保証料：月額支払額の60％（別途消費税）※月額支払額60,000円未満の場合は、36,000円（別途消費税）とする 申込日 年 月 日 仲介手数料は別途消費税とする 入居希望日 年 月 日希望 物件名 号室 賃 料 管理費・共益費 敷 金 礼 金 仲介手数料 円 円 ヶ月 ヶ月 1ヶ月 本物件所在地 駐車場賃料 敷 金 礼 金 駐車場 円 ヶ月 ヶ月 要・不要 その他月額費用（ ） その他月額費用（ ） 引落手数料 月額賃料等合計 保証会社費用 円 円 円 円 円 引越理由 転勤 / 就職 /...

賃貸住宅入居申込書 兼 賃貸保証委託申込書

保証会社加入要件

個人契約用

保証料：月額支払額の60％（別途消費税）※月額支払額60,000円未満の場合は、36,000円（別途消費税）とする

申込日

年 月 日

仲介手数料は別途消費税とする

入居希望日

年 月 日希望

物件名

号室

賃 料

管理費・共益費

敷 x

x 金

仲介手数料

円

円

ヶ月

ヶ月

1ヶ月

本物件所在地

駐車場賃料

敷 x

x 金

駐車場

円

ヶ月

ヶ月

要・不要

その他月額費用（ ）

その他月額費用（ ）

引落手数料

月額賃料等合計

保証会社費用

円

円

円

円

円

引越理由

転勤 / 就職 / 転職 / 結婚 / 進学 / 独立 / 立退 / 更新 その他 ( )

お申込みの決めて

賃料 / 間取り / 交通の便 / 周辺環境 / 物件の設備 / 新築・築年数 その他( )

申 込人 （ 賃借人 ）

（フリガナ）

男・女

生 年月日

西暦

年 令

才

氏 名

㊞

年 月 日

現 住 所

〒

自 x x 話

（ ）

自宅FAX番号

（ ）

居 x x 数

年 ヶ月

携 帯 電 話

（ ）

住民票住所

※現住所と異なる場合ご記入下さい

国 籍

〒

メールアドレス

＠

職 業

会社員 ・ 公務員 ・ 自営業 ・ 学生 ・ 無職 ・ その他（ ）

（フリガナ）

会 社 電 話

（ ）

勤 務 先 名

勤務先所在地

〒

資 本 金

万円

業 種

担当業務

上場 ・ 非上場

従 業 員

名

所属・部課

役職

勤続年数

年

税 込 年 収

万円

設立

住宅手当

有 （月額 円） ･ 無

※申込人と異なる場合ご記入下さい

入居者名

氏名

生年月日

年令

続柄

勤務先等 ・ 電話番号

・ （ ）

メールアドレス

＠

同居人名

氏名

生年月日

年令

続柄

勤務先等 ・ 電話番号

・ （ ）

・ （ ）

現住居の連帯保証人 1.親 2.兄弟 ３.親族 ４.配偶者 ５.友人 ６.保証会社（ ）

現住居の間取り（ ）・賃 料（ ）

※ ど ち□ら連の帯場保 合証 も人空・欄□無 く緊 ご急 記連入絡下先さ い

（フリガナ）

本人との続柄

男・女

生 年月日

西暦

年 令

才

氏 名

年 月 日

現 住 所

〒

自 x x 話

（ ）

自宅FAX番号

（ ）

居 x x 数

年 ヶ月

携 帯 電 話

（ ）

メールアドレス

＠

職 業

会社員 ・ 公務員 ・ 自営業 ・ その他（ ）

（フリガナ）

会 社 電 話

（ ）

勤 務 先 名

勤務先所在地

〒

資 本 金

万円

業 種

担当業務

上場 ・ 非上場

従 業 員

名

所属・部課

役職

勤続年数

年

税 込 年 収

万円

設立

持ち家（一戸建て ・ マンション）・ 借家 ・ 家族所有 ・ 社宅 ・ 他（ ）

仲介業者名

担当者名

電話

FAX

反響元

（下記当社記載欄）

担当支店	担当者名	申込人			連帯保証人			最終決済
横浜店		内容	確認印	日付	内容	確認印	日付
申 込 人 連 絡 事 項		在籍		/	在籍		/	印	／
賃料発生日	契約来社日時 月 日 時 分	DBK		/	DBK		/
平成 年 月 日		TEL		/	TEL		/	入居可能日	／
契約時必要書類（□内にチェック）		ｵｰﾅｰ確認		/			/	家賃要発生日	／	から
□住民票原本 □身分証（顔写真付）□印鑑		備考
□銀行口座 □銀行登録印 □その他（ ）
重 要 事 項 説 明 欄（□内にチェック）		□来店 /	□IT （説明予定者：			）□仲介店		□店長確認

管理会社 株式会社アズ・ブリック

【原状回復・修繕特約について】

Ａ－１ 解約退去時における住宅の損耗等の復旧について

１ 修繕特約（原状回復時の取決め）の無い契約の一般原則について

（１）経年変化及び通常の使用による住宅の損耗等の復旧については、賃貸人の費用負担で行い、賃借人はその費用を

負担しないとされています。

（例）壁に貼ったポスターや絵画の跡、日照などの自然現象によるクロスの変色、テレビ・冷蔵庫等の背面の電気やけ

（２）賃借人の故意・過失や通常の使用方法に反する使用など賃借人の責めに帰すべき事由による住宅の損耗があれば、

賃借人は、その復旧費用を負担するとされています。

（例）飼育ペットによる柱等キズ、引越し作業で生じたひっかきキズ、エアコンなどから水漏れし、その後放置したために生じた

壁･床の腐食

Ａ－２ 当該契約における賃借人の負担内容について

（１）修繕特約（原状回復時の取決め）があります。

経年変化・自然損耗による場合を除き、全額賃借人の費用負担で修繕（入居中及び退室時）しなければなりません。

（賃借人の負担する費用）

入居期間中及び契約終了時、明渡しの際に畳・障子・襖・の張替、電球・ガラス等の補修、ジュータン･クロス・塗装

･建具の修繕等。

契約終了後賃借人は、直ちに本物件を現状に回復してこれを賃貸人に返還しなければならない。原状回復のための作業は

賃借人の費用負担により賃貸人の指定する者が行う事とし、修理費用を敷金から差引きし、なお不足の場合は賃借人に対し

その支払いを請求できる。

畳表替・障子・襖の張替え及び専門業者によるルームクリーニングは入居の長短使用の程度に拘らず全額賃借人の

費用負担にて行う事を賃借人は承諾する。

その他

賃借人の故意又は、過失による器具設備等の故障・修理・交換も修繕義務を負う。

（２）次に掲げる事例は、本契約上経年変化にあたりませんのでご注意ください。

１．①タバコのヤニによるクロス等の変色

②落書き、クギ穴、ネジ穴

③重量物の設置による・床材等のへこみ

④水道パッキンの劣化

⑤水洗トイレのボールタップ等の調整

⑥電気焼け（冷蔵庫の後ろ等）

⑦クロスのカビ

⑧換気扇の油汚れまた、照明器具に付いている電球、蛍光管、グローランプ等は寿命がきましたら賃借人の

負担で交換してください。

２．加湿器の使用は、結露及びクロスのカビの原因になりますのでご注意ください。

３．クロス等の張替は原則1室単位の張替となります。

Ｂ－１ 入居中の修繕等について

１．修繕特約(修繕の取決め）の無い一般原則について

（１）住宅の使用及び収益に必要な修繕については、賃貸人の費用負担で行うとされています。

（例）エアコン（賃貸人所有）・給湯器･風呂釜の経年的な故障、雨漏り

（２）入居期間中、賃借人の故意・過失や通常の使用方法に反する使用など賃借人の責めに帰すべき事由により、修繕の必

要が生じた場合は、賃借人がその費用を負担する。

（例）子供が遊んでいて誤って割った窓ガラス、お風呂の空焚きによる故障

Ｂ－２ 当該契約における賃借人の負担について

２．修繕特約（修繕の取決め）があります。

（１）本物件の修繕は、賃借人による人為的破損及び日常の小修繕に属するものについては、賃借人が費用負担して行う事とする。

＜参考＞小修繕としては、電球・蛍光灯・給水、排水栓のパッキンの取替え（消耗品等）、建具（網戸・雨戸・扉）の立て付け調整等

（2）上記の他はＢ－１（２）の一般原則に基づく費用負担とする。

年 月 日

以上のとおり、説明を受け内容を確認しました。

（住所）                

借受予定者

（氏名）                    印

「個人情報の取扱いに関する条項」に関する同意及び保証委託申込確認書

当社は、お取引に伴いお客様の個人情報をお預かりいたしております。この書面は、お預かりするお客様の個人情報の保護とお取扱につきまして、個人情報保護法の規定に従いご説明するものです。

1．個人情報に対する基本的姿勢

当社は、「個人情報保護方針」を定め、個人情報保護に関する法令と規範を尊重・遵守し、個人情報の適正な取扱いと保護に努めます。

2．個人情報保護方針の取り扱いについて

１）株式会社首都圏賃貸保証(以下「弊社」という）は、お客様からお預かりしている個人情報を、適正に取扱い保護の徹底をはかるために、個人情報保護に関する法律、その他関係法令、社内規定を遵守するとともに次に掲げる「個人情報保護方針」のもと個人情報を取り扱いいたします。

２）お客様の個人情報のうち氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、ファックス番号、メールアドレス（勤務先含む）、勤務先の業種、年収、入金情報、その他の情報を利用させていただきます。

3．個人情報保護方針

1) 個人情報の収集・利用・提供について

個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な収集・利用・提供に関する規定を定め遵守いたします。

2) 個人情報の安全対策

個人情報に対するリスク（個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん）に対して、合理的な対策をとり、個人情報の安全性・正確性を確保いたします。

3) 個人情報に関する法令・規範の遵守

個人情報に関する法令・規範を常に意識し、その内容を遵守いたします。

4) 個人情報の開示・訂正・削除

お客様が自己の個人情報の開示を希望される場合には、ご本人である事を確認させて頂いた上で、ご請求頂いたご本人の個人情報について開示いたします。

取得した個人情報の取扱いにあたり、その同意頂いた利用目的の範囲内で使用します。「あらかじめご承諾を頂いた場合」、「業務を委託する

場合」及び「法的な要請等の正当な理由のある場合」以外は、個人情報を第三者へ提供することはございません。

3．個人情報のお取り扱いは事前求償のため

め

提供いたします。

但し、以下の場合には、関係法令に反しない範囲で、お客様の同意なく個人情報を提供することがあります。

1. 法令等に基づき、国や地方公共団体等からの要請で協力する必要がある場合で、お客様に同意を得る事により支障を及ぼす場合

2. 個人情報を利用する目的に該当する事柄の達成のために必要な範囲内において、業務を外部へ委託する場合

3. 人の生命、身体または財産等を保護するために緊急性かつ差し迫った危機がある場合、お客様に同意を得る事により支障を及ぼす場合やお客様に同意を得る事が困難な場合

4．個人情報の開示・訂正・削除

お客様からお預かりしております個人情報は、原則お客様ご本人からの請求により開示させて頂きます。

開示請求は下記連絡先にお電話・FAX・E-MAIL・お手紙でお申し込みください。その際はご本人を確認させて頂いた上で（身分証明書の提示等）所定の「個人情報の利用目的通知書」を提出頂き、開示させて頂きます。又、お客様の個人情報に誤り又は変更がある場合は、訂正・削除等の対応も速やかにいたします。

契約上または管理上、お客様のご要望に沿った契約内容やサービスに支障が生じてしまう場合もございますのでご了承ください。

5．個人情報処理の外部委託

お客様の個人情報について、利用目的を達成するために必要な範囲内で個人データを外部に委託する場合があります。その場合には、個人情報の保護に十分な措置を講じているものを選定し、委託先に対して必要な契約を締結し、かつ適切な監督を行い、個人情報の保護の水準を担保いたしております。

お客様の個人情報について、その内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求、その他個人情報に関するご質問、ご意見等のお申し出については、以下のお問合せ窓口にご連絡ください。

受付時間は９：００～１２：００、１３：００～１７：００

（土日祝祭日及び盆休み年末年始を除く）

(1) お問合せ窓口

x000－0000 xxxxxxxx0-0-0

株式会社 首都圏賃貸保証 個人情報お問合せ窓口 ＴＥＬ：00-0000-0000

(2) 個人情報の開示請求等の方法

お客様の個人情報について、開示・訂正・利用停止等を希望される場合は、当社の定める様式の請求書に必要事項を記入いただいた上で、本人確認に必要な資料とともに、上記お問合せ窓口までご郵送下さい。情報の漏洩防止、正確性の確保の観点から、必要な調査を行い、当該請求がご本人よりなされたものであると確認できた場合に限り、ご請求内容に応じた合理的な期間内に必要な措置をとります。

.

上記、記載の「個人情報の取扱いに関する条項」に同意し、別紙の入居申込書兼保証委託申込書または、入居申込に関する書類（以下

「入居申込書」という）等の入居申込書と合わせて保証委託契約の申し込みを行ないます。

「保証委託契約に関する契約内容」

保証委託料	初回保証委託料 ： 月額賃料等合計額の 利用商品保証料率 （税別）
	更新保証委託料 ： 保証委託契約開始日以降 2年毎に 利用商品更新保証委託料額 （税別）
保証期間	賃貸借契約の開始から賃貸物件の明渡しまで
特記事項	最低保証委託料は、36,000円（税別）となります。
保証会社	商 号	株式会社 首都圏賃貸保証
	住 所	xxxxxxxx0-0-0
備 考

（注意事項）

・ 保証会社による、入居申込書類の確認及び審査のため、申込者様・連帯保証人様・緊急連絡先様に確認のための連絡をさせていただきます

・ 必要書類として、「運転免許証・パスポート・保険証・xxカード（顔写真付）・生活保護開始決定通知書（生活保護受給者のみ）・外国人登録

証明書（表裏）」のいずれかのコピーをご提出いただきます。また、与信判断に必要な追加書類のご提出をお願いする場合もございます。

・ 審査の結果、ご希望に添えないこともございますので、予めご了承ください。 （内容・理由については一切お答えできかねます。）

・ 賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した場合、保証発生後、物件オーナー様・不動産管理会社様に代わり当社がお客様にお支払い

のご請求を行うことになります。（求償権の行使）

・ 求償権の行使にあたり、訴訟及び法的な手続きが発生した場合の費用もお客様にご請求させていただきます。

申込人は、保証会社の「保証委託契約」申込に際し、上記注意事項及び「個人情報の取扱いに関する条項」「保証委託契約に関する契約内容」

の説明（個別の取り決めの場合も含む）を受け、入居申込書を保証委託申込書と兼ねて、契約条項を確認した上で、承諾し申込を行います。

ご記入日(西暦）
20 年 月 日
申込人署名欄 （ご本人様の直筆で署名下さい）

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書

PO1-CO

（個人用）

0000-000-000 0000-000-000

申込書用 FAX 番号

お問合せ電話番号

■ 個人情報の取り扱いに関する条項

家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第１条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報

③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報

④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第２条（個人情報の利用目的）

1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①本契約の締結可否の判断のため

②本契約の締結及び履行のため

③本契約に基づく立替金請求権及び求償xxの行使のため

④サービスの紹介のため

⑤サービスの品質向上のため

⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第３条（個人情報の第三者への提供）

1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第４条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）

1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目 会社名	株式会社シー・アイ・シー
①本契約に係る申込をした事実	当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間
②本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後 5 年以内
③債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後 5 年間

3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、 別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

x 000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

x 000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

●株式会社日本信用情報機構

x 000-0000 xxxxxxxxxxxx00 x00 x 住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等

第６条（個人情報の当社への提供）

申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、 第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第８条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第９条（必要情報の提出）

申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第１０条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

第１１条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

第１２条（個人情報の管理）

1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第１４条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第１５条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第１６条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000

受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00 ～ 19：00

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C1906.01

物 件所在地

フリガナ

〒

都府

道県

物件名号 室

フリガナ

（

号室）

入 居予定日

年

月

日

月 額請求金額

円

前家賃

年

月

入 居予定者

１. 申込者のみ

２. 申込者と同居人

３. 申込者以外

運転免許証番号

管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。

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店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。

■ お申込にあたって

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦）

２ ０

年

月

日

申込者署名欄

（ご本人直筆で署名ください）

Ag-A1906PT-Co -AH.K.01

ライフライン・インターネットご案内シート

新生活ご案内サービス

入居後の生活に必要なライフライン、インターネットを新しいお住まいに最適な形で各種ご案内いたします。他にもウォーターサーバー、スマートフォンのオトクなプランもご紹介いたします。

		入居予定日	年 月 日
フリガナ
お名前
電話番号		物件番号
新住所	〒	x x 府 県
	物件名 号室
現住所	〒	x x 府 県
	物件名

連絡希望日時	□なるべく早く	□いつでも □平日午前 □平日午後 □休日午前 □休日午後	□荷電指定 （	月		日）
チェック欄	□ネット無料物件	□オール電化物件 □プロパンガス物件 （連絡先：			）
備考

不動産会社名	株式会社ルームプラザ	店舗名	横浜店
担当者名	物件番号：	株式会社ライフイン24からご案内いたします。 ０１２０－３９８－０４２

入居に関するご案内サービスの実施に際し、お客様の個人情報を当社から、当社の契約先の事業者へ提供することに同意するものとします。 ※個人情報はインターネットおよび関連サービスのご案内にのみ利用します。
ご署名

ＦＡＸ送付先：00-0000-0000（２４時間受付）

お申込～ご契約まで
（個人契約用）

1.当社指定の入居申込書にご記入の上、身分証明書と一緒にFAXして下さい。

必要事項は本日より3日以内に全て正確にご記入下さい。

（身分証明書記載住所と現住所が違う場合は、公共料金の写しなどを別途頂きます。）

2.上記書類が弊社へ届くまでお部屋止めは致しません。またすぐに審査の開始出来ない申込もお部屋止め致しません。

3.当社物件へのお申込は、保証会社加入が原則となります。

4.空き予定物件の申込の場合、審査通過後、申込証拠金として賃料の１ヶ月分を指定期日までに下記口座へお振込下さい。

振込先	りそな銀行	室町支店
	普通口座	0000000
	口座名義	株式会社 アズ・ブリック

5.即入居物件の場合、審査が通りましたら原則お申込日より１週間～１０日で契約締結となります。

6.賃料発生日は、お申込より１０日以内でお願いします。

7.20歳未満の学生の方は、原則保護者の方が申込人となります。

8.審査通過後、契約金明細書を作成、ご連絡致します。

9.契約時必要書類は以下のものになります。

申込時・契約時必要書類一覧

【 申 込 時 】

	お勤めの方	就職・転職予定者	自 営 業
申込人	身分証明書 ・ 免許証 等	身分証明書 ・ 免許証 等	身分証明書 ・ 免許証 等
	（現住所と記載が同じもの）	（現住所と記載が同じもの）	（現住所と記載が同じもの）
		就職先会社印付きの内定通知書の写し	確定申告書の写し
		予定の税込年収が分かる書類の写し	（税務署の捺印があるもの）

※身分証明書記載住所と現住所が異なる場合は、公共料金の写しなどが必要となります。

【 契 約 時 】

申込者・入居者	1	契約者・入居者（全員分）の住民票原本（発行3ヶ月以内のもの）
	2	契約者・入居者（全員分）の身分証明書・顔写真
	3	認印（シャチハタ不可）
	4	引落し口座の詳細がわかるもの（通帳など）
	5	引落し口座の銀行届け出印
	6	連帯保証人併用の場合は、連帯保証人の印鑑登録証明書原本（発行3ヶ月以内のもの）
	7	契約金振込明細書（事故防止の為、現金でのお預かりは一切行っておりません）
	8	駐車場を借りられる方は、車検証の写し

10.契約金は現金でお預かりしておりません。必ず当社指定口座までお振込下さい。（上記口座）

11.必要書類に１点でも不備がある場合は、鍵をお渡しできません。お忘れない様にご注意願います。

12.貸主承諾後、或いは契約締結後であっても入居申込書の記載内容に重大な虚偽等が判明した場合には

本契約は無効となります。その結果、損害が発生したとしても一切賠償責任は負いません。

※以上、ご不明な点がございましたらご連絡下さい。

株式会社ルームプラザ 横浜店
xxxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx0x
TEL	000-000-0000
FAX	000-000-0000
	（水曜定休）

個人情報保護方針及び個人情報取扱について

株式会社アズ・ブリック(以下「当社」と言います）は、お客様からお預かりしている個人情報を、適正に取扱い保護の徹底をは

かるために、個人情報保護に関する法律、その他関係法令、社内規定を遵守するとともに次に掲げる「個人情報保護方針」の

もと個人情報を取り扱い致します。

【個人情報保護方針】

1. 個人情報の収集・利用・提供について

個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な収集・利用・提供に関する規定を定め遵守致します。

2. 個人情報の安全対策

個人情報に対するリスク（個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん）に対して、合理的な対策をとり、

個人情報の安全性・正確性を確保いたします。

3. 個人情報に関する法令・規範の遵守

個人情報に関する法令・規範を常に意識し、その内容を遵守いたします。

4. 個人情報の開示・訂正・削除

お客様が自己の個人情報の開示を希望される場合には、ご本人である事を確認させていただいた上で、ご請求頂いた

ご本人の個人情報について開示致します。

【個人情報のお取扱いについて】

当社では安心かつ満足のいくサービスを提供し、お客様からお預かりしている大切な個人情報を、次のように取り扱いその

安全管理に努めてまいります。

・ 保有する個人情報

当社は取引を行っているもしくは行う予定のある方、もしくはこれらの連絡先となる方の個人情報を有しています。

・ 個人情報の利用する目的

当社はお客様からお預かりした個人情報について以下の目的の為に利用し、当該利用目的以外に利用することはございません。

1. お客様のご希望による物件検索

2. 物件のお申込の為の審査・賃貸借契約の手続き、保証会社への加入手続や当社が扱う商品の案内及び

販売、取次ぎなどサービスの提供、所属されている町内会自治会等の加入手続

(お申込の為の審査時、貸主に入居の承諾を得るために提供します。保証会社への加入希望の場合は、委託提供を致します。)

3. 貸主又は当社が有する債権の回収及び契約更新の手続

4. 当社が取り扱う家財保険の加入・事故などに係る調査や手続

5. 居室に関しての故障修理及び交換などの調査や依頼

6. 退室による手続きや商品の案内・取次ぎなどサービスの提供

7. 当社の各種キャンペーン及びセミナーや講習会などの案内

8. お客様に有用な商品の開発や分析に必要な調査に必要なアンケート等

9. お客様ご自身からのお問合せ対応

・ 個人情報の利用目的第三者提供

当社はお客様の個人情報を次の場合以外は第三者に提供を致しません。

1. お客様の同意がある場合

2. 法令等に基づき、国や地方公共団体等からの要請で協力する必要がある場合で、お客様に同意を得る事により支障を及ぼす場合

3. 個人情報の利用する目的に該当する事柄を達成するために必要な範囲内において、業務を外部へ委託する場合

4. 人の生命、身体または財産等を保護するために緊急性且つ差し迫った危機がある場合、お客様に同意を

得る事により支障を及ぼす場合やお客様に同意を得ることが困難な場合

・ 個人情報の開示・訂正・削除

お客様からお預かりしております個人情報は、原則お客様ご本人からの請求により開示させて頂きます。開示請求は

下記連絡先にお電話・FAX・E-mail・お出紙でお申込下さい。その際はご本人をご本人を確認させて頂いた上で（身分

証明書の提示等）所定の「個人情報の利用目的通知書」を提出して頂き、開示させて頂きます。又、お客様の個人情報に

誤り又は変更がある場合は、訂正・削除等の対応も速やかに致します。

契約上又は管理上、お客様のご要望に沿った契約内容やサービスに支障が生じてしまう場合もございますのでご了承ください。

【個人情報保護に関する連絡先】

個人情報に関するご質問・開示請求は下記へご連絡願います。株式会社 アズ・ブリック 横浜店

xxxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx0x

TEL : 000-000-0000 / FAX : 000-000-0000 / E-mail : xxxxxxxx@xx-xxxxx.xx.xx

株式会社 アズ・ブリック

代表取締役 xx xx

ITを活用した重要事項説明に係る同意書

平成29年10月1日より本格運用が開始されたITを活用した重要事項説明を

希望される方は本同意書記載の各項目を確認の上、

チェック欄にレ点の記入の上、ご署名・ご捺印をお願い致します。

物件名 ： 号室

①	ITを活用した重要事項説明・契約を希望しますか？	□
②	実施する端末(スマートフォン・タブレット・PC等)のご用意はできますか？	□
③	通信量が大量にかかる可能性がございます。ご了承頂けますでしょうか？ ※wifi環境・光回線等の利用を推奨します。	□
④	端末の電池消耗が激しい可能性はご了承頂けますか？	□
⑤	ITとして使用するZOOMもしくはアプリ(Skype for Business)のインストールにご協力頂けますか？	□
⑥	重要事項説明・契約時の 映像録画にご了承頂けますか？	□
⑦	契約終了後、書類の返送等にご協力頂けますか？	□
⑧	IT機器等の不調により、重要事項説明を中止せざるを得ないことがあることを ご了承頂けますか？	□

年 月 日

以上の通り、各項目を確認・同意致しました。

                    （住所）                      

                （氏名）                   印

ライフライン

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・xxと熱湯が簡単に出せます！ ・送料無料らくらく定期配達！※一部地域は除く

・赤ちゃんのミルクにも安心です！ ・インテリアとしても楽しめます！

インターネット

お手続きのご案内はもちろん、お得なプランもご案内いたします！

お引越しの際に必要なライフライン（電気・ガス・水道）の使用開始・使用停止のお手続きのご案内をはじめ、電気・ガス料金がお得になるプランや、インターネットなどのお得なサービスをご案内いたします！

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せっかくならお水にもこだわりを！毎日飲むお水を天然水に！

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個人情報の取り扱いについて ※入居に関するご案内に関して、お客様の個人情報を当店を通して上記サービス取扱い事業者へ提供することに同意するものとします。 ※個人情報は上記サービス取扱い事業者からのご案内に利用致します。

株式会社ライフイン 24 からお電話させて頂きます。

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インテリアプランニングサービス

Interior Planning

ルームプラザではご契約されたお客様にインテリアコーディネーターが新しいお部屋の間取りや内装に合わせたインテリアをプランニングするサービスを無料でご提供しています。ご契約特典として当店取扱家具のご購入優待割引もご利用いただけます。新しいお部屋のインテリアもぜひ当店にお任せください！

サービス内容

入居前にお部屋のイメージを具体化できるのでお引越しやお片付けにも役立ちます！

新しいお部屋に合わせた家具を

揃えたい方、ご自身で家具を購入する手間を省きたい方におすすめです！

お客様のご要望を伺い、新しいお部屋に最適なインテリアコーディネートをご提案いたします。

カラーコーディネートや収納、お片付けのご相談も承ります。

【お申込み方法】

新しいお部屋のインテリア配置図と 3Dイメージパースを作成し、後日お送りいたします！

ご希望の方には商品もご提案！

ご要望・ご予算に合わせて商品を選定、お見積りいたします。

お申込書に必要事項をご記入のうえ、店舗スタッフへお渡しいただくか、右側の QR コードからお申込みください。

お部屋探しも、インテリアもお任せ！

ルームプラザでは、入居者様が新生活を快適にスタートできるようスタッフ一同全力でサポートいたします！お住まいに関することはなんでもお気軽にご相談ください！

インテリアプランニングサービスお申込書

お申込日：２０ 年 月 日

物件名	号室	ご氏名	様
メールアドレス（	）＠（		）

1.xxでお使い予定の家具を選択してください。

□ ソファ（ 人掛け）	□ ベッド（シングル・セミダブル・ダブル・クィーン）
□ ローテーブル・座卓	□ ダイニングテーブルセット（ 人掛け）
□ サイドテーブル・ナイトテーブル	□ 食器棚・レンジ台
□ パソコンデスク	□ xxx・xxxx
□ テレビ台・リビングボード	□ たんす・チェスト
□ カラーボックス	□ 収納ケース
□ その他（ ）	□ その他（ ）

2.新たに購入予定の家具等がありましたらご記入ください。

※お見積りを希望される場合は、家具等の種類、サイズ、ご予算をご記入ください。

（例：2 人掛けソファ 布張り 予算 3 万円以内）

3.お好みのインテリアのイメージがありましたら選択してください。

□ ナチュラル	□ モダン	□ カントリー
□ 北欧	□ アメリカ西海岸	□ 和風
□ シンプル	□ ポップ・カジュアル	□ ヴィンテージ・レトロ
□ xxx・xxxxx	□ キュート・ガーリー	□ その他 ( )

4.インテリアコーディネーターに相談したい項目がありましたら選択してください。

□ 家具のレイアウト	□ カラーコーディネート	□ 家具の選び方
□ 雑貨・小物のコーディネート	□ その他 ( )

5.インテリアコーディネーターによる対面でのヒアリングを希望されますか？

□ 希望する □ 希望しない

ヒアリングを希望される場合、事前にご予約いただいた時間にご来店いただき、ご要望を直接お伺いいたします。所要時間は約１時間です。

ヒアリングを希望されない場合、ご記入いただいた内容をもとに簡易的なプランシートを作成し、後日メールにて送付させていただきます。