | 884円 | 1,326円 | |
要介護３ | 5,000円 | 500円 | 1,000円 | 1,500円 | |
要介護４ | 5,570円 | 557円 | 1,114円 | 1,671円 | |
要介護５ | 6,140円 | 614円 | 1,228円 | 1,842円 | |
５時間以上 ６時間未満 | 要介護１ | 5,670円 | 567円 | 1,134円 | 1,701円 |
要介護２ | 6,700円 | 670円 | 1,340円 | 2,010円 | |
要介護３ | 7,730円 | 773円 | 1,546円 | 2,319円 | |
要介護４ | 8,760円 | 876円 | 1,752円 | 2,628円 | |
要介護５ | 9,790円 | 979円 | 1,958円 | 2,937円 | |
６時間以上 ７時間未満 | 要介護１ | 5,810円 | 581円 | 1,162円 | 1,743円 |
要介護２ | 6,860円 | 686円 | 1,372円 | 2,058円 | |
要介護３ | 7,920円 | 792円 | 1,584円 | 2,376円 | |
要介護４ | 8,970円 | 897円 | 1,794円 | 2,691円 | |
要介護５ | 10,030円 | 1,003円 | 2,006円 | 3,009円 | |
７時間以上 ８時間未満 | 要介護１ | 6,550円 | 655円 | 1,310円 | 1,965円 |
要介護２ | 7,730円 | 773円 | 1,546円 | 2,319円 | |
要介護３ | 8,960円 | 896円 | 1,792円 | 2,688円 | |
要介護４ | 10,180円 | 1,018円 | 2,036円 | 3,054円 | |
要介護５ | 11,420円 | 1,142円 | 2,284円 | 3,426円 |
（注１） 上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算１】
上記の【基本部分】に加えて以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算額 | |||
基本利用料 | 利用者負担金 (自己負担１割の場合) | 利用者負担金 (自己負担２割の場合) | 利用者負担金 (自己負担３割の場合) | |
個別機能訓練加算 Ⅰ（イ） | ５６０円/日 | ５６円 | １１２円 | １６８円 |
入浴介助加算Ⅰ | ４００円/日 | ４０円 | ８０円 | １２０円 |
科学的介護推進体制加算 | ４００円/月 | ４０円 | ８０円 | １２０円 |
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 1ヶ月の総単位数の ５．９％ | 上記と同じ | 上記と同じ | 上記と同じ |
特定処遇改善加算 Ⅱ | 1ヶ月の総単位数の１．０％ | 左記額の1割 | 左記額の２割 | 左記額の３割 |
【加算２】
加算の種類 | 加算額 | |||
基本利用料 | 利用者負担金 (自己負担１割の場合) | 利用者負担金 (自己負担２割の場合) | 利用者負担金 (自己負担３割の場合) | |
個別機能訓練加算 Ⅱ | ２００円/日 | ２０円 | ４０円 | ５０円 |
若年性認知症利用者受入加算 | ６００円/日 | ６０円 | １２０円 | １８０円 |
入浴介助加算Ⅱ | ５５０円/日 | ５５円 | １１０円 | １６５円 |
事業所が送迎を行わない場合 | －４７０円/日片道につき | －４７円/回 | －９４円/回 | －１４１円/回 |
口腔機能向上加算（Ⅰ） | １回につき １，５００円 （月２回を限度） | １５０円 | ３００円 | ４５０円 |
上記の【加算１】以外に、要件が満たされた時は、下記の加算を算定する場合があります。
口腔機能向上加算（Ⅱ） | １回につき １，６００円 （月２回を限度） | １６０円 | ３２０円 | ４８０円 |
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
【サービス内容及び料金】
① | 食事代 | ５００円 |
② | おやつ代 | ５０円 |
③ | レクリエーションに係る材料代 | 実費 |
④ | おむつ代 | 実費 |
⑤ | 複写物の交付 | １０円／１枚 |
（３）キャンセル料
前日の午後５時まで（前日が休業日の場合は、当該休業日の前日の午後５時まで）にご連絡いただいた場合は無料ですが、それ以降は５００円とさせていただきます。
なお、当日の体調不良の場合などのやむ得ない事情の場合は、ご相談に応じます。
（４）利用料金のお支払い方法
上記（１）、（２）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、１０日以内に差し上げます。
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | サービスを利用した月の翌月の２５日（祝休日の場合は直後の平日）にご指定の口座より引き落とします。 取扱い銀行 愛媛銀行・伊予銀行・信用金庫（愛媛県内） 四国労金・愛媛県信連・愛媛県下農業協同組合（JA） |
銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の２５日（祝休日の場合は直後の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 愛媛銀行 本店営業部 普通口座 ６８４２５１口座名義人 社会福祉法人悠友会 理事長 xx xx |
現金でのお支払い | サービスを利用した月の翌月の２５日（祝休日の場合は直後の平日）までに、事業者にお支払い下さい。 （現金でのお支払いは受け付けておりませんが、やむを得ない事情がある 場合はご相談ください。） |
６．事故発生時の対応
当事業所のサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町、家族等への連絡等必要な措置を講じるとともに、事故の状況及び事故に際してとった措置を記録します。事故発生の原因・再発防止の検討を行います。
また、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。なお、当事業所は、損害賠償責任保険に加入しています。
７．非常災害対策
当事業所では、非常災害の発生に備え、火災報知器，スプリンクラー、消火栓等の消防設備を設置するとともに、火災、地震、風水害被害に備えた非常災害対策計画に基づく避難訓練等を定期的に実施します。また、非常災害時には、これらの非常災害対策計画のもと、適切な対応が行えるようにします。
８．苦情の受付
（１）当事業所における苦情の受付窓口受付担当者 管理者 x xx
受付日 月曜日から土曜日（年末年始（12/31 から 1/2）を除く）受付時間 午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで
電話番号 ０８９－９６３－１００８
（２）行政機関その他の苦情受付窓口
当事業所の窓口以外にも下記の窓口でも受付できます。
xx市役所介護保険課 | 所在地 ： xxxx番町４丁目７番地２電話番号： 000-000-0000 受付時間： 8:30～17:15（月～金曜日（祝日除く）） |
伊予市役所長寿介護課 | 所在地 ： 伊予市xx８２０番地電話番号： 000-000-0000 受付時間： 8:30～17:15（月～金曜日（祝日除く）） |
xx市役所長寿介護課 | 所在地 ： xx市見奈良５３０番地１電話番号： 000-000-0000 受付時間： 8:30～17:15（月～金曜日（祝日除く）） |
砥部町役場介護福祉課 | 所在地 ： xxxxxxxx0000xx電話番号： 000-000-0000 受付時間： 8:30～17:15（月～金曜日（祝日除く）） |
xx町役場保険課 | 所在地 ： xxxxxxxxxx000xx電話番号： 000-000-0000 受付時間： 8:30～17:15（月～金曜日（祝日除く）） |
愛媛県国民健康保険団体連合会 | 所在地 ： xxxxxx 000 xx電話番号： 000-000-0000 受付時間： 8:30～17:15（月～金曜日（祝日除く）） |
愛媛県福祉サービス運営適正化委員会 | 所在地 ： xx市持田町三丁目８番 15 号電話番号： 000-000-0000 受付時間： 9:00～12:00、13:00～16:30（月～金曜日（祝日除く）） |
９．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたっては、下記の事項をお守りください。
（１）持ち込みの制限
刃物などの危険物やペットなどのサービスの提供の妨げとなる物などは、原則として持ち込むことはできません。
（２）施設及び設備の使用上の注意
① 共用施設及び敷地はその本来の用度に従って利用してください。
② 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者の自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
③ 当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
④ 事業所内は禁煙となっております。
１０．緊急時の対応
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
利用者の主治医 | 医療機関の名称主治医 所在地 電話番号 | ・ ・ ・ ・ |
緊急連絡先 （家族等） | 氏名 （利用者との続柄）電話番号 | ・ ・（続柄 ） ・ |
１１．損害賠償
当事業所において、事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して、相当と認められる場合は、事業者の損害賠償責任を減じることができるものとします。
１２．第三者評価について 実施なし
利用契約における個人情報使用にかかる同意について
私及びその家族の個人情報については、次に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する場合
① 介護保険サービスを円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議に必要となる場合。
② 介護支援専門員と介護サービス事業者との連絡調整及びサービス事業者間の連絡調整等に必要となる場合。
③ サービス提供が困難になった際の事業者間の連絡等の場合。
④ 利用者の体調に急変が生じた場合の主治医等への連絡の場合。
⑤ 利用者の心身の状況などを家族に説明する場合。
⑥ 介護保険事務、介護請求に関する情報提供の場合。
２ 使用にあたっての条件
① 個人情報の提供は、１に記載する内容の範囲内で、必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払う。
②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録する。
３ 個人情報の内容
氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報。
令和 3 年 4 月 1 日
上記の契約を証するため、重要事項を説明し、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
説明者
私は、重要事項説明者としてこの契約に立ち会いました。
役職名 氏 名 印契約締結日 令和 年 月 日
私は、以上の契約書及び重要事項説明書につき説明を受け、その内容を理解及び同意し、本契約を申し込みます。又、私及びその家族の個人情報使用について同意します。
サービス事業者
所在地 愛媛県xx市xx田町６丁目２番２４号名 称 社会福祉法人悠友会
代表者 理事長 xx xx 印
事業所
所在地 xxxxxxxxx 0000 xx名 称 デイサービスゆうりん
利用者
住 所
氏 名 印
署名代行者
住 所
氏 名 印
家族代表
住 所
氏 名 印
利用者との関係