４ 甲は、個人情報の記録媒体を施錠可能な場所に保管し、又は情報システム内で管理する。甲は、施錠可能な場所に保管する場合は個人情報取扱者のみが個人情報を取り扱え るよう鍵を設置し、情報システム内で管理する場合は個人情報取扱者のみが個人情報にアクセスできるように、識別情報（ID、パスワード等）を設定する。
臍帯血保管等契約における留意事項
１．目的
臍帯血の保管等に係る契約（以下「臍帯血保管等契約」という。）における留意事項（以下「本留意事項」という。）は、臍帯血取扱事業（※）の特殊性に鑑み、公衆衛生上の観点及び契約者（依頼者）の保護の観点から望ましいと思われる契約事項及び別紙「さい帯血保管等契約の契約書ひな形」を示すことにより、臍帯血の品質管理等を徹底し、当該事業の適正な実施に資するとともに、契約者（依頼者）に対して適正な情報が提供され、契約者（依頼者）の意思に反した臍帯血の取扱いがなされることのないよう、契約者（依頼者）の利益の保護を図ることを目的とする。
（※）臍帯血取扱事業
…委託契約等により、次に掲げる医療に用いることを目的として、臍帯血の採取、調製、保存、検査及び引渡し（提供のために一時的に保管又は販売を行う場合、並びに委託契約等により採取又は保管された臍帯血を他者から譲り受け保管又は販売を行う場合を含む。以下同じ。）の業務（情報管理その他これらの業務に付随し、又は関連する業務を含む。）の全部又は一部を行う事業をいう。
・血縁者間の造血幹細胞移植
・血縁者間の造血幹細胞移植以外の医療（再生医療等その他の医療をいう。以下同じ。）
・非血縁者間の造血幹細胞移植以外の医療
２．臍帯血の取扱いについて
臍帯血保管等契約の対象となる臍帯血の採取、調製、保管、引渡し等の取扱いについては、契約者（依頼者）の同意に基づくものとすること。また、臍帯血保管等契約終了後においても、当該臍帯血の取扱いについては契約者（依頼者）の同意に基づくこと。
３．目的外利用の禁止
臍帯血プライベートバンク（臍帯血取扱事業を行う者をいう。以下同じ。）は、契約者（依頼者）の書面による事前の同意なしに、保管している臍帯血を臍帯血保管等契約の目的以外のために使用し、若しくは第三者に提供し、又は第三者に保管させてはならない。ただし、契約者（依頼者）の書面による事前の同意がある場合においても、第三者への提供については、移植に用いる造血幹細
胞の適切な提供の推進に関する法律（平成 24 年法律第 90 号。以下「造血幹細
胞移植法」という。）第 30 条の規定により許可を受けた者（以下「公的臍帯血バンク」という。）によって行われる造血幹細胞移植法第２条第６項に規定する臍帯血供給事業に該当するものを行ってはならない。（※）
（※）臍帯血取扱事業の範囲外である非血縁者間の造血幹細胞移植に用いる臍帯血の提供を行うことは、造血幹細胞移植法の違反となるため留意すること。
４．契約時の説明について
契約者（依頼者）との契約締結に当たっては、白血病等の血液疾患の治療のための移植には、造血幹細胞移植法に基づいた公的臍帯血バンクによる臍帯血の提供体制が整備されていること、公的臍帯血バンクと臍帯血プライベートバンクの違い、自社における提供実績（実際に医療に用いられた臍帯血の提供件数等）などの説明を適切に行い、必要な情報が契約者（依頼者）に提供された上で、契約者（依頼者）自身の意思によって当該契約を締結するのか否か選択がなされるようにすること。
５．休廃業時の臍帯血保管等契約の効力について
臍帯血プライベートバンクは、「臍帯血プライベートバンクの業務内容等に関する届出及び報告に係る実施要領」（以下「実施要領」という。）に基づき厚生労働省に対して休廃業の届出を行った場合は、遅滞なくその旨を契約者（依頼者）に対し通知するものとすること。
事業の全部の休止又は廃止をした場合には、当該事業の全部の休止又は廃止の年月日において本契約は終了するものとみなすこととすること。
６．臍帯血保管等契約終了時の臍帯血の取扱いについて
臍帯血プライベートバンクは、臍帯血保管等契約が終了する場合は、契約者
（依頼者）に対し、書面により、当該臍帯血プライベートバンクが保管する臍帯血を契約者（依頼者）に引き渡し（契約者（依頼者）の意思により当該臍帯血を他の臍帯血プライベートバンクへ直接引き渡す場合を含む。）、又は廃棄することについて意思確認をしなければならないものとすること。ただし、意思確認をすることが困難な場合は、臍帯血保管等契約終了の日から１年経過後直ちに当該臍帯血を廃棄しなければならないものとすること。
保管臍帯血を契約者（依頼者）へ引き渡し若しくは廃棄し、又は研究その他の目的のために利用し若しくは第三者に提供した場合には、契約者（依頼者）に対し、遅滞なくそのことを証する書面を送付するものとすること。
臍帯血プライベートバンクが当該臍帯血を研究その他の目的のために利用し、
又は第三者に提供することは、契約者（依頼者）の書面による同意を得た場合を除き、行ってはならないものとすること。
７．その他
本留意事項の別紙「さい帯血保管等契約の契約書ひな形」は、公衆衛生上の観点及び契約者（依頼者）の保護の観点から、本留意事項を踏まえ厚生労働省が望ましいと考える契約書を例として示すものであり、実際の契約の締結は、個別の事業者と依頼者の責任で行うものであること、また、実際に締結された契約に関連して法的な争訟が生じた場合、最終的には、個別具体の事例に即して、司法の場において判断がなされるものであることに留意されたい。
別紙（契約書ひな形）
※ この「さい帯血保管等契約の契約書ひな形」は、公衆衛生上の観点及び契約者（依頼者）の保護の観点から、「臍帯血保管等契約における留意事項」を踏まえ厚生労働省が望ましいと考える契約書を例として示すものであり、実際の契約の締結は、個別の事業者と依頼者の責任で行うものであること、また、実際に締結された契約に関連して法的な争訟が生じた場合、最終的には、個別具体の事例に即して、司法の場において判断がなされるものであることに留意されたい。
※ この「さい帯血保管等契約の契約書ひな形」において、公衆衛生上の観点から、特に準拠すべきと考えられる条項には、当該条項の最初に「☆」を付しているので留意されたい。
さい帯血保管等契約の契約書ひな形
●●会社（以下「甲」という。）と●●（以下「乙」という。）とは、乙の出産（以下、出産後の子を「丙」といい、多胎妊娠による出産の場合は、複数名の子のうち、乙により特定された１名を指して「丙」という。）を条件として、以下のとおりこの契約（以下「本契約」という。）を締結する。
（目的）
第１条 本契約は、乙のさい帯血を、将来丙又は丙の血縁者が罹患する可能性のある疾病の治療に利用するため、必要な技術・設備を有する甲に対し、当該さい帯血の保管等の業務を委託することを目的とする。
（定義）
第２条 本契約において「さい帯血」とは、出産の際に娩出されるさい帯及び胎盤の中にある胎児の血液をいう。
２ 本契約において「処理施設」とは、甲が管理する細胞処理施設をいう。
３ 本契約において「保管施設」とは、甲が管理する細胞保管施設をいう。
４ 本契約において「採取者」とは、乙の出産に関わる医師又は当該医師の指示の下に補佐する医療従事者（助産師等）をいう。
５ 本契約において「治療担当医師」とは、丙が所有するさい帯血を用いた治療を担当する医師をいう。
（業務遂行上の義務等）
第３条 甲は、乙と緊密に連絡を取り、本契約に定められた各条項を誠実に遵守し、善良なる管理者の注意義務をもって本件業務（第４条第１項各号に規定する業務をいう。以下同じ。）を遂行する。
２ 甲は、本件業務の遂行に関して適用される条約、法律、政令、省令（移植に用いる臍帯血の品質の確保のための基準に関する省令（平成 25 年厚生労働省令第 138 号）を含むが、これに限られない。）、規則、通達、告示、厚生労働省その他の関係省庁が公表するガイドライン（「移植に用いる臍帯血の品質の確保のための基準に関する省令の運用に関する指針（ガイドライン）」を含むが、これに限られない。）、条例、判決、決定、仲裁判断、令状、厚生労働省その他の関係省庁の指導及び政策等（以下「法令等」という。）を遵守しなければならない。
３ 甲は、本件業務の責任者を定め、あらかじめ乙に通知する義務を負う。xは、当該責任者を乙に対する連絡窓口とすることにより、業務の円滑かつ効率的な遂行に努める。
４ 前項の規定により定められた責任者に変更が生じた場合には、甲は乙に対し、遅滞なく通知するものとする。
（業務及び委託料）
第４条 本契約に基づく甲の業務の内容及び範囲は、次の各号に掲げるものとする。一 第５条に規定するさい帯血の採取等に係る業務に関する事項
二 第６条に規定するさい帯血の調製に係る業務に関する事項 三 第７条に規定するさい帯血の保管に係る業務に関する事項 四 第８条に規定するさい帯血の引渡しに係る業務に関する事項
２ 甲は乙に対し、前項に規定する業務を行ったときは、業務の結果について報告しなければならない。
３ 第一項及び前項に規定する業務のほか、乙がなすべき業務を甲に対し委託する場合は、別途覚書に定める。
４ 乙は甲に対し、丙につき、本契約末尾に掲げるさい帯血採取の技術料、さい帯血の調製に係る費用その他の本契約締結及び履行に必要な経費（さい帯血の運搬費（第８条第６項ただし書きに規定する運搬に係る費用を除く。）を含む。）、契約期間におけるさい帯血の保管料（以下「保管料」という。）並びに保管に係る登録手数料その他の初期費用の合計金額（以下「委託料」という。）を支払うものとする。
５ 乙は甲に対し、前項の規定により支払うべき金額を、丙の出生から●●日以内に支払う。
（さい帯血の採取等に係る業務に関する事項）第５条 さい帯血の採取は、採取者が行う。
２ 甲は乙に対し、契約締結前に、本契約の内容及び次の各号に掲げる事項について説明し、書面により同意を得なければならない。
一 さい帯血採取の目的
二 さい帯血採取の安全性について 三 さい帯血の調製方法及び保管方法x x契約の解除について
五 乙及び丙の個人情報の取扱いについて
六 白血病等の血液疾患の治療のための移植には、移植に用いる造血幹細胞の適切な提供の推進に関する法律
（平成 24 年法律第 90 号。以下「造血幹細胞移植法」という。）第 30 条の規定による許可を受けた者（以下
「公的さい帯血バンク）という。）によるさい帯血の提供体制が整備されていること、公的さい帯血バンクとさい帯血プライベートバンクの差異及び甲におけるさい帯血の提供実績（実際に医療に用いられたさい帯血の提供件数等を含む。）について
３ 乙は甲に対し、出産後速やかに、自らが丙を出産した病院、診療所若しくは助産所又は乙の親族をして、出産した旨を連絡するものとする。
４ 乙は、さい帯血の採取後、採取者をしてさい帯血を速やかに甲に引き渡させるものとし、甲は、採取者によるさい帯血の採取後速やかに当該さい帯血が安全かつ迅速な方法で処理施設に運搬されるよう手配し、さい帯血を受領するものとする。
（さい帯血の調製に係る業務に関する事項）
第６条 甲は、処理施設において、法令等に準拠した有効かつ安全と判断される条件の下で、さい帯血の調製を行うものとする。
２ 甲は、前項に規定するさい帯血の調製を、原則として、出産から●時間以内に開始しなければならない。
（さい帯血の保管に係る業務に関する事項）
第７条 甲は、前条第１項に基づいて調製されたさい帯血を保管施設に格納し、法令等に準拠した有効かつ安全と判断される条件の下で、当該さい帯血を保管する。甲は、当該さい帯血の保管を開始した場合は、速やかに
乙に対して当該さい帯血の保管を証する書面（以下「保管証書」という。）を乙に対して交付する。
（さい帯血の引渡しに係る業務に関する事項）
第８条 乙は、いつでも、甲に対し、保管証書及び甲所定の書面により、本契約により保管を委託したさい帯血の全部又は一部の引渡しを請求することができる。
２ 前項の引渡し請求は、当該さい帯血を乙の指定する医療機関に対して引き渡すことが必要な場合において、乙が、甲に対し、書面により、引き渡すべき医療機関を指定し、かつ、乙のさい帯血が治療上必要である旨等を記載した甲所定の書面に治療担当医師の署名捺印を得た上で、当該書面を甲に送付することにより行われるものとする。甲は、当該書面を受領した場合は、速やかに、第３項から第７項までの規定に従い、当該医療機関に対して引き渡すよう手配するものとする。
３ 甲は、第１項の規定による引渡し請求があった場合には、あらかじめ、照合を行い、当該さい帯血が乙から採取されたものであることを確認しなければならない。
４ 本条の規定に基づくさい帯血の引渡しは、甲が設置する倫理委員会における審議及び承認その他のさい帯血の取扱いに関して甲において行うことが法令等及び甲の内部規定において必要とされる諸手続を遵守の上行うものとする。甲は合理的な理由なく、乙に対するさい帯血の引渡しを拒むことはできない。
５ 甲は、第１項の規定による引渡し請求があった場合であって、第３項の規定による確認及び前項の規定による承認があったときは、当該さい帯血が、乙が指定する医療機関に安全かつ迅速に運搬されるよう手配する。
６ 第３項の規定による確認及び前項の規定による運搬に係る費用は甲の負担とする。ただし、治療以外の目的による運搬に係る費用は乙の負担とする。
７ 甲は、本条に基づく乙に対するさい帯血の引渡しを完了した場合、速やかに乙に対して当該引渡しを証する書面を交付するものとする。
（さい帯血の取扱い）
☆第９条 本契約に基づくさい帯血の採取、調製、保管、引渡し等については、乙の意思を尊重し、本契約の条項に従い乙の同意に基づき行われるものとする。
（目的外利用の禁止）
☆第 10 条 甲は、乙の書面による事前の同意なしに、さい帯血を第１条に規定する本契約の目的以外のために使用し、若しくは第三者に提供し、又は第三者に保管させてはならない。ただし、乙の書面による事前の同意がある場合においても、第三者への提供については、公的さい帯血バンクによって行われる造血幹細胞移植法第２条第６項に規定する臍帯血供給事業に該当する提供を行ってはならない。
２ 甲は、乙の書面による事前の同意なしに、本契約に規定するさい帯血の保管又は引渡しのために必要な場合を除き、さい帯血を培養し若しくは増殖し、又は加工してはならない。
（個人情報の取扱い）
第 11 条 この条において「個人情報」とは、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。以下「個人情報保護法」という。）第２条第１項に規定する個人情報をいう。
２ 甲は、本件業務の遂行に際して個人情報を取り扱う場合には、個人情報保護法及び本契約の定めを遵守して、本件業務の目的の範囲において個人情報を取り扱うものとし、本件業務の目的以外に、これを取り扱ってはならない。
３ 甲は、個人情報の取扱いに関わる責任者を選任し、かつ本件業務に関して個人情報を取り扱う者を特定しなければならない（以下、当該個人情報を取り扱う者として特定された者を「個人情報取扱者」という。）。
４ 甲は、個人情報の記録媒体を施錠可能な場所に保管し、又は情報システム内で管理する。甲は、施錠可能な場所に保管する場合は個人情報取扱者のみが個人情報を取り扱えるよう鍵を設置し、情報システム内で管理する場合は個人情報取扱者のみが個人情報にアクセスできるように、識別情報（ID、パスワード等）を設定する。
５ 甲は、個人情報への不当なアクセス又は個人情報の目的外利用、紛失、滅失、毀損、盗難、改ざん、漏えい等（以下「漏えい等」という。）の危険に対し、必要な安全対策を講じる。
６ 甲は、個人情報の漏えい等が発生しないよう情報管理の制度、システムの整備・改善、社内規定の整備、従業員の教育等適切な措置を講じる。
７ 甲は、乙から受領した個人情報を、本件業務の目的の範囲を超えて、加工、利用、複写又は複製してはならず、本件業務の目的の範囲内で加工、利用、複写又は複製した情報についても、第１項に規定する個人情報として取り扱う。
８ 甲は、以下の各号に掲げる場合を除くほか、第三者に対して個人情報を提供してはならない。一 乙の書面による事前の同意がある場合
二 乙の情報を得ることが困難な場合であって、人の生命、身体又は財産の保護若しくは公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、乙の書面による事前の同意がある場合
三 法律により提出を求められた場合及び国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、乙の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
９ 甲は、本契約が終了した場合には、乙に係る個人情報を廃棄しなければならない。ただし、乙の書面による同意により研究その他の目的のために本契約終了以降もさい帯血の保管を継続する場合においては、乙の書面による事前の同意により、当該研究その他の目的のために必要な個人情報を保有することができる。
（個人情報漏えいに関わる対応）
第 12 条 甲において、万一個人情報の漏えい等の事故が発生した場合は、甲は乙に対し、直ちに、当該漏えい等の発生の日時、内容その他の詳細な事項について報告しなければならない。
２ 前項の場合、甲は、直ちに漏えい等の原因の調査に着手するものとし、乙に対し、速やかに調査の結果を報告するものとする。
３ 第１項の規定による報告並びに前項の規定による調査及び報告は、甲の費用負担により行う。
（契約期間及び再契約）
第 13 条 本契約の有効期間は、丙の出生の日から●年とする。
２ 甲は乙に対し、期間満了の日の６月前から３月前までに期間満了が到来すること及び本契約の更新に必要な手続に関する情報を通知しなければならない。
３ 乙は、前項の規定による通知があった日から期間満了の日の前日までに、書面により本契約の更新を請求することができる。この場合において、甲及び乙は、本契約とは別に書面により更新の契約を締結することとし、その後も同様とする。
４ 乙は、本契約の期間中、いつでも、●月前に甲に通知することより、本契約を解約することができる。この場合、甲は乙に対して受領した保管料の日割額（契約期間のうち本契約開始日から契約終了日までの本契約の経過日数を計算し、保管料から当該経過日数に対応する額を控除した額をいう。以下同じ。）を本契約の終了後遅滞なく返還する義務を負う。
（本契約の解除）
第 14 条 乙は、甲に次の各号に掲げる事由が生じた場合は、甲に対し、何らの通知、催告を要せず、直ちに本
契約を解除することができる。この場合において、甲は、乙に対し、次の各号に掲げる事由が生じた旨を遅滞なく通知しなければならない。
一 本契約に定める条項に違反し、乙が甲に対し催告したにもかかわらず、催告した日から 14 日以内に当該違反が是正されない場合
二 甲又はその役員（取締役、執行役、執行役員、監査役又はこれらに準ずる者（経営に実質的に関与している者を含む。）をいう。以下同じ。）が禁錮以上の刑に処せられた場合
三 支払停止若しくは支払不能の状態に陥った場合、又は手形若しくは小切手が不渡りとなった場合 四 第三者から差押え、仮差押え、仮処分若しくは競売の申立て又は公租公課の滞納処分を受けた場合
五 破産手続開始、民事再生手続開始、会社更生手続開始、特別精算手続開始その他の類似の手続（日本国外における同様の手続を含む。）の申立てを受け、又は自ら申立てを行った場合
六 解散、会社分割、事業譲渡又は合併の決議をした場合
七 資産又は信用状態に重大な変化が生じ、本契約に基づく債務の履行が困難になるおそれがあると認められる場合その他甲の財務状況又は信用状況に重大な影響を及ぼすおそれのある事由が認められる場合
八 前各号に準じる事由が生じた場合
２ 前項の場合において、甲は、受領した保管料の日割額を返還するとともに、解除によって乙が被った一切の損害を賠償する。
３ 甲及び乙は、次の各号に掲げる事由が生じた場合は、書面により本契約を解除することができる。この場合において、甲は乙に対し、次の各号に掲げる事由が生じた旨を遅滞なく通知しなければならない。
一 さい帯血を採取できなかった場合（丙が出生できなかった場合を含む。）
二 さい帯血について甲の定める規定値以上の量のさい帯血を採取できなかった場合
三 前号に掲げる必要な量のさい帯血を採取し、その後調製したが、甲の定めた保管基準に基づき保管することができないと甲が判断する場合
４ 乙は、前項の規定により本契約が解除された場合は、甲に対する委託料支払義務を負わない。この場合において、既に乙が委託料を支払い済みのときは、甲は、その全額を乙に返還する。
（休廃業時の本契約の効力）
☆第 15 条 甲は、自らが行うさい帯血取扱事業（さい帯血の採取、調製、保存、検査及び引渡し（提供のために一時的に保管又は販売を行う場合並びに委託契約等により採取又は保管されたさい帯血を他者から譲り受け保管又は販売を行う場合を含む。）の業務（情報管理その他これらの業務に付随し、又は関連する業務を含む。）の全部又は一部を行う事業をいう。以下同じ。）の休廃止を厚生労働省に対し届け出た場合には、乙に対しその旨を遅滞なく通知しなければならない。
２ 甲が自らが行うさい帯血取扱事業の全部を休止し、又はさい帯血取扱事業を廃止した場合には、当該事業の全部の休止又は廃止の年月日において本契約は終了するものとみなす。
３ 甲が自らが行うさい帯血取扱事業の一部を休止した場合、乙は、本契約を解除することができる。
４ 前項の場合において、甲は、乙に対し、受領した保管料の日割額を返還するものとする。
（本契約の終了）
第 16 条 第 13 条第１項及び第４項、第 14 条第１項及び第３項、前条第２項及び第３項並びに第 18 条第２項によるもののほか、本契約は、次の各号に掲げる事由が生じた場合に終了する。
一 丙が死亡した場合
二 さい帯血の全部を使用し（第８条の規定に基づき、さい帯血の全部を乙に引き渡した場合を含む。）、又はその全部が滅失した場合
２ 甲は、前項の規定により本契約が終了した場合（第８条の規定に基づき、さい帯血の全部を乙に引き渡した場合を除く。）は、乙に対し、次の各号に掲げる場合に応じて当該各号に定める額を返還する。
一 前項第１号の場合
x xの死亡が出生の日から３日以内である場合 受領した保管料の全額 ロ 丙の死亡が出生の日から４日以降である場合 受領した保管料の日割額
二 前項第２号の場合
イ さい帯血の滅失の原因が甲の故意又は重過失による場合 受領した委託料の全額ロ イ以外の場合 受領した保管料の日割額
３ 乙は、第１項第１号に規定する事由が生じた場合には、甲に対し、その旨を遅滞なく通知しなければならない。
４ 甲は、第１項第２号に規定する事由が生じた場合には、乙に対し、その旨を遅滞なく通知しなければならない。
５ 本契約が終了した場合においても、第９条、第 10 条、第 11 条、第 12 条、第 14 条第２項及び第４項、第 15
条第４項、本条第２項、第 17 条、第 18 条、第 19 条、第 21 条並びに第 23 条の規定は有効に存続する。ただし、本契約が更新された場合は、この限りでない。
（本契約終了時のさい帯血の取扱い）
☆第 17 条 本契約が終了する場合には、甲は乙に対し、書面により、甲が保管するさい帯血を乙に引き渡し（乙の意思により当該さい帯血を甲から他のさい帯血取扱事業者へ直接引き渡す場合を含む。）、又は廃棄するかについて意思確認し、乙の書面による事前の同意を取得しなければならない。
２ 甲は、前項の規定による意思確認をすることができない場合には、本契約終了の日から１年経過後直ちに廃棄しなければならない。
３ 第１項及び第２項の規定にかかわらず、甲は、乙の書面による事前の同意を得た場合には、本契約の終了後も、甲が保管するさい帯血を研究その他の目的のために利用し、又は第三者に提供することができる。ただし、第三者への提供については、公的さい帯血バンクによって行われる造血幹細胞移植法第２条第６項に規定する臍帯血供給事業に該当する提供を行ってはならない。
４ 前項の乙の同意を取得する場合においては、甲は、利用又は提供の目的、方法、利用場所、提供先及び時期等について、事前に乙に対し説明しなければならない。
５ 甲は、本条の規定に基づきさい帯血を引き渡し、廃棄し、利用し又は提供した場合、当該処置を行ったことを証する書面を作成し、乙に対して送付するものとする。
（反社会的勢力の排除）
第 18 条 甲は、本契約締結日において乙に対し、次の各号に掲げる事項に該当しないことを表明し保証するとともに、将来にわたっても該当しないことを確約する。
一 暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、集団的又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれのある団体に属している者及びこれらの者と取引のある者その他これらに準ずる者であること
二 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成 11 年法律第 147 号）に基づき処分を受けた団体に属している者及びこれらの者と取引のある者、その他これらに類する団体に属している者及びこれらの者と取引のあると認められる関係を有すること
三 組織的な犯罪の処罰及び犯罪収益の規制等に関する法律（平成 11 年法律第 136 号）に定める犯罪収益等
隠匿及び犯罪収益等収受を行い又は行っている疑いのある者及びこれらの者と取引のある者と認められる関係を有すること
四 貸金業法（昭和 58 年法律第 32 号）第 24 条第３項に定義される取立て制限者、又はこれに類する者と認められる関係を有すること
五 その他本項第１号から第４号までに準ずる者と認められる関係を有すること
六 本項第１号から第５号までに該当する者（以下「反社会的勢力」という。）が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
七 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力を利用していると認められる関係を有すること
八 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
九 役員が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること十 反社会的勢力に自己の名義を利用させること
十一 自ら又は第三者を利用して、次の各号に該当する行為を行うことイ 脅迫的な言動又は暴力を用いる行為
ロ 偽計又は威力を用いて乙又は第三者の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為ハ 法的な責任を超えた不当な要求行為
ニ 風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて乙又は第三者の信用を毀損し、または業務を妨害する行為ホ その他前各号に準ずる行為
２ 前項に規定する表明及び保証のいずれかがxxでなく若しくは不正確である場合又は甲が前項に規定する確約のいずれかに違反した場合、乙は、甲に対し何らの催告を要せずして、本契約を解除することができる。
３ 前項の規定により本契約が解除された場合は、甲は乙に対して、受領した委託料を全額返還の上、乙の被った損害を賠償する。
４ 第２項の規定により本契約が解除された場合、甲は、解除により生じる損害について、乙に対し一切の請求を行わない。
（損害賠償）
第 19 条 甲は、本契約に違反し、相手方に損害を与えた場合には、相手方に対しその損害を賠償しなければならない。
（契約内容の変更）
第 20 条 甲及び乙は、相手方の書面による同意がない限り、本契約を変更することはできない。本件業務の分量の増減、経済情勢の変動等の諸事情により、本契約の内容に変更の必要が生じた場合は、甲又は乙は、相手方に対し、本契約の内容の変更について協議を求めることができる。この場合、甲及び乙は、誠実に協議を行う。
（協議）
第 21 条 甲及び乙は、本契約の規定に関する解釈上の疑義又は規定に定めのない事項については、法令等によるほか、xxxxの精神に基づき協議を行い解決する。
（譲渡禁止）
第 22 条 甲及び乙は、相手方の事前の書面による承諾を得ることなく、本契約上の地位を他に譲渡し、若しく
は承継し、又は本契約に基づく権利義務を他に譲渡し、承継し、若しくは担保に供してはならない。
（合意管轄裁判所）
第 23 条 本契約に係る一切の紛争については、乙の居住地を管轄する地方裁判所又は乙が指定する地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。
委託料の表示
［●●］
本契約の成立を証するため本書２通を作成し、各自記名押印の上、各１通を保有する。
平成 年 月 日
甲：〒 ≪ 甲住所１（都道府県 市区町村） ≫
≪ 甲住所２（番地、アパート名等） ≫電話番号：
氏 名： 印
乙：〒 ≪ 乙住所１（都道府県 市区町村） ≫
≪ 乙住所２（番地、アパート名等） ≫電話番号：
氏 名： 印