Contract
（産業廃棄物用）
大阪湾広域臨海環境整備センター 様
廃棄物埋立処分契約申込書
単年区分 | |||||||||
住所 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
契約者名 （団体名） | |||||||||
代表者職氏名 | |||||||||
ＴＥＬ | |||||||||
契約者情報
令和 年 月 日
※ | 単年 | 経年 | 契約者公民区分 | ※ | 民間 | 公共 | |||
契約者 | ※ | ||||||||
〒 | ― | ※ | |||||||
印 | |||||||||
ＦＡＸ | |||||||||
下記の廃棄物の埋立処分について、大阪湾広域臨海環境整備センターの定める手続きに従って契約を申し込みます。
前年度契約コード | ※ | 今年度契約コード | ※ | 備考 |
新規 | 継続 |
※ |
基地 ルート
排出事業所情報 排出事業所 | ※ | ||
〒 | ― | ※ | |
住所 | |||
フリガナ | |||
排出事業所名 | |||
フリガナ | |||
排出事業所名 | |||
担当部所 | |||
担当者名 | |||
ＴＥＬ | ＦＡＸ | ||
Ｅ－Ｍａｉｌ |
廃棄物
令和 年 月 日
※ | ばいじん |
契約締結日 ～
契約期間
申込量（ｔ）
後納 | 前納 |
納入区分
廃棄物埋立処分料振込回数
一括 | 分納 | 回 |
(注1） ※の欄は記入しないでください。
(注2）控えが必要な場合はコピーしてください。添付書類 ：
車検証の写し・車両重量が車検証と異なる場合は、センターが発行した空車重量計量票の写し・ルート図。産業廃棄物の運搬を委託する場合は、産業廃棄物収集運搬業許可証の写し。
運搬業者一覧表
運搬業者 | ※ | ||
〒 | ― | ※ | |
住所 | |||
フリガナ | |||
運搬業者名 | |||
代表者職氏名 | |||
ＴＥＬ | ＦＡＸ | ||
府県コード | 府県コード | ||
排出場所許可 | 搬入基地許可 |
運搬業者情報
運搬業者 | ※ | ||
〒 | ― | ※ | |
住所 | |||
フリガナ | |||
運搬業者名 | |||
代表者職氏名 | |||
ＴＥＬ | ＦＡＸ | ||
府県コード | 府県コード | ||
排出場所許可 | 搬入基地許可 |
運搬業者情報
運搬業者 | ※ | ||
〒 | ― | ※ | |
住所 | |||
フリガナ | |||
運搬業者名 | |||
代表者職氏名 | |||
ＴＥＬ | ＦＡＸ | ||
府県コード | 府県コード | ||
排出場所許可 | 搬入基地許可 |
運搬業者情報
運搬業者 | ※ | ||
〒 | ― | ※ | |
住所 | |||
フリガナ | |||
運搬業者名 | |||
代表者職氏名 | |||
ＴＥＬ | ＦＡＸ | ||
府県コード | 府県コード | ||
排出場所許可 | 搬入基地許可 |
運搬業者情報
(注） ※の欄は記入しないでください。
控えが必要な場合はコピーしてください。
（車両登録）
車両登録一覧x
x 搬 業 者 | 廃 棄 物 | 車 両 番 号 | 車体形状 | ｔ車 | 車検証車両重量(ｋｇ) | 登録車両重量(ｋｇ) |
（説明１）
上記一覧表に記載する車両番号、車体形状、ｔ車、車検証車両重量は、自動車検査証の当該欄に合わせてください。
なお、ｔ車は車検証の「最大積載量」欄の数値をｔ単位で切り上げしてください。（例 7200㎏は８ｔとなります。）
（説明２）
上記一覧表の登録車両重量欄は、車検証の車両重量又は空車重量計量票の重量となります。なお、２回計量を行うコンテナ車については、登録車両重量を０にしてください。
（説明３）
「土砂等を運搬する大型自動車による交通事故の防止等に関する特別措置法」により、「がれき類（石綿含有産業廃棄物を除く）」、「鉱さい」及び「陸上残土（管理残土を含む）」を「土砂等禁止」の車両で運搬することは認められていません。
当該廃棄物の申込においては車検証に「土砂等禁止」の記載がある車両は車両登録できません。
（ご注意）
搬入時には、シートカバー等の飛散防止措置を行ってください。ダンピングできる車両に限る。（観音開き、横開きは不可）
控えが必要な場合はコピーしてください。
（発生工程）
発生工程表 業種分類情報 特定施設又は |
ばい煙発生施設情報 |
細分類番号 |
特定施設等なし |
細分類名 電気めっき施設を設置する事業場（水６６） |
トククロロエチレンによる表面処理施設 |
テトラクロロエチレンによる表面処理施設 |
ジクロロメタンによる表面処理施設 |
四塩化炭素による表面処理施設 |
１，２－ジクロロエタンによる表面処理施設 |
１，１，１－トリクロロエタンによる表面処理施設 |
ベンゼンによる表面処理施設 |
科学技術に関する研究、試験、検査、又は専門教育を行う事業場 |
であって、洗浄施設又は焼入れ施設を設置する事業場（水７１の２） |
その他の特定施設又はばい煙発生施設 |
番号 |
名称 |
廃棄物発生工程 |
原材料（副材料・添加物も記入 |
有害物質使用の 無 有 有無 |
工程の名称 |
工 程 |
備 考 |
・「特定施設又はばい煙発生施設」とは水質汚濁防止法施行令別表第１、下水道法第１１条の２第２項、大気汚染防止法施行令別表第１、ダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第１・２に掲げる施設をいう。 |
・工程は必ず枠内に記載してください。 |
控えが必要な場合はコピーしてください。 |
x x 書
令和 年 月 日
大阪湾広域臨海環境整備センター 様
住所
契約者名
代表者職氏名 印
今回、埋立を委託する廃棄物（ ）に関して、下記の事項を申立てます。
なお、センターから別に指示があったときは、速やかに該当事項の分析結果報告書を提出します。
記
有機塩素系溶剤等13物質に関する、製造工程および廃棄物の発生に係る工程における使用状況
物質名 | 使用状況 | 使用方法 | |||
ジクロロメタン | □ | 無 | □ | 有 | |
四塩化炭素 | □ | 無 | □ | 有 | |
1，２－ジクロロエタン | □ | 無 | □ | 有 | |
１，１－ｼﾞクロロエチレン | □ | 無 | □ | 有 | |
シスー１，２－ｼﾞクロロエチレン | □ | 無 | □ | 有 | |
１，１，１－トリクロロエタン | □ | 無 | □ | 有 | |
１，１，２－トリクロロエタン | □ | 無 | □ | 有 | |
１，３－ジクロロプロペン | □ | 無 | □ | 有 | |
チウラム | □ | 無 | □ | 有 | |
シマジン | □ | 無 | □ | 有 | |
チオべンカルブ | □ | 無 | □ | 有 | |
ベンゼン | □ | 無 | □ | 有 | |
1，４－ジオキサン | □ | 無 | □ | 有 | |
注）使用状況の記載は、使用している場合は「有」、使用していない場合は「無」にチェックを入れ
「有」のときは使用方法を簡略に記入してください。控えが必要な場合はコピーしてください。
廃棄物名 | ばいじん |
分析結果一覧表
試料採取日 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
分析年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
分析業者名（会社名） | ||||
契約者名 |
契約に係る分析は分析必要項目に○印が付いている項目について分析をしてください。また、分析した証明（結果）書を添付するとともに分析結果欄に転記してください。
項 目 | 分析必要項目 | 分析結果 | 判定基準 | * | ||
熱しゃく減量 | ○ | ％ | 10 | ％以下 | ||
含水率 | ○ | ％ | 85 | ％以下 | ||
油分（ｎ－ヘキサン抽出物質） | ○ | ％ | 5 | ％以下 | ||
アルキル水銀化合物（R-Hｇ） | ※ | mg/L | 検出されないこと | mg/L以下 | |||
水銀又はその化合物（T－Hg） | ○ | mg/L | 0.005 | mg/L以下 | |||
カドミウム又はその化合物(Cd) | ○ | mg/L | 0.09 | mg/L以下 | |||
鉛又はその化合物（Pb） | ○ | mg/L | 0.3 | mg/L以下 | |||
六価クロム化合物（Cr6+ | ) | ○ | mg/L | 0.5 | mg/L以下 | ||
ヒ素又はその化合物（Aｓ） | ○ | mg/L | 0.3 | mg/L以下 | |||
セレン又はその化合物（Se） | ○ | mg/L | 0.3 | mg/L以下 | |||
有機リン化合物（O-P） | ○ | mg/L | 1 | mg/L以下 | |||
シアン化合物（CN） | ○ | mg/L | 1 | mg/L以下 | |||
ポリ塩化ビフェニ－ル（PCB） | ○ | mg/L | 0.003 | mg/L以下 | |||
トリクロロエチレン（TCE） | ○ | mg/L | 0.1 | mg/L以下 | |||
テトラクロロエチレン（PCE） | ○ | mg/L | 0.1 | mg/L以下 | |||
ジクロロメタン | mg/L | 0.2 | mg/L以下 | ||||
四塩化炭素 | mg/L | 0.02 | mg/L以下 | ||||
１，２－ジクロロエタン | mg/L | 0.04 | mg/L以下 | ||||
１，１－ｼﾞクロロエチレン | mg/L | 1 | mg/L以下 | ||||
シスー１，２－ｼﾞクロロエチレン | mg/L | 0.4 | mg/L以下 | ||||
１，１，１－トリクロロエタン | mg/L | 3 | mg/L以下 | ||||
１，１，２－トリクロロエタン | mg/L | 0.06 | mg/L以下 | ||||
１，３－ジクロロプロペン | mg/L | 0.02 | mg/L以下 | ||||
チウラム | mg/L | 0.06 | mg/L以下 | ||||
シマジン | mg/L | 0.03 | mg/L以下 | ||||
チオべンカルブ | mg/L | 0.2 | mg/L以下 | ||||
ベンゼン | mg/L | 0.1 | mg/L以下 | ||||
1，４－ジオキサン | ○ | mg/L | 0.5 | mg/L以下 | |||
ダイオキシン類（DXN） | ○ | ng-TEQ/g | 3 | ng-TEQ/g以下 | |||
備考 |
（注）測定方法等については次頁を参照してください。控えが必要な場合はコピーしてください。
１ 熱しゃく減量等３項目の測定方法 | |
(1) 基準値・注意事項 | |
熱しゃく減量の基準値は、一般廃棄物（し尿処理汚泥焼却灰含む）、下水汚泥（下水汚泥焼却灰）、燃え殻が１０％以下、 | |
下水汚泥（下水沈砂を洗浄したもの）、陸上残土（管理を要する陸上残土を含む）、汚泥、その他の産業廃棄物は１５％以下です。 | |
無機性汚泥であって、熱しゃく減量が受入基準（１５％）を超えるもの、又は超える恐れのあるものは、理由書を添付してください。 | |
(2) 測定方法 | |
◎熱しゃく減量、含水率 | |
厚生省環境衛生局水道環境部環境整備課長通知の別紙2のⅡ（昭和５２年１１月４日環整第９５号） | |
◎油分 | |
有姿試料について、排水基準を定める省令の規定に基づく環境大臣が定める排水基準に係る検査方法（昭和４９年９月３０日環境庁告示第６４号） | |
２ 溶出試験の測定方法 | |
ア、産業廃棄物に含まれる金属等の検定方法（昭和４８年２月１７日環境庁告示第１３号） | |
イ、試料液の作成は、同告示第１のxx、試料液欄のロ又はハ（海面埋立処分） | |
※ 「アルキル水銀化合物」の溶出試験は、「水銀又はその化合物」が検出された場合に必要です。 | |
３ 含有試験の測定方法 | |
(1) 注意事項 | |
①ダイオキシン類については、鉱さい、汚泥、その他の産業廃棄物等でばいじん、燃え殻が付着、含有するもの（判定基準の注２に該当し、前年度分析していただいたもの）にあっては、上記の○印の有無にかかわらず、分析してください。 | |
②ばいじん処理物等のダイオキシン類については、ダイオキシン等の判定基準（３ng-TEQ/g以下）が適用されない場合（判定基準の注３）であっても、分析結果報告書を添付してください。なお測定結果が３ng-TEQ/gを超過している場合は、施設の設置年月日を備考欄に記載し判定基準の適用を受けないことを明示してください。 | |
(2) 測定方法 | |
ダイオキシン類 | |
特別管理一般廃棄物及び特別管理産業廃棄物に係る基準の検定方法（平成４年7月３日厚生省告示第192号）又はダイオキシン類対策特別措置法施行規則第2条第２項第1号の規定に基づき環境大臣が定める方法（平成１６年１２月２７日環境省告示第８０号） | |
４ 共通事項 | |
◎分析結果が定量限界値未満の場合は、その数値未満であることを明示してください。 | |
（例えば＜０．００１、０．００１未満 単なる「不検出」は不可） | |
◎分析は、計量証明事業登録事務所で行い、また、分析結果報告書は試料採取日が６ヵ月以内のものを添付してください。 ただし、ダイオキシン類については、1年以内のものを添付してください。 | |
※ | 詳しくは「受入の手引」をご覧ください。 |
建設工事の元請業者である旨の申立書 | ||
令和 年 月 日 | ||
大阪湾広域臨海環境整備センター理事長 様 | ||
住所 | ||
契約者名 | ||
代表者職氏名 | 印 | |
今回、埋立処分を委託する廃棄物については、当該建設工事について発注元と書面による契約を | ||
交わしていないため、下記のとおり申し立てます。 | ||
記 | ||
1 | 埋立処分を委託する廃棄物を排出する建設工事の元請業者です。 | |
（発注者名） | ||
（工事名） | ||
（工事住所） | ||
2 | 「廃棄物埋立処分契約申込書」で記載している建設工事以外から発生する廃棄物を搬入しません。 | |
3 | 受入基準に適合した廃棄物を分別して搬入します。 | |
4 | 上記の申し立てに虚偽があった場合は、一切の責任を負います。 | |
車両登録にかかる申立書
（コンテナ車のみ必要）
令和 年 月 日
大阪湾広域臨海環境整備センター 様
住所
契約者名
代表者職氏名 印
今回、車両登録を行う着脱装置付きコンテナ車に使用するコンテナは、下記のとおりです。
（１）泉大津基地を除き、観音開き及び片開きのコンテナは使用しません。
（２）１台のコンテナのみ使用するコンテナ車については、空車重量を計量した際に積載したコンテナのみ使用します。また当該コンテナ以外のものを使用した場合、契約条項に基づき違約金等の支払いに応じます。
（３）複数のコンテナを使用するコンテナ車について、廃棄物搬入の際、搬入基地において、２回計量を受けます。２回目の計量を受けなかった場合、車両検査証の車両重量を空車重量とみなし、廃棄物の受入量を算定することに同意します。
なお、申立て内容に変更が生じた時には、速やかにセンターに対し必要な手続きを行います。
記
車両番号 | 使用するコンテナ形態 | 車両番号 | 使用するコンテナ形態 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
※「1台のコンテナのみ使用」の場合は、車両の後方、側面（右側、運転席側）の写真を別紙１へ添付して下さい。
別紙１ | （1台のコンテナのみ使用する場合のみ必要） |
車両番号 | |
撮影年月日 | 令和 年 月 日 |
※1年以内に撮影したものを貼付して下さい。 | |
＊車両写真は「複数のコンテナを使用」する場合は必要ありません。 | |
コンテナを積載したコンテナ車を横から写したカラー写真 | |
（右側、運転席側） | |
＊車両写真は「複数のコンテナを使用」する場合は必要ありません。 | |
コンテナを積載したコンテナ車を後ろから写したカラー写真 | |
（車両番号が確認できること） | |
※ 複数台の場合はコピーしてください | |
このチェックリストは提出の必要はありませんが、必要書類の確認にご利用ください。 | |
燃え殻、汚泥、鉱さい、ばいじん、シュレッダーダスト、その他の産業廃棄物用 | |
廃棄物埋立処分契約申込書チェックリスト | |
□ | 廃棄物埋立処分契約申込書（産業廃棄物用） |
申し込む廃棄物名は、記入されていますか？申込量は、記入されていますか？ 契約期間（契約終了日）は、記入されていますか？ | |
□ | 運搬業者一覧表 |
□ | 車両登録一覧表 |
□ | 発生工程表 |
□ | 申立書（新規申込の場合に限る。） |
□ | 分析結果一覧表 |
必要な検査項目の検査結果を記入していますか？ | |
□ | 分析結果報告書 |
結果報告書の試料採取日は、申込時から６ケ月以内のものですか？ ダイオキシン類は１年以内のものですか？ 結果報告書の原本を提出できない場合は、コピーを添付し、原本も持参ください。 | |
□ | 産業廃棄物収集運搬業許可証の写し（収集運搬を委託する場合） |
「積む場所（排出場所）」と「降ろす場所（搬入基地）」の許可書をコピーしましたか？ | |
□ | 産業廃棄物処分業許可証の写し（中間処理の場合） |
中間処理場から自己運搬する場合も、上記収集運搬業許可証が必要です。 | |
□ | 自動車検査証の写し |
車検証の期限は、過ぎていませんか？ 車両重量が車検証と異なる場合（複数のコンテナを使用する脱着装置付きコンテナ車を除く。）、事前（１年以内）にセンターで空車重量を計量されましたか？ 事前計量を受けられた際に受け取られた空車重量計量票の写しを添付されていますか？ 車検証備考欄に「積載物は、土砂等以外のものとする。」と記載されている車両は、 「がれき類（石綿含有産業廃棄物を除く）」、「鉱さい」及び「陸上残土（管理を要する陸上残土を含む）」の運搬には使用できません。 | |
□ | 車両登録に係る申立書（脱着装置付きコンテナ車の写真を含む。） |
脱着装置付きコンテナ車を登録される場合、必要です。申立書に記名押印されましたか？ 「1台のコンテナのみ使用する」場合に、登録される脱着装置付きコンテナ車の側面 (右側・運転席側）及び後方から写した写真を２枚添付されましたか？ ※申立書が必要な場合は、ＨＰからダウンロードして下さい。 | |
□ | 搬入ルート図 |
排出場所から搬入基地までのルート図。道路地図等をコピーして、赤鉛筆等で線を引いていますか？ | |
提出前に、□をチェックし、必要書類がそろっているか、記入もれがないか、確認をお願いします。
最後に、申込書へのハンコの押し忘れがないか、ご確認ください。